張玉明，王芳芳，何 艷，韋育江

（桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院眼科，廣西 桂林 541001）

真菌性角膜潰瘍是一種致盲率很高的疾病，多由角膜外傷，尤其是植物性外傷后感染所致。近年來其發(fā)病率在我國明顯升高，主要與廣泛應用廣譜抗生素及皮質(zhì)類固醇激素，或長期配戴角膜接觸鏡和免疫抑制劑的應用有關(guān)。另外由于免疫抑制劑、抗腫瘤藥物的廣泛應用，器官移植和導管手術(shù)的廣泛開展及艾滋病的出現(xiàn)和傳播，也使得致病性真菌感染的幾率增加，因此真菌性角膜炎的發(fā)生率逐年升高[1]。目前受限角膜移植治療的供體不足，大部分患者仍主要使用藥物或藥物聯(lián)合羊膜移植等治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院自2005年3月-2010年4月收治真菌性角膜潰瘍患者33例，男20例，女13例；左眼15例，右眼18例；年齡15-76歲。有明確植物外傷史者22例，隱形眼鏡佩戴后外傷史者4例，角膜異物剔除術(shù)后3例，在他院用過抗生素和/或糖皮質(zhì)激素藥物者23例；病程7-30 d不等。

1.2 臨床分型[2]輕度：角膜潰瘍面積＜3 mm2，深度＜1/3角膜厚度，部分角膜水腫，無前房積膿，可見虹膜；中度：角膜潰瘍面積3-6 mm2，深度1/3-2/3角膜厚度，角膜水腫范圍較大，前房積膿，可見大部分虹膜；重度：潰瘍面積＞6 mm2，深度＞2/3角膜厚度，角膜混濁水腫，前房可見滲出物及積膿，虹膜及后部結(jié)構(gòu)窺不清。綜合組15例[3]中輕度2例，中度10例，重度3例；單純組18例中輕度2例，中度14例，重度2例。

1.3 實驗室檢查 33例中刮片檢查可見真菌菌絲者23例；真菌培養(yǎng)33例，有真菌生長者15例，其中念珠菌4例，鐮刀菌7例，酵母菌2例，曲霉菌2例。

1.4 方法

1.4.1 治療方法 對33例真菌性角膜潰瘍患者（33只眼）進行治療，其中15例（綜合組）進行局部清創(chuàng)、碘酊燒灼、瞼板腺清潔，聯(lián)合局部滴用那他霉素滴眼液治療，18例（藥物組）單純予那他霉素治療。所有治療在征得我院倫理委員會的批準，并經(jīng)患者或其家屬的知情同意后開展。具體方法為：①局部清創(chuàng)：愛爾卡因滴眼液表面麻醉后行清創(chuàng)術(shù)，去除潰瘍表面附著的分泌物、壞死物等，5%碘酊燒灼潰瘍面，保留2 min后用0.9%生理鹽水沖洗結(jié)膜囊。清創(chuàng)術(shù)輕度者每周1次，中重度者3-5 d 1次;②瞼板腺清潔：使用手術(shù)刀片或注射針頭側(cè)刃輕輕去除瞼板腺開口處的凝固瞼脂，用手指或棉簽輕輕按摩瞼板腺，用棉簽清除擠出的瞼脂，直至基本沒有瞼脂再被擠出。觀察瞼板腺情況，如有瞼板腺阻塞，可反復進行。對于疼痛劇烈的患者，可在愛爾卡因滴眼液表面麻醉后進行；③那他霉素滴眼液點眼：開始劑量為每次1滴，每1-2 h 1次，滴入結(jié)膜囊內(nèi)。3-4 d后改為每次1滴，每天6-8次。同時使用重組人表皮生長因子滴眼液及重組牛堿性成纖維細胞生長因子眼用凝膠促進角膜上皮生長，炎癥反應嚴重者加用復方托吡卡胺眼液活動瞳孔。

1.4.2 療效標準 ①治愈：角膜潰瘍面修復，熒光素染色陰性，癥狀體征消失；②好轉(zhuǎn)：角膜潰瘍面縮小，癥狀體征好轉(zhuǎn)；③無效：病灶無變化或加重，角膜潰瘍穿孔或行角膜移植術(shù)均屬無效。

1.5 統(tǒng)計學方法 治療效果對比采用SPSS13.0軟件進行秩和檢驗。

2 結(jié)果

兩組治療結(jié)果對比見表1。兩組結(jié)果比較，綜合組獲得了更好的效果。兩組中、重度患者總體療效對比P值均＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義，綜合組治療效果較好。

表1 兩組治療效果對比（例）

3 討論

真菌性角膜潰瘍是致盲性眼病之一，該病首先由Leber于1878年報道，百余年來對該病的認識日益深入。一般認為真菌屬于機會性致病菌，其感染必須有幾個條件，即病原菌的存在、局部屏障作用被破壞，以及機體免疫力的降低[4]。據(jù)文獻報道，70多種真菌可引起真菌性角膜炎，常見的角膜致病菌僅集中于少數(shù)的種、屬。不同國家、地區(qū)以及不同年代，常見致病真菌的菌種存在差異。我國發(fā)表的角膜炎致病真菌菌種的調(diào)查報告顯示[5-6]，絲狀真菌是我國真菌性角膜炎的主要致病菌，近年來發(fā)病率有顯著上升趨勢，其中鐮刀菌屬和曲霉菌屬占73.6%[7-8]。由于取材、培養(yǎng)技術(shù)等方面的限制，真菌培養(yǎng)的陽性率不高。Sun等[9]對不同來源的2179例眼部標本的總培養(yǎng)陽性率為31.25%，角膜標本培養(yǎng)陽性率為34.85%；而敏感藥物排序依次為那他霉素、特比萘芬、伊曲康唑、氟康唑。

