周麗程 鄭 楊趙王君(贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院急診科,江西 贛州 34000)

空腹血糖受損發(fā)生冠心病危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析

周麗程 鄭 楊1趙王君2(贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院急診科,江西 贛州 341000)

目的 本研究旨在明確空腹血糖受損(IFG)是否為冠心病(CHD)的危險(xiǎn)因素;IFG切點(diǎn)下調(diào)后,其與 CHD的關(guān)系。方法 回顧性分析 2007年 2月至 2008年 12月該院收治的 392例患者臨床資料,由介入專科醫(yī)生統(tǒng)一閱讀研究對(duì)象的冠脈造影光盤,并按 Gensini評(píng)分系統(tǒng),對(duì)冠狀動(dòng)脈進(jìn)行定性和定量評(píng)價(jià)。按不同空腹血糖(FPG)分組,對(duì) CHD組和非 CHD組 9種危險(xiǎn)因素進(jìn)行 Logistic多元回歸分析。結(jié)果 IFG:OR值為2.625(95%CI1.314～5.243,P=0.006);新增 IFG:即 5.6mmol/L≤FPG<6.1mmol/LOR值為 1.066(95%CI1.033～1.101,P<0.001)。結(jié)論IFG是 CHD危險(xiǎn)因素;新增 IFG相對(duì)于 FPG<5.6mmol/L,是發(fā)生 CHD的相對(duì)危險(xiǎn)段,故將 FPG控制在 5.6mmol/L以下更安全。

空腹血糖受損;冠心病;危險(xiǎn)因素;Logistic分析

空腹血糖受損 (IFG)即 6.1mmol/L≤空腹血糖 (FPG)< 7.0mmol/L,糖耐量正常,是未達(dá)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的高血糖狀態(tài)。2003年 11月美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)將 IFG切點(diǎn)下移至5.6mmol/L,但暫未被全世界認(rèn)可。糖尿病是冠心病 (CHD)危險(xiǎn)因素,那么,IFG是否為 CHD危險(xiǎn)因素?IFG切點(diǎn)下調(diào)后與CHD關(guān)系如何?近十年來,國(guó)內(nèi)外研究一直無統(tǒng)一結(jié)論,本研究以經(jīng)冠脈造影的 392例住院患者為研究對(duì)象,對(duì) CHD9種主要危險(xiǎn)因素進(jìn)行Logistic多元回歸分析,排除其他危險(xiǎn)因素影響,明確 IFG是否為CHD危險(xiǎn)因素,及 IFG切點(diǎn)下調(diào)后與 CHD的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 研究資料 以 2007年 2月至 2008年 12月我院收治的,符合入選標(biāo)準(zhǔn)的 392例高度懷疑 CHD而行冠脈造影的患者為研究對(duì)象。其中排除:①患急性感染性疾病如嚴(yán)重的上呼吸道感染者。②患全身免疫系統(tǒng)疾病或近期 (6個(gè)月內(nèi))使用類固醇類或其他免疫抑制劑藥物者。③患嚴(yán)重心、腦、肝、腎合并癥導(dǎo)致生命體征不穩(wěn)定者。④患急慢性肝炎,谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶大于等于正常上限 1.5倍者。⑤患惡性腫瘤或正在接受化療藥物者。⑥酗酒、藥物或毒品依賴者 (海洛因、可卡因、阿托品等)。⑦妊娠或近期(6個(gè)月內(nèi))接受妊娠終止術(shù)者。

1.2 方法 入院后采集臨床資料包括:年齡、性別、高血壓病史、平素血壓、糖尿病史、吸煙史、體重指數(shù) (BMI);空腹 8～14h后檢測(cè) FPG、餐后 2h血糖、血脂〔包括總膽固醇 (TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、載脂蛋白 a(ApoA)〕、肝功、腎功。由心內(nèi)科醫(yī)師操作,按 Judkin技術(shù)行股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈穿刺送入導(dǎo)管,分別行左、右冠狀動(dòng)脈造影,常規(guī)取左前斜 30°、右前斜 45°及頭腳軸狀位投影,觀察冠狀動(dòng)脈的病變支數(shù)及嚴(yán)重程度。由介入專科醫(yī)生統(tǒng)一閱讀研究對(duì)象的冠脈造影光盤,并按 Gensini評(píng)分系統(tǒng)〔1〕對(duì)冠狀動(dòng)脈進(jìn)行定性和定量評(píng)價(jià)。

