李衛(wèi) 但剛 姜建青 楊烈 黃學全

本研作者單位：610083 成都，成都軍區(qū)總醫(yī)院胸外科（李衛(wèi)，但剛，姜建青，楊烈）；400038重慶，第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院放射科（黃學全）（通訊作者：黃學全，E-mail: hxq217@mail.tmmu.com.cn）

肺轉移性小結節(jié)病變，緊貼心臟、大血管等重要臟器，通常列為穿刺禁忌。而采用外照射常因劑量受限，效果不佳。而對CT引導穿刺植入手術方法的報道較少。本文是總結30例直徑≤2 cm肺內大血管旁小病灶穿刺植入125I粒子方法總結，旨在評價此技術的臨床意義及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2006年9月-2008年3月收治的30例胸部轉移灶肺癌患者。預計生存期＞6個月。男18例，女12例，年齡44歲-82歲，平均68.56歲。所有患者均有明確病理診斷，利用TPS計劃系統(tǒng)精確制定劑量曲線和放射粒子計劃，在CT下將125I粒子植入到預定位置。125I粒子植入點15 mm-20 mm。處方劑量110 Gy -140 Gy，植入活度為29.6 MBq（0.8 mCi）的粒子3粒-6粒。植入后采用CT影像學進行療效評價。

1.2 手術方法 術前根據(jù)CT增強和平掃情況，詳細制訂穿刺計劃，確定穿刺點、穿刺深度。根據(jù)增強掃描病灶增強特點避開重要器官、組織以及囊性變區(qū)域，以提高穿刺植入治療的準確率。穿刺前所有患者均行出凝血時間測定，訓練患者呼吸并交待注意事項。

1.2.1 肺門部小結節(jié)病灶穿刺 操作要點：患者取仰臥或俯臥位，術前增強掃描，了解病灶與血管、支氣管的關系，避開重要血管和氣管組織確定穿刺路徑。肺門部細小結節(jié)（直徑＜2.0 cm）的穿刺常用方法：利用CT透視綜合了超聲的實時和CT的高分辨率、不受氣體和骨骼干擾等優(yōu)點。CT透視法（CT fluoroscopy, CTF）有兩種操作方法，分為連續(xù)法，持續(xù)透視掃描過程中快速進針到預定位置；以及間斷法，在掃描間隙內進行穿刺，可以避免不必要的X射線輻射，如靠近肺門部位小病灶的穿刺，用常規(guī)CT掃描與CT透視相結合，緊鄰血管的病灶使用穿刺成功后甚至需要再次增強了解針槽與肺門血管的關系，防止血管壁受損（圖1A）。緊貼心臟、大血管的小結病灶穿刺易導致上述結構的損傷，常列為穿刺禁忌。通常使用切線依托針尖離去法（圖1B）。即穿刺上述結構邊緣小結節(jié)時，穿刺針以切線方向接近病灶，針尖斜面朝向器官從而使針尖處于離開方向，確保穿刺安全。

1.2.2 周圍性肺轉移性小結節(jié) 肺部小結節(jié)指直徑＜2 cm的病灶，尤其下肺野由于下肺呼吸動度大，小結節(jié)相應較大幅度運動，加上靶點小更加大穿刺難度。術前與患者溝通消除緊張情緒，訓練平靜呼吸，爭取患者配合，必要時使用鎮(zhèn)靜劑。在平靜呼吸狀態(tài)下呼氣末進針，穿刺到病灶邊緣抵住病灶，迅速進針（圖2）。使用CT透視可使穿刺準確、安全（圖3）。

1.2.3 胸廓骨骼遮擋肺小結節(jié)病變的穿刺 肺部分小結節(jié)病灶于垂直穿刺路徑會遇到骨骼遮擋，對進針穿刺病灶最佳層面有肋骨、 肩胛骨等障礙且不能通過體位改變避開時，可采用傾斜迂曲法穿刺（圖4）。透過肋間隙、上下及左右方向調整針尖方向，傾斜角度穿刺避開肋骨找到最佳針道進針到病灶，對于肩胛骨下病灶從肩胛骨邊緣傾斜進針抵達病灶；對于不能避開骨骼穿刺的病灶可直接穿透肋骨、肩胛骨到達其下部病灶，垂直穿刺操作路徑短，可避免反復穿刺或變換角度導致的氣胸等其它高風險[1]（圖5）。調整肋骨或肩胛骨位置，通過上抬雙上肢使肋骨呈水平走行相對增大肋間隙，肩胛骨于外旋位置拓寬穿刺路徑，此類方法對于部分病灶可以達到目的，應于術前擬定方案并權衡其利弊。

圖 1 肺門部穿刺A：63歲男性，肺鱗狀細胞癌，CT引導下穿刺主動脈弓旁病變；B：59歲女性，心緣旁肺腺癌結節(jié)，CT透視下準確穿刺。Fig 1 Acupuncture in hilum of lungA: 63-year-old male, lung squamous cell carcinoma, CT-guided puncture and aortic arch next to the lesion; B: 59-year-old female, adenocarcinoma of the lung nodules adjacent pericardial edge, CT fluoroscopy and accurate puncture.

