陳學(xué)信 周宏恩

塵肺病是由于在職業(yè)活動(dòng)中，長(zhǎng)期吸人生產(chǎn)性粉塵并在肺內(nèi)潴留而引起的肺組織彌漫性纖維化為主的全身性疾病。這種彌漫性的纖維性變化可使肺功能受到損害，嚴(yán)重時(shí)不僅可使患者喪失勞動(dòng)能力，而且生存質(zhì)量明顯降低。大容量肺灌洗術(shù)(whloe-lung lavage，WLL)是近20年來(lái)逐步發(fā)展成熟的一種治療塵肺病的新技術(shù)［1］。它可消除肺泡腔和細(xì)支氣管內(nèi)的粉塵、去除肺泡巨噬細(xì)胞及其產(chǎn)生的致炎因子，起到去除病因，改善呼吸功能，緩解癥狀的功效。選擇我院2003年到2006年資料完整的大容量肺灌洗術(shù)治療塵肺的臨床資料55例，隨訪5年，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 55例均為男性。年齡40～55歲，平均48歲。確診為I期塵肺者25例，Ⅱ期20例其中(Ⅱ+9)例。(0+)(可疑塵肺)10例。接塵工齡7～22年，平均17年。脫塵時(shí)間0～19年，平均7年。入選標(biāo)準(zhǔn)［2］:①煤工塵肺、矽肺與其他各種無(wú)機(jī)粉塵所致的塵肺及肺內(nèi)粉塵沉著癥;②肺泡蛋白沉積癥;③難治性下呼吸道感染;④非局限性支氣管擴(kuò)張癥;⑤支氣管哮喘;⑥非特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化;⑦支氣管異物;⑧肺功能檢查，肺活量(VC)、最大通氣量(MMV)達(dá)到預(yù)計(jì)值的70%;呼氣流速峰值(PEF)、用力肺活量達(dá)25% ～75%的最大流速(FEF25% ～75%)、第1秒時(shí)間肺活量(FEF1.0)、彌散功能(DLCO)均達(dá)到預(yù)計(jì)值的70%;動(dòng)脈血氧分壓＞9.3 kPa(70 mm Hg);心、肺、腎功能及各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)指標(biāo)均正常。對(duì)55歲以上的患者檢查VC、MMV達(dá)到預(yù)計(jì)值的70%;PEF、FEF25% ～75%、FEF1.0 DLCO均達(dá)到預(yù)計(jì)值的80%;動(dòng)脈血氧分壓＞10 kPa(75 mm Hg)。

1.0.2 麻醉處理 患者均采用快速誘導(dǎo)全身靜脈吸入復(fù)合麻醉，艤腔支氣管導(dǎo)管插管。術(shù)前30 min肌內(nèi)注射地西泮10 mg，阿托品0.5 mg。麻醉藥物依次給藥順序?yàn)檫溥虬捕?～5 mg，地塞米松10 mg，異丙酚1.5 ～2 mg/kg，阿曲庫(kù)胺 25 mg，芬太尼0.1～0.2 mg，面罩給氧3 min后，行左側(cè)雙腔支氣管導(dǎo)管插管，通過(guò)呼吸音聽診法、水杯氣泡法、硅膠管探測(cè)法及纖維支氣管鏡和氣道壓的觀察分析對(duì)雙腔管的定位和分隔滿意后，麻醉維持用異丙酚4～12 ml/(kg·h)持續(xù)泵人給藥，阿曲庫(kù)胺和芬太尼間斷給藥，輔助以異氟醚吸入，根據(jù)手術(shù)需要和患者生命體癥調(diào)整麻醉深淺。單肺通氣指標(biāo)為吸純氧，Vt8～12 ml/kg，頻率12～14次/min，ETCO235～45 mm Hg，氣道壓＜40 cmH2O。雙腔管一側(cè)連接百斯8500麻醉機(jī)單肺通氣，另一側(cè)連接灌洗裝置，觀察體征平穩(wěn)后開始肺灌洗。連接DASI 400O多功能心電監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。