1.2.1 冠脈病變程度評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 采用 Gensini積分系統(tǒng)對(duì)每支血管病變程度進(jìn)行定量評(píng)定:冠狀動(dòng)脈管腔狹窄≤25%記 1分,26%～50%記 2分,51%～75%記 4分,76%～90%記 8分, 91%～99%記 16分,100%記 32分;捇同節(jié)段冠狀動(dòng)脈評(píng)分系數(shù)按 Gensini標(biāo)準(zhǔn),每例患者冠狀動(dòng)脈病變程度的最終積分為各分支積分之和,積分≥4分,定義為CHD。

1.2.2 其他危險(xiǎn)因素定義 ①血脂異常:TC≥5.2 mmo l/L、TG≥ 1.70 mmol/L、HDL-C≤ 1.04 mmo l/L、LDL-C≥3.12mmo l/L或ApoA>0.33mmo l/L。②高血壓:既往有高血壓病史,或入院后非同日兩次測(cè)血壓均≥140/90 mmHg。③BM I超標(biāo):BM I≥24 kg/m2。④吸煙:吸煙史≥1年。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用 SPSS14.0統(tǒng)計(jì)軟件包,計(jì)數(shù)資料用百分率表示,采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料以±s表示,并行 t檢驗(yàn)。對(duì)發(fā)生 CHD的主要危險(xiǎn)因素先進(jìn)行單因素分析,篩選出有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量,再進(jìn)行Logistic多元回歸分析,P<0.10進(jìn)入方程,計(jì)算比值比(OR)值,并對(duì) CHD概率模型進(jìn)行回顧性驗(yàn)證。

2 結(jié) 果

2.1 發(fā)生 CHD危險(xiǎn)因素的Logistic多元回歸分析 首先對(duì)整體研究對(duì)象發(fā)生CHD的 9種主要危險(xiǎn)因素(年齡、性別、BM I、吸煙、高血壓、糖尿病史、血脂異常、FPG、餐后 2小時(shí)血糖),進(jìn)行單因素分析,結(jié)果發(fā)現(xiàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)的有糖尿病史、吸煙、高血壓、年齡、BM I、FPG(均 P<0.05)。將單因素分析篩選出的 6個(gè)變量進(jìn)行多元回歸分析,P<0.1進(jìn)入方程,其中 FPG、吸煙、年齡、BM I超標(biāo)、高血壓 5個(gè)變量納入回歸方程。其中 FPG的OR值 1.441(95%CI 1.174～1.770,P=0.001)。用回歸方程對(duì) 383例研究對(duì)象進(jìn)行回顧性驗(yàn)證,驗(yàn)證是否發(fā)生 CHD的總正確率為 74.9%,該方程的敏感性為 90.6%,特異性為34.0%。

2.2 FPG<7.0mmo l/L者發(fā)生 CHD危險(xiǎn)因素的 Logistic多元回歸分析

2.2.1 發(fā)生 CHD危險(xiǎn)因素的單因素分析 對(duì) FPG< 7.0mmo l/L的患者進(jìn)行多次單因素分析。具體方法:將 FPG設(shè)多個(gè)切點(diǎn),如 5.0,即將 5.0 mmo l/L≤FPG<7.0 mmo l/L及CHD其他主要危險(xiǎn)因素 (吸煙、BM I、血脂異常、高血壓、性別、年齡、餐后 2 h血糖)共同設(shè)為 CHD危險(xiǎn)因素,進(jìn)行單因素分析,發(fā)現(xiàn) 5.0mmo l/L≤FPG<7.0mmo l/L不是有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的變量;如此依次再以 5.1、5.2……作為切點(diǎn),與 CHD其他主要危險(xiǎn)因素共同設(shè)為CHD危險(xiǎn)因素,進(jìn)行單因素分析,發(fā)現(xiàn)當(dāng)以6.1作為切點(diǎn)時(shí)有意義。即在 FPG<7.0mmo l/L的患者中,對(duì)發(fā)生 CHD的主要危險(xiǎn)因素進(jìn)行單因素分析,吸煙、高血壓、年齡、BM I、6.1mmol/L≤FPG<7.0mmo l/L差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,結(jié)果如表1。

2.2.2 發(fā)生 CHD危險(xiǎn)因素的多元回歸分析 將單因素分析篩選出的 5個(gè)變量進(jìn)行多元回歸分析,其中吸煙、年齡、6.1mmo l/L≤FPG<7.0mmol/L 3個(gè)變量納入回歸方程,各參數(shù)如表 2,其對(duì)CHD影響從大到小依次為吸煙、6.1mmo l/L≤FPG<7.0mmo l/L、年齡,其OR值分別為 2.714、2.625、1.074。

