羅秋云,劉涓涓,曾 瑋

(惠州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,廣東惠州516001)

急性腦卒中溶栓治療的臨床研究問世已經(jīng)20多年了,早期應(yīng)用尿激酶和鏈激酶靜脈內(nèi)溶栓在學(xué)術(shù)上奠定了一定的基礎(chǔ)。我國“九五”攻關(guān)課題組采用尿激酶(urokinase UK)6 h以內(nèi)靜脈溶栓治療急性腦梗死是有效的[1]。1995年美國國立神經(jīng)與卒中研究院發(fā)表了一項(xiàng)前瞻、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照的臨床試驗(yàn),對發(fā)病3 h以內(nèi)缺血性卒中患者應(yīng)用重組組織纖溶酶原激活劑(rt-PA)靜脈溶栓治療獲得成功[2]。本文應(yīng)用rt-PA和UK治療超急性期腦梗死患者62例,以探討2種藥物的療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2008年10月至2010年7月在惠州市第一人民醫(yī)院和惠州市中心人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的超急性腦梗死的患者62例,均符合1995年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議通過的急性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。將62例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組,每組31例。rt-PA組男17例,女14例,年齡50～74歲,平均59.4歲。UK 組男 16例,女 15例;年齡48～75歲,平均61.2歲。

入選標(biāo)準(zhǔn):①發(fā)病6 h以內(nèi)的初次腦梗死,年齡＜75歲;②急診行頭顱CT和MRI除外腦出血、腦外傷等顱內(nèi)疾病,且頭顱CT未出現(xiàn)低密度病灶;③無明顯意識障礙;④肢體肌力3級以下;⑤血壓在24/13 kPa以下;⑥血小板計(jì)數(shù)、出血及凝血時(shí)間均正常。排除標(biāo)準(zhǔn):①溶栓治療之前臨床表現(xiàn)已出現(xiàn)明顯改善。②輕微神經(jīng)系統(tǒng)功能損害。③腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血病史。④近6個(gè)月有腦梗死病史。⑤未控制的高血壓,收縮壓≥24.00 kPa,舒張壓≥14.67 kPa。⑥收縮壓≤13.33 kPa,提示為血流動力學(xué)機(jī)制所致腦梗死。⑦全身活動性出血,血小板＜100×109L-1。⑧妊娠,嚴(yán)重心、肺、腎或肝功能不全,惡性腫瘤。⑨正在使用肝素等抗凝劑;近6周外科手術(shù)、分娩、器官活檢和嚴(yán)重創(chuàng)傷;近3個(gè)月心肌梗死、感染性心內(nèi)膜炎;近半年活動性消化性潰瘍、泌尿系大出血、顱內(nèi)動脈畸形、出血性視網(wǎng)膜病;已知出血傾向及出血性疾病。

1.2 方法

rt-PA組應(yīng)用rt-PA(德國勃林格殷格翰)0.7～0.8 mg·kg-1,最大劑量50 mg。開始靜脈注射5 mg,余量在60 min內(nèi)持續(xù)靜脈泵入。UK組應(yīng)用UK(廣東天普生化醫(yī)藥股份有限公司,批號:07091101)100萬U加入0.9%氯化鈉溶液100 mL中1 h滴完。2組同時(shí)予腦梗死常規(guī)治療,包括擴(kuò)容、神經(jīng)營養(yǎng)劑、支持等。溶栓治療24 h后頭顱CT證實(shí)無腦出血者給予拜阿司匹林100 mg·d-1,治療中根據(jù)病情酌情給予20%甘露醇或降血壓治療。

1.3 觀察項(xiàng)目

2組患者在溶栓前及溶栓后21 d均采用美國國立衛(wèi)生院卒中量表(NIHSS)進(jìn)行神經(jīng)功能評分,對2組NIHSS評分及并發(fā)癥進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用±s表示,組間比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組NIHSS分值比較

2組治療前NIHSS分值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);治療21 d后2組NIHSS分值與治療前比較明顯下降(P＜0.01),2組NIHSS分值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),見表1。

