盧秀琴 李紅霞

(延安大學(xué)附屬醫(yī)院婦科,陜西省延安市 716000)

子宮切除術(shù)目前是僅次于剖宮產(chǎn)術(shù)的排名第 2位的常見(jiàn)婦產(chǎn)科手術(shù)。傳統(tǒng)子宮切除術(shù)多經(jīng)開(kāi)腹完成,其缺點(diǎn)是腹部創(chuàng)傷大,對(duì)腹腔干擾多,術(shù)中出血多,術(shù)后恢復(fù)慢,住院時(shí)間長(zhǎng)。隨著微創(chuàng)手術(shù)在婦科領(lǐng)域的應(yīng)用,使原來(lái)只能經(jīng)開(kāi)腹手術(shù)途徑才能完成的子宮切除得以經(jīng)陰道或腹腔鏡輔助陰道完成。近年來(lái),隨著腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用和發(fā)展,腹腔鏡下子宮切除已經(jīng)成為一種技術(shù)成熟的子宮切除方法?，F(xiàn)將本院 2007年 10月至 2009年 12月間行腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術(shù)(LAVH)30例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,并與隨機(jī)抽取同期經(jīng)腹全子宮切除術(shù) 40例、經(jīng)陰道全切除術(shù)(TAH)40例進(jìn)行比較,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2007年 10月至 2009年 12間在我院婦科因良性疾病需行子宮切除的住院患者 110例隨機(jī)分為腹腔鏡組 30例、開(kāi)腹組 40例、陰式組 40例,所有患者均無(wú)心、肺、肝、腎等疾病,均無(wú)生育要求,子宮大小 <16孕周。其中子宮肌瘤 64例,子宮腺肌瘤 15例,功能失調(diào)性子宮出血 12例,子宮肌瘤合并子宮腺肌病 19例。三組患者在年齡、孕產(chǎn)次、子宮大小、既往手術(shù)史及病種等差異均無(wú)顯著性(P>0.05)。術(shù)前均常規(guī)行婦科檢查,常規(guī)宮頸刮片做細(xì)胞學(xué)檢查以排除宮頸惡性病變,不規(guī)則陰道流血者行分段診刮排除惡性病變。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 腹腔鏡組采用腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術(shù)。應(yīng)用腹腔鏡及相關(guān)設(shè)備在全身麻醉下取頭低臀高位或膀胱截石位,消毒腹部及會(huì)陰部皮膚后鋪無(wú)菌巾,插入 16號(hào)雙腔導(dǎo)尿管。(1)腹腔鏡部分:建立人工氣腹,置腹腔鏡后檢查盆腹腔,明確診斷并評(píng)估手術(shù)的可行性,再次消毒陰道后暴露宮頸,放置舉宮器;保留雙側(cè)附件者,超聲刀斷圓韌帶、輸卵管峽部及卵巢固有韌帶;切除附件者,電凝、切斷圓韌帶及骨盆漏斗韌帶,電鉤打開(kāi)子宮膀胱腹膜返折,向下分離膀胱達(dá)宮頸外口水平,兩側(cè)至圓韌帶斷端,剪刀打開(kāi)闊韌帶后葉并分離疏松組織至血管,電凝、切斷、縫扎子宮血管。(2)經(jīng)陰道部分:①用 1∶1 200腎上腺素生理鹽水溶液分別注入陰道穹窿黏膜下及子宮膀胱間隙和膀胱陰道間隙,使局部黏膜稍水腫,高血壓、心臟病及老年患者應(yīng)將腎上腺素濃度減小或僅用生理鹽水;②沿陰道穹窿環(huán)形切開(kāi)陰道壁,頓、銳性分離膀胱宮頸間隙和宮頸直腸間隙,向上推進(jìn)撐開(kāi),分離數(shù)次可達(dá)前后腹膜返折,剪開(kāi);③鉗夾切斷子宮骶、主韌帶,雙重縫扎;④取出子宮:可用肌瘤剜除、子宮對(duì)半切開(kāi)和“削蘋(píng)果皮”等方式將大子宮取出;⑤全層縫合陰道斷端及盆腹膜,注意將陰道殘端兩角與子宮骶、主韌帶縫合在一起,可防止陰道頂脫垂的發(fā)生,同時(shí)行陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)。必要時(shí)可于陰道殘端中間置橡皮引流管,術(shù)后如無(wú)引流液,可在 48 h取出陰道填紗的同時(shí)拔除。子宮切除后,在腹腔鏡下檢查盆腔各組織殘端,生理鹽水沖洗盆腔。