2.2.3 發(fā)生 CHD概率模型的回顧性驗(yàn)證 用回歸方程對(duì) 282例研究對(duì)象進(jìn)行回顧性驗(yàn)證,驗(yàn)證是否發(fā)生 CHD的總正確率為 71.3%,該方程的敏感性為 87.9%,特異性為 41%,結(jié)果見表3。

2.3 FPG<6.1mmo l/L者發(fā)生 CHD危險(xiǎn)因素的 Logistic多元回歸分析

表2 FPG<7.0mm ol/L者發(fā)生CHD危險(xiǎn)因素的多元回歸分析

表2 FPG<7.0mm ol/L者發(fā)生CHD危險(xiǎn)因素的多元回歸分析

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表3 發(fā)生CHD概率模型的回顧性驗(yàn)證結(jié)果

2.3.1 發(fā)生 CHD危險(xiǎn)因素的單因素分析 繼續(xù)對(duì) FPG< 6.1mmol/L者進(jìn)行多次單因素分析,方法如上,將 FPG設(shè)多個(gè)切點(diǎn),如 5.0,即將 5.0mmo l/L≤FPG<6.1mmo l/L及 CHD其他主要危險(xiǎn)因素共同設(shè)為CHD危險(xiǎn)因素,進(jìn)行單因素分析,結(jié)果無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,如此,再以 5.1、5.2等作為切點(diǎn),進(jìn)行統(tǒng)計(jì),發(fā)現(xiàn)當(dāng)以 5.6作為切點(diǎn)時(shí)有意義。即在 FPG<6.1mmo l/L的患者中,對(duì)發(fā)生 CHD的主要危險(xiǎn)因素進(jìn)行單因素分析, 5.6mmol/L≤FPG<6.1mmol/L、吸煙、高血壓、年齡、BM I有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,如表 4。

表4 FPG<6.1mm o l/L者CHD危險(xiǎn)因素單因素分析

2.3.2 發(fā)生 CHD危險(xiǎn)因素的多元回歸分析 ①將單因素分析篩選出的 5個(gè)變量進(jìn)行多元回歸分析,其中高血壓、吸煙、年齡、5.6mmo l/L≤FPG<6.1mmo l/L 4個(gè)變量納入回歸方程,各參數(shù)如表 5,對(duì) CHD影響從大到小順序?yàn)?高血壓、年齡、吸煙、5.6mmo l/L≤FPG<6.1 mmo l/L,其 OR值依次為 4.418、2.780、1.772、1.066。②用回歸方程對(duì) 238例研究對(duì)象進(jìn)行回顧性驗(yàn)證,驗(yàn)證是否發(fā)生 CHD的總正確率為 71.4%,該方程的敏感性為 84.9%,特異性為 47.7%。

表1 FPG<7.0mm ol/L者發(fā)生CHD危險(xiǎn)因素的單因素分析

表5 FPG<6.1mm o l/L者CHD危險(xiǎn)因素的多元回歸分析

3 討 論

IFG與 CHD關(guān)系如何,其是否為 CHD危險(xiǎn)因素?研究〔2〕并未發(fā)現(xiàn)單純 IFG可以預(yù)測(cè)心血管疾病發(fā)病危險(xiǎn)。B lake等〔3〕提出即使其標(biāo)準(zhǔn)下調(diào)至 5.6 mmo l/L,IFG仍然不是 CHD的風(fēng)險(xiǎn)因子,Tai等〔4〕和Nakagam i等〔5〕研究結(jié)果與該觀點(diǎn)一致。周北凡等〔6〕認(rèn)為:IFG對(duì)于 CHD發(fā)病的相對(duì)危險(xiǎn)雖然比正常血糖者有所增高,但未達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

而 2001年公布的《美國(guó)膽固醇防治指南》中則明確指出IFG是發(fā)生心血管疾病的危險(xiǎn)因素〔7〕。Anderson等研究〔8〕亦報(bào)道:IFG是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,它使得冠狀動(dòng)脈、頸動(dòng)脈以及外周動(dòng)脈的粥樣硬化表現(xiàn)更明顯,從而使心血管事件的發(fā)生率顯著增加。Levitzky等〔9〕進(jìn)行了 17年的前瞻性研究后,應(yīng)用 Logistic多元回歸分析,發(fā)現(xiàn):女性兩種 IFG定義都與發(fā)生CHD危險(xiǎn)增加有關(guān),并且6.1mmo l/L≤FPG<7.0mmo l/L與糖尿病發(fā)生 CHD的危險(xiǎn)相似。而男性應(yīng)用兩個(gè)定義都未發(fā)現(xiàn)與短期發(fā)生 CHD或心血管疾病危險(xiǎn)性增加有關(guān)。

