郭光輝，束振華

（深圳市龍崗中心醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣東 深圳 518116）

血漿凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、凝血酶時(shí)間(TT)、纖維蛋白原(FIB)簡(jiǎn)稱凝血四項(xiàng)，是臨床常用的出血與血栓疾病篩檢試驗(yàn)，常用于患者手術(shù)前準(zhǔn)備、抗凝藥物治療監(jiān)測(cè)、出血性或血栓性疾病的初步診斷等，是一項(xiàng)非常重要的實(shí)驗(yàn)指標(biāo)。但許多分析前因素如標(biāo)本的采集、抗凝劑比例、標(biāo)本放置的時(shí)間等影響測(cè)定的準(zhǔn)確性與可靠性，本文分析了這些影響因素與測(cè)定結(jié)果的關(guān)系，以利于我們更好控制這些因素，使得我們的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)更準(zhǔn)確與可靠。

1 材料與方法

1.1 標(biāo)本采集 使用真空靜脈抽血管，抗凝劑為109 mmol/L枸櫞酸鈉0.3 ml，抽取靜脈血2.7 ml，抗凝劑與血的比例應(yīng)為1:9。

1.2 標(biāo)本來(lái)源 收集我院2010年3月至2010年6月不合格標(biāo)本488例，其中采血量不足標(biāo)本（采血量＜2.4 ml視為采血量不足）223例，采血量過(guò)多標(biāo)本（采血量＞3.0 ml視為采血量過(guò)多）160例，溶血標(biāo)本105例，所有不合格標(biāo)本重抽血，標(biāo)本合格后，再測(cè)定。其中采集即送檢合格標(biāo)本35例立即測(cè)定和室溫放置 2 h 、4 h、8 h與4℃放置2 h、4 h、8 h再測(cè)定。

1.3 儀器及實(shí)驗(yàn)方法 應(yīng)用法國(guó)STAGO-R血凝儀，試劑均采用法國(guó)STAGO原裝試劑，PT測(cè)定組織活酶ISI值為1.41，檢測(cè)項(xiàng)目為凝血酶原時(shí)間(PT)、凝血酶時(shí)間(TT)、活化部分凝血酶時(shí)間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)。

2 結(jié)果

2.1 采血量不足對(duì)檢測(cè)結(jié)果的影響 見(jiàn)表1。采血量不足使PT、APTT和TT結(jié)果升高，F(xiàn)IB結(jié)果降低。

表1 采血量不足對(duì)檢測(cè)結(jié)果的影響（n=223）(±s)

表1 采血量不足對(duì)檢測(cè)結(jié)果的影響（n=223）(±s)

檢測(cè)項(xiàng)目PT（s）APTT（s）TT（s）FIB（g/L）采血量不足標(biāo)本重抽合格標(biāo)本P 16.5±3.213.0±1.4＜0.0543.2±5.830.3±2.3＜0.0520.2±2.416.4±1.6＜0.052.68±0.463.15±0.81＜0.05

2.2 采血過(guò)多對(duì)檢測(cè)結(jié)果的影響 見(jiàn)表2。采血過(guò)多同樣使PT、APTT和TT結(jié)果升高，F(xiàn)IB結(jié)果降低。

表2 采血過(guò)多對(duì)檢測(cè)結(jié)果的影響（n=160）(±s)

表2 采血過(guò)多對(duì)檢測(cè)結(jié)果的影響（n=160）(±s)

檢測(cè)項(xiàng)目PT（s）APTT（s）TT（s）FIB（g/L）采血量過(guò)多標(biāo)本重抽合格標(biāo)本P 16.7±2.113.8±1.3＜0.0540.4±4.231.5±2.0＜0.0521.7±2.217.3±1.4＜0.052.75±0.553.21±0.84＜0.05

2.3 溶血對(duì)檢測(cè)結(jié)果的影響 見(jiàn)表3。溶血造成PT和APTT結(jié)果降低，TT結(jié)果升高，F(xiàn)IB結(jié)果無(wú)明顯影響。

表3 溶血對(duì)檢測(cè)結(jié)果的影響（n=105）(±s)

表3 溶血對(duì)檢測(cè)結(jié)果的影響（n=105）(±s)