對真菌在角膜內(nèi)的生長特點，一般認為真菌沿角膜板層水平蔓延，且可垂直穿通角膜板層向前向后擴展；多數(shù)病例角膜潰瘍表面缺乏真菌，少數(shù)見菌絲廣泛生長，聚集形成位于角膜表面的菌絲體[10]。劉敬等[11]研究發(fā)現(xiàn)白色念珠菌在角膜內(nèi)多垂直生長，煙曲霉菌斜行生長，茄病鐮刀菌在角膜內(nèi)多平行于板層生長，由此推測，白色念珠菌性角膜炎的早期真菌主要在角膜表層，涂片易為陽性。藥物與真菌的接觸面大，治療效果可能較好；茄病鐮刀菌菌絲平行于角膜板層，形成菌絲灶，刮片陽性率高。晚期藥物難以滲透入角膜內(nèi)，療效不佳；曲霉菌性角膜炎的真菌菌絲多在中深基質(zhì)層，表層見少量死亡菌，涂片診斷結(jié)果陽性時，培養(yǎng)可能陰性。由于菌絲多位于中深基質(zhì)層，藥物治療效果可能不佳。兩組對輕度患者的治療有效率均為100%，而對中、重度治愈率不高，說明在疾病早期、真菌位于角膜表層時，疾病易于控制，提醒我們對于此類患者，應盡量早期、規(guī)律地治療。

那他霉素是從鏈絲菌培養(yǎng)液中分離出的四烯類抗生素，其作用機制主要通過和真菌胞漿膜上的固醇結(jié)合，在膜上形成微孔，從而改變膜的通透性使胞內(nèi)容外滲，起到抑菌或殺菌的作用。在混懸液中，藥物顆粒與潰瘍表面壞死物發(fā)生粘連而形成白色膜狀物，可保留于穹窿部而使藥效延長。由于它不溶于水，角膜通透性差，因此對角膜深層感染療效較差?？梢杂^察到，無論是綜合組還是單純藥物組，輕、中度患者的治療效果都明顯優(yōu)于重度患者。另外應當注意到的是，近年來出現(xiàn)了一些應用納他霉素治療無效的報道[12-13]。

藥物燒灼角膜潰瘍，可以使表面壞死細胞脫落，內(nèi)部的微生物并一起被殺滅，故有殺菌作用[14]。此外，藥物可刺激正常細胞，改善新陳代謝與血液循環(huán)，促進上皮細胞再生。5%碘酊是一種強殺菌劑，穿透力較強，能滲入組織深層，殺死潰瘍處的微生物，局部應用效果直接可靠。當高濃度碘酊直接用于病灶時，微量酒精立即揮發(fā)，碘離子沉著，并向基質(zhì)滲透，菌絲迅速受到破壞，潰瘍壞死組織脫落，膠原纖維增殖、修復，促進角膜潰瘍愈合[15]。有研究表明碘酊對各類型真菌敏感率達100%[16]，故常被用于各類頑固性角膜潰瘍。對比兩組的治療效果，可以發(fā)現(xiàn)對中、重度患者，綜合組的治療效果明顯優(yōu)于單純藥物組，考慮與碘酊可以向基質(zhì)滲透有密切關(guān)系。但使用碘酊進行角膜潰瘍燒灼時應當注意：(1)若角膜表面有水液，可使藥液彌散，傷及正常角膜，燒灼前應保持角膜表面干燥；(2)恢復期的角膜潰瘍或已形成瘢痕者，不可再用藥物燒灼，必要時可用熒光素液或熒光條染色，顯示病灶部位；(3)燒灼只限于涂布潰瘍面而不能觸及正常角膜組織。

生理狀態(tài)下，瞼板腺通過合成和分泌脂質(zhì)，減少淚液蒸發(fā)，促進淚膜穩(wěn)定性。瞼板腺與角膜潰瘍的關(guān)系尚未見報道，但我們觀察到：角膜潰瘍患者，瞼脂分泌明顯較常人旺盛（見圖1），病程短者為1-2級，病程長者可出現(xiàn)3-4級[17]。

圖1 瞼板腺開口堵塞

對角膜潰瘍的患者施行瞼板腺清潔后，患者角膜刺激征減輕，且部分角膜炎癥控制、但角膜上皮難以愈合者，施行瞼板腺清潔后角膜上皮愈合加速。我們的推測為：當角膜發(fā)生潰瘍時，局部劇烈的炎癥反應波及瞼結(jié)膜及球結(jié)膜以及瞼板腺，瞼緣充血明顯，瞼板腺受到刺激過度分泌脂質(zhì)，而分泌的瞼脂在病理狀態(tài)下發(fā)生變性，形成脂滴或結(jié)晶樣物質(zhì)，可以對新生的角膜上皮形成機械摩擦，妨礙角膜上皮修復；另一方面，脂質(zhì)排出不暢也可使瞼板腺管阻塞，進一步加重局部的組織充血等。當去除瞼脂后，對新生的角膜上皮的機械摩擦因素消除，有利于角膜上皮修復。

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