怎樣才能科學(xué)的判斷,IFG是否為 CHD危險(xiǎn)因素,本研究做了如下Logistic多元回歸分析:第 1次,對(duì)研究對(duì)象整體發(fā)生CHD的 9種主要危險(xiǎn)因素進(jìn)行 Logistic多元回歸分析,結(jié)果提示:排除其他混雜因素,FPG是 CHD危險(xiǎn)因素,OR值為 1.441 (95%CI 1.174～1.770,P=0.001)。

第 2次在 FPG<7.0mmo l/L的患者中進(jìn)行發(fā)生 CHD危險(xiǎn)因素的單因素分析,尋找 FPG有意義切點(diǎn)時(shí),逐一設(shè)點(diǎn),假設(shè)其為危險(xiǎn)因素,依次進(jìn)行單因素分析,篩出 6.1,將篩出的6.1mmo l/L≤FPG<7.0mmo l/L與其他有意義的單因素進(jìn)行Logistic多元回歸分析,如表 2,發(fā)現(xiàn) 6.1 mmo l/L≤FPG< 7.0mmo l/L OR值為 2.625,故排除其他混雜因素,IFG為 CHD危險(xiǎn)因素。這與近期公布的《美國(guó)膽固醇防治指南》中明確指出的 IFG是發(fā)生心血管疾病的危險(xiǎn)因素〔10〕觀點(diǎn)一致。在尋找FPG有意義的切點(diǎn)時(shí),其中逐點(diǎn)假設(shè),依次進(jìn)行單因素分析、篩出切點(diǎn)的方法科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn),未遺漏或錯(cuò)過真實(shí)切點(diǎn);另外該研究多元回歸分析中,囊括 CHD 9種主要危險(xiǎn)因素,與其他研究相比 CHD危險(xiǎn)因素更全面,故統(tǒng)計(jì)結(jié)果更可靠。

是否低于 6.1mmo l/L的所有 FPG水平,同樣對(duì)冠脈形成無促進(jìn)作用,在這部分人群中,我們按如上方法再進(jìn)行逐點(diǎn)假設(shè)、依次進(jìn)行單因素分析、多元Logistic回歸分析,本研究表 4～5提示:排除其他混雜因素,在 FPG<6.1mmo l/L的患者中新增IFG可促進(jìn)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化形成,其 OR為 1.066。因在FPG<7.0mmo l/L患者中進(jìn)行 CHD危險(xiǎn)因素的篩選,未篩出5.6mmol/L≤FPG<6.1mmol/L段,故新增 IFG不能稱為 CHD危險(xiǎn)因素,但與 FPG<5.6mmo l/L患者相比,其發(fā)生 CHD的危險(xiǎn)性更大,可稱其為發(fā)生 CHD的相對(duì)危險(xiǎn)段。這一結(jié)論目前尚無人報(bào)道。

綜上三次回歸分析,前兩次Logistic回歸分析,得出 IFG是CHD危險(xiǎn)因素,結(jié)合第 3次多元回歸分析,在 FPG< 6.1mmol/L患者中,新增 IFG(5.6 mmo l/L≤FPG<6.1mmo l/ L),其雖不是 CHD危險(xiǎn)因素 (未達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義),但與 FPG< 5.6mmol/L相比發(fā)生 CHD幾率大 (有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義),可稱其為發(fā)生 CHD的相對(duì)危險(xiǎn)段,故將 FPG控制在 5.6mmo l/L以下對(duì)防止CHD的發(fā)生、發(fā)展更安全。

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〔2009-04-30收稿 2009-10-15修回〕

(編輯 賈春澍/張 慧)

book=1178,ebook=61

R541.4

A

1005-9202(2010)09-1178-03

1 吉林大學(xué)第一醫(yī)院心血管疾病診治中心

2 天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心血管內(nèi)科

鄭 楊 (1957-),女,博士,主任醫(yī)師,教授,碩士、博士生導(dǎo)師,主要從事高血壓與冠心病的臨床與基礎(chǔ)研究。

周麗程(1979-),女,在讀碩士,住院醫(yī)師,主要從事高血壓、冠心病的臨床研究。