檢測(cè)項(xiàng)目PT（s）APTT（s）TT（s）FIB（g/L）溶血標(biāo)本重抽合格標(biāo)本P 12.1±0.7614.5±1.0＜0.0526.6±2.130.7±2.3＜0.0519.3±1.416.5±1.3＜0.053.16±0.813.15±0.75＞0.05

2.4 室溫放置時(shí)間對(duì)檢測(cè)結(jié)果的影響 見(jiàn)表4。室溫放置8 h時(shí)，PT和APTT結(jié)果升高，對(duì)TT和FIB結(jié)果無(wú)明顯影響。室溫放置4 h內(nèi)對(duì)PT和APTT結(jié)果無(wú)明顯影響。

2.5 4℃放置時(shí)間對(duì)檢測(cè)結(jié)果的影響 見(jiàn)表5。4℃放置8 h內(nèi)對(duì)PT、APTT、TT和FIB結(jié)果均無(wú)影響。

表4 室溫放置時(shí)間對(duì)檢測(cè)結(jié)果的影響（n=35）(±s)

表4 室溫放置時(shí)間對(duì)檢測(cè)結(jié)果的影響（n=35）(±s)

注：*與即刻測(cè)定組比較P＞0.05，#與即刻測(cè)定組比較P＜0.05。

檢測(cè)項(xiàng)目即刻2 h 4 h 8 h FIB（g/L）3.25±0.913.24±0.85*3.25±0.93*3.26±1.00*PT（s）14.1±1.214.3±1.3*14.2±1.2*16.1±1.3#APTT（s）31.2±2.331.5±2.4*31.5±2.4*35.3±2.6#TT（s）17.1±1.517.3±1.6*17.4±1.5*17.2±1.6*

表5 4℃放置時(shí)間對(duì)檢測(cè)結(jié)果的影響（n=35）(±s)

表5 4℃放置時(shí)間對(duì)檢測(cè)結(jié)果的影響（n=35）(±s)

注：*與即刻測(cè)定組比較P＞0.05。

FIB（g/L）檢測(cè)項(xiàng)目PT（s）APTT（s）TT（s）3.25±0.913.27±0.93*3.26±0.90*3.26±0.91*即刻2 h 4 h 8 h 14.1±1.214.2±1.1*14.1±1.2*14.2±1.3*31.2±2.331.5±2.4*31.4±2.3*31.6±2.5*17.1±1.517.2±1.6*17.1±1.4*17.0±1.5*

3 討論

ISO15189《醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量和能力的專(zhuān)用要求》將醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)全過(guò)程分為三部分，即分析前質(zhì)量管理、分析中質(zhì)量管理、分析后質(zhì)量管理。分析前程序按照時(shí)間順序，從臨床醫(yī)生開(kāi)出醫(yī)囑開(kāi)始，到檢驗(yàn)分析程序啟動(dòng)時(shí)終止的步驟，包栝檢驗(yàn)申請(qǐng)、患者準(zhǔn)備、原始樣品的采集、標(biāo)本運(yùn)送到實(shí)驗(yàn)室并在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)進(jìn)行傳遞等[1]。據(jù)權(quán)威報(bào)道，臨床反饋不準(zhǔn)確的檢驗(yàn)結(jié)果，最終80%可溯源至實(shí)驗(yàn)分析前程序的不規(guī)范[2]，而最重要的則為標(biāo)本采集的不規(guī)范、不準(zhǔn)確。檢驗(yàn)分析前質(zhì)量控制是國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室管理的熱點(diǎn)，是我國(guó)質(zhì)量管理最薄弱的環(huán)節(jié)，最易出現(xiàn)問(wèn)題，是潛在因素最多、最難控制的環(huán)節(jié)。該環(huán)節(jié)直接影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性，甚至導(dǎo)致臨床誤診，延誤病情，致使臨床醫(yī)生對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果產(chǎn)生懷疑，影響了醫(yī)、技、護(hù)之間的信任與協(xié)作。凝血四項(xiàng)檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性也與這些分析前因素密切相關(guān)。