1.3 灌洗方法 患者仰臥于手術(shù)臺(tái)，采用雙腔支氣管導(dǎo)管(Robershaw管)插管靜脈復(fù)合麻醉，確認(rèn)雙肺隔離滿意，遂開始灌洗，一般先灌洗病變較重側(cè)肺，灌洗液為37%生理鹽水，先灌注相當(dāng)于單側(cè)肺功能殘氣量的生理鹽水(成人約1000 ml)，觀察患者反應(yīng)如患者平靜、心電圖、血氧飽和度無(wú)明顯變化即可開始反復(fù)灌洗，每次灌入500～1000 ml生理鹽水，然后吸出同量的肺灌洗液(負(fù)壓4～5 kPa)于第3、6、9次引流末行加壓通氣，每次最大壓力4 kPa以內(nèi)，灌洗過(guò)程反復(fù)進(jìn)行，以灌洗回收液變?yōu)榍辶翞橹?，一般一?cè)肺灌洗次數(shù)不超過(guò)12次。

1.4 氣管導(dǎo)管拔管時(shí)機(jī)必須達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn) ①意識(shí)恢復(fù);②自主呼吸、肌力肌張力恢復(fù);③自主呼吸潮氣量達(dá)6～8 ml/kg;④生命體征平穩(wěn)，充分吸出肺內(nèi)殘留液，吸盡痰液后方可拔管。術(shù)后常規(guī)予無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)支持呼吸4～6 h，并鼓勵(lì)患者深呼吸，有效咳嗽;拔管后6 h，鼓勵(lì)患者進(jìn)食流質(zhì)，但不宜過(guò)飽，防止腹脹。

2 結(jié)果

2.1 治療效果及并發(fā)癥 55例患者雙肺灌洗患者術(shù)后立即感到呼吸通暢，胸悶、胸痛、氣短癥狀消失或明顯好轉(zhuǎn)，拔管6 h均能自行活動(dòng)及進(jìn)食，術(shù)中有4例患者出現(xiàn)低氧血癥，予加快引流速度及加大肺泡通氣量后，低氧血癥糾正;術(shù)后1例患者出現(xiàn)一過(guò)性尿潴留，考慮與麻醉藥物有關(guān)，支氣管痙攣4例，心率失常2例，肺滲血3例。術(shù)后灌洗細(xì)胞分類示:見大量巨噬細(xì)胞及部分炎細(xì)胞。

2.2 灌洗前后及隨訪5年肺功能的變化

表1 灌洗前后肺功能比較(x ± s ，L/min)

3 討論

塵肺為長(zhǎng)期吸人大量二氧化硅與其他粉塵所致，一部分長(zhǎng)期滯留在細(xì)支氣管與肺泡內(nèi)，不斷被肺泡巨噬細(xì)胞吞噬，這些粉塵及吞塵的巨噬細(xì)胞是主要致病因素。一系列的研究表明［3］，塵肺病變形成后，肺內(nèi)殘留的粉塵還繼續(xù)與肺泡巨噬細(xì)胞起作用，這是塵肺患者雖然脫離粉塵作業(yè)但病變?nèi)岳^續(xù)發(fā)展的主要原因。WLL治療機(jī)制不是針對(duì)肺間質(zhì)纖維化而是針對(duì)塵肺患者始終存在于肺部的粉塵和炎性細(xì)胞性肺泡炎而采取的治療措施。通過(guò)肺間質(zhì)封閉技術(shù)證實(shí):WLL不僅能排出肺泡內(nèi)殘存的粉塵及吞塵巨噬細(xì)胞，還能排出肺間質(zhì)內(nèi)沉積的尚未包裹的粉塵及吞塵巨噬細(xì)胞。WLL可改善患者的咳嗽、胸痛、胸悶等臨床癥狀，降低肺部炎癥的發(fā)生率，改善了小氣道的通暢程度，降低了氣道阻力，使呼吸阻力的做功減少，提高塵肺患者肺臟的有效氣體交換面積，改善通氣血流比值，最終改善了肺功能。研究表明WLL有延緩塵肺病變升級(jí)的作用，對(duì)于保護(hù)塵肺患者的肺功能，維護(hù)其勞動(dòng)能力，提高生活質(zhì)量具有較好的效果。