圖 2 66歲男性，肺鱗狀細胞癌，右上肺后段直徑約1.0 cm小結節(jié)影A：治療前病變；B：經皮經肺準確穿刺Fig 2 66 years old male, lung squamous cell cancer, 1.0 cm tubercle in posterior segment of right upper lungA: Treatment of precancerous lesions; B: Percutaneous lung puncture and accurate

圖 3 59歲女性，左下肺細支氣管肺泡癌A：治療前病變；B：直徑約1.5 cm小結節(jié)穿刺。Fig 3 59 years old female, bronchioalveolar carcinoma in left lower lungA: Treatment of precancerous lesions; B: A diameter of about 1.5 cm nodule puncture.

圖 4 50歲男性，肺腺癌A：CT引導下傾斜法穿刺，針尖外上方雙傾斜避開肋骨遮擋；B：穿入病灶，植入粒子。Fig 4 50 years old male, adenocarcinoma of lungA:CT-guided puncture tilt method, tilted away from the top of the pairs of outer needle rib block; B: Penetrating lesions, implantation of 125I seed.

1.3 判定標準 所有患者治療后1月復查CT或MRI，按WHO療效標準，完全緩解（complete response, CR）：腫瘤完全消失4周以上；部分緩解（partial response, PR）：腫瘤縮小50%，4周以上；無變化（No change, NC）：腫瘤縮小或增大25%以上或出現(xiàn)新的病灶（progressive desease, PD），CR+PR為通過治療有效。

2 結果

2.1 置粒情況 病人治療過程順利，無嚴重影響病人生命的并發(fā)癥，全組未發(fā)生粒子誤植、胸內大出血及大量氣胸等嚴重并發(fā)癥。粒子遷移多發(fā)生于植粒后數(shù)周內，遷移數(shù)量較小。

2.2 隨訪與近期療效125I綜合治療組配對資料顯示術后腫瘤大小術后1月行CT檢查較術前均有明顯變化，腫瘤結節(jié)明顯縮小，粒子分布良好1個月時（圖6，圖7），CT復查115個病灶中結節(jié)CR 80個，PR 20個，NC 8個，PD 7個，總有效率為86.9%，1年局部控制率為93.9%（108/115）。

圖 5 34歲男性，右下肺癌，右肺背段近胸膜下小結節(jié)，CT引導下穿肋骨直達病灶穿刺Fig 5 34-year old male, lung cancer tubercle in right lower lung, CT guided acupuncture directly to target through the ribs

圖 6 53歲男性肺癌肝轉移A：治療前；B：治療后肺小結節(jié)消失，僅見金屬粒子影。Fig 6 53-year old male, lung cancer with hepatic metastasisA: Pre-treatment; B: of small pulmonary nodules disappeared after treatment penetrating lesions, only to see the metal particles affect.

3 討論

肺轉移性小結節(jié)穿刺治療總的原則是術前準確CT增強掃描，制定最佳路徑，避免損傷血管；減少穿破胸部重要結構的風險[2]。針對肺部轉移性腫瘤不同部位病變，穿刺技巧與臨床應用改進。

3.1 肺門部小結節(jié) 肺門部解剖結構復雜，可以根據(jù)病變部位采用不同的體位。病變多位于血管間隙內，緊貼心臟、大血管的病灶，穿刺易導致上述結構的損傷，我們在穿刺中多采用CT透視法結合針尖離去法，在保證安全的前提下，兼顧穿刺的準確率[3]，在CT 透視引導下逐步穿刺到病灶，避免在穿刺過程中傷及心臟、大血管。植入時要考慮到心臟搏動情況。我們認為肺門部病灶位置深，結構復雜，穿刺針道長，因 CT透視下穿刺針的針尖可被準確控制，進針更安全準確，還可減少了操作者經驗對穿刺的影響，減少穿刺次數(shù)和時間，明顯提高了穿刺的成功率[4]。間斷使用CT透視法，可減少患者輻射量吸收。注意要求患者制動，均勻呼吸以減小肺隨呼吸移動幅度；臨近氣管支氣管的病變在穿刺前運用中樞性鎮(zhèn)咳藥物，避免術中刺激導致的咳嗽；術后及時復查有無并發(fā)癥，并于24 h內緊密隨訪觀察。