1.2.2 開(kāi)腹組采用經(jīng)腹子宮全切除術(shù)。在持續(xù)硬膜外麻醉或硬腰聯(lián)合麻醉下,按傳統(tǒng)子宮切除步驟切除子宮。

1.2.3 陰式組采用經(jīng)陰道全子宮切除術(shù)。在持續(xù)硬膜外麻醉或硬腰聯(lián)合麻醉下,取膀胱截石位,常規(guī)消毒手術(shù)野。在宮頸陰道黏膜交界處環(huán)切,銳性分離膀胱宮頸間隙和宮頸直腸間隙,處理骶、主韌帶,打開(kāi)子宮前后腹膜返折,鉗夾切斷子宮血管,用鉤形鉗將圓韌帶、卵巢固有韌帶和輸卵管一同鉤住,向下?tīng)恳Q夾切斷結(jié)扎,游離子宮從陰道拉出,切除子宮,進(jìn)行縫合,結(jié)束手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察三組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間、下床時(shí)間及術(shù)后發(fā)燒、感染情況。

2 結(jié) 果

2.1 腹腔鏡組、開(kāi)腹組、陰式組均順利完成手術(shù),無(wú)中轉(zhuǎn)手術(shù)。三組術(shù)中、術(shù)后情況的比較見(jiàn)表 1。

表 1 三組術(shù)中、術(shù)后情況的比較

2.2 術(shù)后并發(fā)癥 開(kāi)腹組有 2例因腹部切口感染,切口延期愈合。陰式組有 1例因殘端感染愈合不良出血。三組均無(wú)臟器損傷及術(shù)后大出血。

3 討 論

3.1 子宮切除術(shù)的發(fā)展 20世紀(jì) 60～70年代在婦科的良性病變?nèi)缱訉m肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥等需切除子宮的患者主要行 TAH手術(shù),約占全子宮切除術(shù) 75%。隨著近年來(lái)微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展,婦科腹腔鏡技術(shù)在臨床上得以廣泛應(yīng)用?，F(xiàn)今腹腔鏡子宮切除已發(fā)展成為有多種手術(shù)方式、技術(shù)成熟的子宮切除方法之一,在臨床上受到醫(yī)生和患者的青睞,為子宮切除增加了一種新的選擇,標(biāo)志著婦科腹腔鏡手術(shù)進(jìn)入了一個(gè)新的微創(chuàng)外科發(fā)展階段。隨著腹腔鏡技術(shù)的日趨成熟,腹腔鏡子宮切除術(shù)的優(yōu)勢(shì)更加明顯,應(yīng)用范圍也將愈來(lái)愈廣,大部分開(kāi)腹子宮切除術(shù)將被腹腔鏡子宮切除術(shù)所取代[1,2]。經(jīng)腹子宮切除作為基層醫(yī)院常用的手術(shù)方法,其視野開(kāi)闊、暴露良好,且不受子宮體積大小和病灶部位的限制以及盆腔粘連的影響,但是腹腔、腸管的外露等干擾使手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較大,且留有較長(zhǎng)的腹部手術(shù)瘢痕,對(duì)于注重生活質(zhì)量的患者而言則不易接受。而陰式手術(shù)利用陰道作為手術(shù)路徑,避免了開(kāi)腹的一些創(chuàng)傷,腹部無(wú)切口,術(shù)后疼痛小,腹部無(wú)瘢痕,胃腸不受干擾,避免了術(shù)后腹脹、腹痛、腸粘連等,具有對(duì)患者腹腔干擾小、手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。但陰式手術(shù)存在術(shù)野狹窄、操作困難的問(wèn)題。LAVH是近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的微創(chuàng)手術(shù),具有放大手術(shù)視野、徹底止血、清除血塊等優(yōu)點(diǎn)。其優(yōu)勢(shì)在于既保留了陰式子宮切除術(shù)的優(yōu)點(diǎn),又具有腹腔鏡輔助的獨(dú)特優(yōu)越性。既可鏡下檢查盆腔、腹腔臟器,并可在直視下分離粘連,打開(kāi)膀胱返折腹膜,為陰式手術(shù)創(chuàng)造有利條件,使陰式手術(shù)更安全、準(zhǔn)確、損傷小。