我院2010年3月至2010年6月共有9700份送檢標(biāo)本做凝血四項(xiàng)測(cè)定，其中不合格標(biāo)本488例，占5.0%，包括采血量不足標(biāo)本223例，采血過(guò)多標(biāo)本160例，溶血標(biāo)本105例。所有不合格標(biāo)本均重抽血，不合格標(biāo)本與合格標(biāo)本均進(jìn)行凝血四項(xiàng)檢測(cè)。從表1-3可看出，采血量不足或過(guò)多、標(biāo)本溶血都影響凝血四項(xiàng)的測(cè)定結(jié)果，而這些都與標(biāo)本的不正確采集有關(guān)。因此檢驗(yàn)科應(yīng)聯(lián)合護(hù)理部門(mén)對(duì)護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，使其做到熟練掌握靜脈穿刺、各種真空采血管的正確使用及標(biāo)本處理的標(biāo)準(zhǔn)程序等技能，認(rèn)識(shí)護(hù)理工作對(duì)確保檢驗(yàn)質(zhì)量的重要性，確立提高醫(yī)療質(zhì)量的服務(wù)理念。

血液離體即開(kāi)始變化，儲(chǔ)存時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，凝血因子活性明顯減低而導(dǎo)致凝血四項(xiàng)檢測(cè)結(jié)果不同[3]。但溫度低可減緩凝血因子失活的速度。因此將血標(biāo)本分別置于4℃與室溫2 h、4 h、8 h再測(cè)定，發(fā)現(xiàn)4℃、室溫放置2 h、4 h測(cè)定結(jié)果與即刻測(cè)定的結(jié)果無(wú)顯著差異，PT和APTT在室溫8 h測(cè)定結(jié)果與即刻測(cè)定的結(jié)果有顯著差異，而在4℃放置8 h的所有四項(xiàng)測(cè)定結(jié)果與即刻測(cè)定的結(jié)果無(wú)顯著差異。由此可見(jiàn)，凝血標(biāo)本在室溫下保存時(shí)，PT和APTT的測(cè)定應(yīng)在4 h內(nèi)完成，否則可因其活性降低而使測(cè)定結(jié)果延長(zhǎng)；而在4℃下保存，PT和APTT的測(cè)定結(jié)果雖能保持相對(duì)長(zhǎng)時(shí)間的穩(wěn)定，但也應(yīng)于8 h內(nèi)完成測(cè)定，時(shí)間過(guò)長(zhǎng)也可能因凝血因子活性異常而導(dǎo)致測(cè)定結(jié)果誤差[4]。至于TT和FIB在室溫和4℃條件下，測(cè)定結(jié)果均相當(dāng)穩(wěn)定，但測(cè)定也應(yīng)于8 h內(nèi)完成。因此采血后應(yīng)及時(shí)將標(biāo)本送至檢驗(yàn)科，使待測(cè)時(shí)間控制在4 h之內(nèi)，如不能按時(shí)測(cè)定，應(yīng)立即將標(biāo)本放置于4℃冰箱冷藏，但待測(cè)時(shí)間不宜超過(guò)8 h，以保證測(cè)定結(jié)果的準(zhǔn)確性與可靠性。

從影響凝血四項(xiàng)結(jié)果的分析前因素，我們可以看出分析前質(zhì)量控制對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果至關(guān)重要，因此應(yīng)把它作為檢驗(yàn)科重要的工作內(nèi)容，它也是全面管理質(zhì)量管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。但對(duì)分析前階段的質(zhì)量控制，只有通過(guò)科室之間互相學(xué)習(xí)與溝通，正確、規(guī)范化采集標(biāo)本，做好各項(xiàng)環(huán)節(jié)的質(zhì)量保證措施，才能提高分析前階段的質(zhì)量控制水平，使檢驗(yàn)結(jié)果能正確、可靠、真實(shí)。

[1]顧可梁.尿有形成分分析幾個(gè)問(wèn)題[J].臨床檢驗(yàn)雜志,2006,24(1):74.

[2]叢玉隆.分析前質(zhì)量管理及存在問(wèn)題與對(duì)策[S].第二屆世界華人臨床生化和檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)大會(huì)第六屆全國(guó)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議論文匯編,2004:10-13.

[3]叢玉隆,王淑娟.今日臨床檢驗(yàn)學(xué)[M].北京:中國(guó)科學(xué)技術(shù)出版社,1997:204-207.

[4]張勁豐.不同保持條件下對(duì)PT和APTT結(jié)果的影響[J].微循環(huán)學(xué)雜志,2004,14（1）:46-49.