表1 2組治療前后NIHSS評分比較 ±s,分

表1 2組治療前后NIHSS評分比較 ±s,分

與治療前比較,*P＜0.01;與UK組比較,△P＞0.05。

組別 n 治療前 治療21 d rt-PA 組 31 13.25±4.23 4.26±6.25*△UK 組 31 13.09±5.16 5.88±6.15*

2.2 并發(fā)癥

rt-PA組有3例(9.68%)出現(xiàn)無癥狀性腦出血,1例(3.23%)牙齦出血,2例(6.45%)因大面積腦梗死而死亡;UK組中3例(9.68%)無癥狀性腦出血,1例(3.23%)少量消化道出血,1例(3.23%)大面積腦梗死死亡。2組發(fā)生出血并發(fā)癥及病死率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＞0.05)。

3 討論

急性缺血性卒中局部腦缺血區(qū)分為中心區(qū)和周邊區(qū),中心區(qū)很快缺血壞死,而周邊區(qū)腦血流介于功能損害和形態(tài)損害缺血閾值之間,成為缺血半暗帶。Astrup J.等[4]證實(shí)在卒中早期神經(jīng)功能受損并非意味著缺血半暗帶內(nèi)的神經(jīng)組織已壞死,如能迅速恢復(fù)血流灌注則可能使神經(jīng)功能恢復(fù),遏制病變的發(fā)展;如不能在有效的時(shí)間內(nèi)恢復(fù)血流灌注,缺血半暗帶內(nèi)的腦組織向不可逆的方向發(fā)展。腦梗死超早期治療關(guān)鍵是搶救缺血半暗帶,搶救缺血半暗帶關(guān)鍵是超早期溶栓治療[5]。UK做為第一代溶栓藥物,直接作用于內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng),能催化裂解纖溶酶原成纖溶酶,后者不僅能降解纖維蛋白凝塊,亦能降解血循環(huán)中的纖維蛋白原、凝血因子Ⅴ和凝血因子Ⅷ等,從而發(fā)揮溶栓作用。UK價(jià)格低廉較適合我國的國情,成為目前國內(nèi)廣泛應(yīng)用的溶栓劑。rt-PA作為第2代溶栓藥物,為纖維蛋白選擇性溶栓藥物,可選擇性地結(jié)合于纖維蛋白上,激活纖溶酶原向纖溶酶轉(zhuǎn)變,使纖維蛋白溶解、恢復(fù)血流,挽救半暗帶區(qū)神經(jīng)細(xì)胞,使神經(jīng)功能得到恢復(fù)。本研究對比觀察了rt-PA與UK溶栓治療超急性期腦梗死的療效差異和安全性,結(jié)果表明應(yīng)用兩者溶栓治療后的21 d,患者的神經(jīng)功能較發(fā)病時(shí)均明顯恢復(fù),但兩者的近期療效和安全性比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,這與藍(lán)瑞瓊等[6]研究的結(jié)論基本一致。rt-PA的價(jià)格較UK昂貴許多,因此臨床上可根據(jù)患者的經(jīng)濟(jì)條件及要求選用超急性期腦梗死的溶栓藥物。

[1]國家“九五”攻關(guān)課題協(xié)作組.急性腦梗死(6 h以內(nèi))靜脈溶栓治療[J].中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志,2001,18(5):259-261.

[2]T issue plasminogen activator for acuete ischemic stroke.The national institute of neurological disorder and stroke rt-PA stroke study group[J].N Engl J Med,1995,333(24):1581-1987.

[3]全國第四屆腦血管疾病學(xué)術(shù)會議.腦卒中患者神經(jīng)功能缺失程度評分標(biāo)準(zhǔn)(1995)[J].中華神經(jīng)科學(xué)雜志,1996,29(6):381.

[4]Astrup J,Siesjo B K,Symon L.Thresholds in cerebral ischemia-the ischemic penumbral[J].Stroke,1981,12(6):723-725.

[5]王毅.小劑量rt-PA溶栓治療腦梗死32例臨床分析[J].臨床醫(yī)學(xué),2008,28(4):42-43.

[6]藍(lán)瑞瓊,蔣亞斌,陸正齊.rt-PA與尿激酶治療急性腦梗死的療效比較[J].熱帶醫(yī)學(xué)雜志,2005,5(5):595-597.