3.2 腹腔鏡手術(shù)優(yōu)點(diǎn) 隨著微創(chuàng)技術(shù)在臨床上的普遍開(kāi)展,婦科腹腔鏡技術(shù)得以廣泛應(yīng)用[3]。LAVH的開(kāi)展日趨廣泛,已成為技術(shù)成熟的子宮切除方法之一。該術(shù)式組織損傷小,術(shù)中出血少,腸道干擾少,術(shù)后疼痛輕,并發(fā)癥發(fā)生率低,患者恢復(fù)快,切口小,美觀,住院時(shí)間短。LAVH兼具開(kāi)腹手術(shù)和陰式手術(shù)的優(yōu)點(diǎn),鏡下分離粘連,處理附件和圓韌帶時(shí),具有與開(kāi)腹手術(shù)一樣清晰的視野,避免了單純陰式手術(shù)不能進(jìn)行上述操作的弊端,擴(kuò)大了陰式子宮切除術(shù)的范圍。手術(shù)成功的關(guān)鍵是選擇合適的患者,同時(shí)術(shù)者需具備豐富的經(jīng)陰式子宮切除術(shù)的經(jīng)驗(yàn)。

本組資料表明,腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間與開(kāi)腹組、陰式組比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);但腹腔鏡組術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后發(fā)熱、感染的發(fā)生率均明顯少于開(kāi)腹組、陰式組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均 P<0.01)。經(jīng)過(guò)臨床的觀察分析,認(rèn)為實(shí)施 LAVH手術(shù),患者痛苦少,術(shù)后恢復(fù)快,腹部切口并發(fā)癥少,住院時(shí)間短,胃腸道功能紊亂等并發(fā)癥少。LAVH手術(shù)不僅發(fā)揮了腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì),如術(shù)野不暴露于空氣中,借助攝像系統(tǒng)使手術(shù)野暴露比傳統(tǒng)充分,盆腹腔受到干擾少,內(nèi)環(huán)境保持相對(duì)穩(wěn)定,同時(shí) LAVH又結(jié)合了陰式手術(shù)切除子宮時(shí)能較好處理附件部位盆腔粘連困難的難題,擴(kuò)大了經(jīng)陰道切除的范圍,降低了陰式子宮切除術(shù)的難度及并發(fā)癥發(fā)生率。故LAVH是臨床上值得推廣應(yīng)用的子宮切除的好方法。

3.3 腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)的注意事項(xiàng) 腹腔鏡子宮切除手術(shù)是一種高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù),手術(shù)能否順利完成,取決于多種因素。不僅要選擇合適的病例,掌握好手術(shù)禁忌證,同時(shí)還要求手術(shù)醫(yī)師必須具備嫻熟的鏡下操作技術(shù)和手術(shù)經(jīng)驗(yàn),有一支配合默契、圍手術(shù)期處理能力強(qiáng)的手術(shù)組成員及精良的腹腔鏡設(shè)備等。這就要求我們須進(jìn)一步提高手術(shù)醫(yī)師鏡下操作技巧,尤其是鏡下縫合和止血技術(shù),加強(qiáng)腹腔鏡手術(shù)的培訓(xùn)。臨床中隨著鏡下操作技術(shù)的熟練、腹腔器械的發(fā)展,鏡下子宮切除的時(shí)間會(huì)明顯縮短[4～6]。相信隨著外科微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的不斷提高,器械設(shè)備的更新,腹腔鏡手術(shù)將更加完善,在臨床上的應(yīng)用更加廣泛。

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