麻醉前應(yīng)訪視患者，充分了解病情?？紤]各種相關(guān)麻醉手術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)，精心準(zhǔn)備。麻醉插管選擇只要能通過(guò)聲門的盡可能大口徑的左側(cè)雙腔氣管導(dǎo)管，這有利于灌洗中可靠管理。雙腔管的插管深度參考170 cm的成年男性，雙腔管前端距門齒29 cm，身高每增減10 cm，插管深度相應(yīng)增減1 cm。全肺灌洗術(shù)麻醉的關(guān)鍵是支氣管導(dǎo)管插管的位置，必須準(zhǔn)確無(wú)誤［4］，雙肺隔離確實(shí)可靠，應(yīng)反復(fù)用呼吸音聽診法，水杯氣泡法，硅膠管探測(cè)法及必要時(shí)用纖維支氣管，直到對(duì)雙腔管的定位和分隔滿意后再開始肺灌洗。宜先灌洗容量較小的左側(cè)肺或順應(yīng)性較差的一側(cè)肺。通氣壓力一般控制在4～5 kPa，肺大皰患者壓力控制在4 kPa以內(nèi)，負(fù)壓吸引時(shí)硅膠管上作標(biāo)記掌握吸引管長(zhǎng)度，合并肺大皰者負(fù)壓吸引壓力＜4 kPa。灌洗中于3、6、9次引流末給予灌洗側(cè)肺通氣。臨床上有報(bào)道灌洗側(cè)肺采用與通氣側(cè)肺同步的正壓通氣交替負(fù)壓吸引的方法。我們采用的是高頻噴射通氣(HFJV)呼吸模式，此低潮氣量通氣模式既可提供一定的通氣量，又能維持較低的氣道內(nèi)壓和胸腔內(nèi)壓，可防止肺過(guò)度膨脹，改善患者氧合功能且對(duì)循環(huán)影響較小。

根據(jù)文獻(xiàn)資料［5］和我們的臨床經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為大容量全肺灌洗療法的適應(yīng)證有:①各級(jí)各類塵肺病，包括:矽肺、煤工塵肺、水泥塵肺、電焊工塵肺等各種無(wú)機(jī)塵肺，年齡一般在60歲以下;②支氣管擴(kuò)張癥;③肺泡蛋白沉積癥;④肺內(nèi)異物。禁忌證:合并肺結(jié)核、肺大泡、嚴(yán)重肺氣腫，氣管支氣管畸形及嚴(yán)重的心、肝、腦、腎、血液等疾病，惡性腫瘤等。臨床上要嚴(yán)格掌握大容量全肺灌洗療法的適應(yīng)證和禁忌證。

通過(guò)對(duì)55例塵肺患者的治療觀察，灌洗前后肺功能變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與臨床研究相符。我們體會(huì) WLL治療塵肺病可明顯改善胸悶、氣短癥狀。改善肺功能，是任何藥物不可替代的，病因和對(duì)癥同時(shí)治療，隨訪5年，療效肯定，值得臨床推廣應(yīng)用

［1］陳志遠(yuǎn)，張志浩，車審言．大容量全肺灌洗術(shù)．科學(xué)技術(shù)出版社，2004:3-14 ．

［2］曹正新，王艷，朱秀萍．全麻下大容量全肺灌洗術(shù)治療塵肺病58例療效觀察．中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2008，11(7):1066-1067．

［3］袁揚(yáng)，黃京慧，馬國(guó)宣．大容量肺灌洗治療煤工塵肺肺功能遠(yuǎn)期效果的觀察-附90例報(bào)告．中國(guó)療養(yǎng)醫(yī)學(xué)，2009，18(8):677-679．

［4］陳志遠(yuǎn)，張志浩，車審青，等．大容量全肺灌洗小治療肺病十二年同顧．中國(guó)療養(yǎng)醫(yī)學(xué)雜志，2003，12(1):32-34．

［5］吳新，張劬，卓比亞，等．雙肺同期大容量肺灌洗治療塵肺100例．新疆醫(yī)學(xué)，2006，36(1):105-107．