3.2 周圍性肺轉移性小結節(jié) 肺部周圍性轉移性小結節(jié)的病灶，尤其下肺野由于下肺呼吸動度大，小結節(jié)相應較大幅度運動，加上靶點小更加大穿刺難度。術前與患者溝通消除緊張情緒，訓練平靜呼吸，爭取患者配合，必要時使用鎮(zhèn)靜劑。在平靜呼吸狀態(tài)下呼氣末進針，穿刺到病灶邊緣抵住病灶，迅速進針。也可使用CT透視，針尖刺入病灶后可在中心部位植入粒子，一般在其周圍1 cm距離內也可產生很好的效果。屏氣狀態(tài)下取出穿刺針，減小氣胸等并發(fā)癥。反復穿刺是術后氣胸的主要原因。當有大量胸腔積液時，最好先將胸腔積液大部分抽出，暫留置少許胸水以利于壁層和臟層胸膜分隔開，避免肺小結節(jié)病灶隨積液擺動，要明確穿刺針刺入病變。

圖 7 58歲男性，右上肺門部肺癌結節(jié)A：治療前病變；B：治療后1月圖像（腫瘤明顯縮小，粒子分布良好）。Fig 7 57-year old male, lung cancer tubercle in hilun of right upper lung,pathologic diagnosis was small cell lung cancerA: Treatment of precancerous lesions; B: 1 month after treatment images(tumors significantly reduced, particle distribution of good).

3.3 胸廓骨骼遮擋肺小結節(jié)病變的穿刺 肺部轉移性小結節(jié)常被胸廓骨骼遮擋。通常CT掃描制定好最佳穿刺路徑，根據(jù)進針深度及角度在有限的狹小間隙內進針到達病灶即可。對于不能避開骨骼穿刺的病灶可直接穿透肋骨、肩胛骨到達其下部病灶，可用共軸針法，將工作針插入導引針管內送到目的區(qū)，進行植入治療。避免反復穿刺或變換角度導致的氣胸等其它高風險，減少并發(fā)癥，而且共軸針法也可以減少腫瘤細胞從針道種植轉移的機率[5]。對于位于肩胛骨下的后縱隔部位病灶，可采用肩胛骨于外旋位置，拓寬穿刺路徑，此類方法可以到達病變部位[6]，但應于術前擬定方案并權衡其利弊。

125I粒子治療對腫瘤復發(fā)具有明顯療效，轉移性肺癌再手術并發(fā)癥可高達43.5%。且對化療不敏感，外照射復發(fā)患者再行外照射常效果不佳，多低于60%[7]。而對原發(fā)灶和轉移灶控制得越早，不僅直接減輕相對應部位的危害，而且可減輕或延緩進一步轉移的時間和程度，從而延長中位生存時間。本研究對外照射復發(fā)患者仍然有效，以及雙肺轉移病變效果明顯，避免了外照射因呼吸動度影響，常擴大2 cm-3 cm照射范圍，損傷患者肺臟組織較多弊端。且治療創(chuàng)傷小，時間短，2天-3天完成，肺復發(fā)轉移性病變多無手術指針。而外照射因其劑量受限，處方劑量多小于70 Gy[8]。劑量過高往往造成嚴重的皮膚損傷以及縱隔內重要臟器的損傷，且為分次間隔治療，導致治療周期一般在5周-7周。局部控制率效果不佳。

本組30例肺轉移瘤患者，粒子植入治療多數(shù)一次完成，且每次治療時間短，處方劑量可達140 Gy 。可認為125I粒子植入治療有著不可比擬的優(yōu)勢。控制腫瘤生長總有效率達84.3%。1年局部控制率可達93.9%（108/115）。125I粒子治療縱隔腫瘤安全微創(chuàng)，并發(fā)癥發(fā)生率低，放射性粒子治療肺癌方法，提高了腫瘤殺傷的療效，延長患者中位生存時間并彌補了化療和常規(guī)外放療的不足之處[9]。

已有125I粒子治療肺惡性腫瘤的實施，鮮有對穿刺植入技術的報道。由于影像學手段進步，以及在穿刺方法學的不斷改進，CT引導下穿刺植入肺復發(fā)性小結節(jié)病變的，已逐漸被廣泛應用于臨床，且被證實為切實可行、準確率高、并發(fā)癥少、近期療效顯著的特點，患者易于接受，值得推廣應用。

（本文部分病例資料及圖片來自第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院）