劉春華 孫衛(wèi)峰

(寧夏回族自治區(qū)石嘴山市第一人民醫(yī)院麻醉科 寧夏石嘴山 753200)

比較丙泊酚復(fù)合舒芬太尼和氯胺酮丙泊酚用于小兒麻醉的血流動(dòng)力學(xué)變化與術(shù)后恢復(fù)時(shí)間及不良反應(yīng),以探討舒芬太尼用于小兒保留自主呼吸靜脈全麻的可行性與安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院 2009年 3～12月在靜脈全麻下行普外科擇期手術(shù)患兒 60例,包括疝囊高位結(jié)扎術(shù)、精索鞘膜囊摘除術(shù)及隱睪下降固定術(shù),年齡 3～7歲,ASAⅠ ～Ⅱ級(jí)。隨機(jī)分為丙泊酚、氯胺酮靜脈麻醉組(P-K組)和丙泊酚、舒芬太尼靜脈麻醉組(P-S組)每組 30例。剔除嚴(yán)重氣道反應(yīng)性疾病、困難氣道、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、對(duì)丙泊酚過敏、體質(zhì)量超過標(biāo)準(zhǔn) 80%的患兒。

1.2 麻醉方法 所有患兒術(shù)前 30分鐘肌注東莨菪堿 0.1～0.3 mg(6μg/kg)。患兒入手術(shù)室后,常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓、心率、脈搏血氧飽和度,開放靜脈后麻醉誘導(dǎo)前補(bǔ)充 5%葡萄糖 60～120mL(7mL/kg)。靜脈給予得普利麻 1.5～2mg/kg,至睫毛反射消失。觀察呼吸道阻力和胸廓起伏狀況,判斷是否存在上呼吸道梗阻。麻醉維持:微量泵靜脈持續(xù)泵入丙泊酚 6～8mg/(kg·h),切皮前 3分鐘予鎮(zhèn)痛劑。P-K組:氯胺酮 2mg/kg靜脈注射,每隔 15分鐘間斷追加氯胺酮 1mg/kg。P-S組:舒芬太尼 0.5～1μg/kg緩慢靜脈注射。術(shù)中維持期間患兒出現(xiàn)體動(dòng)予增加鎮(zhèn)痛藥的劑量,P-K組:氯胺酮 1mg/kg靜脈注射,P-S組:舒芬太尼 0.2μg/kg靜脈緩慢注射。出現(xiàn)呼吸抑制(RR＜10次/分或 SpO2＜94%)時(shí)減少得普利麻輸注速率,行面罩人工輔助通氣。用菲利普 V 30監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、脈搏氧飽和度(SPO2)和呼吸頻率(RR)。

1.3 觀察指標(biāo) 在以下時(shí)點(diǎn)記錄患兒的心率、收縮壓、舒張壓、平均動(dòng)脈壓、脈搏氧飽和度和呼吸頻率。T0(患兒進(jìn)入手術(shù)室)、T1(予得普利麻后予鎮(zhèn)痛劑前即刻)、T2(手術(shù)切皮時(shí),切皮前 3分鐘予舒芬太尼或氯胺酮靜脈注射)、T3(手術(shù) 15分鐘時(shí))、T4(術(shù)終)、T5(患兒呼之睜眼,從術(shù)終開始計(jì)時(shí))。觀察藥物起效時(shí)間(睫毛反射消失)、蘇醒時(shí)間及不良反應(yīng)(咳嗽、呼吸抑制、惡心、嘔吐等)的發(fā)生情況。。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 應(yīng)用 SPSS 11.0軟件分析數(shù)據(jù),計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間計(jì)量資料采用配對(duì) t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 資料概況 兩組患兒的年齡、體質(zhì)量等一般資料比較差異無顯著性。手術(shù)時(shí)間和術(shù)畢睜眼時(shí)間P-K組分別為(39±17)和(45±15)min,P-S組分別為(42±18)和(37±12)min,兩組相比差異無顯著意義。

2.2 生命體征比較 與 P-S組比較,P-K組從氯胺酮靜脈注入于 T2、T3HR增快,MAP明顯升高(P＜0.05)。見表 1。

表1 不同時(shí)點(diǎn)兩組患兒生命體征的變化

2.3 不良反應(yīng)比較 兩組患兒麻醉過程中咳嗽、呼吸抑制的發(fā)生率 P-K組為 2例(6.7%)和 3例(10.0%),P-S組分別為 5例(16.7%)和7例(23.3%),差異具有顯著性(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患兒術(shù)中不良反應(yīng)的比較(例)

3 討論

丙泊酚 -氯胺酮麻醉是目前小兒麻醉常用的方式。氯胺酮屬于苯環(huán)己哌啶類靜脈麻醉藥,其藥理作用為選擇性的抑制丘腦 -新皮層系統(tǒng)及大腦聯(lián)絡(luò)徑路,而延腦及邊緣系統(tǒng)呈興奮狀態(tài),注射后表現(xiàn)為意識(shí)與感覺分離[1]。氯胺酮麻醉蘇醒期約4%～45%患兒伴有精神激動(dòng)和幻覺征象,如譫妄、狂躁、呻吟、肢體亂動(dòng)等[2],多在氯胺酮單獨(dú)大劑量時(shí)發(fā)生。本觀察中與丙泊酚合用減少了氯胺酮的用量,未見惡心、嘔吐、喉痙攣的發(fā)生,但術(shù)中血壓升高、心率較快,術(shù)后蘇醒延遲、躁動(dòng)、定向障礙等精神癥狀仍未避免。

舒芬太尼和氯胺酮均為麻醉性鎮(zhèn)痛藥。舒芬太尼是芬太尼的衍生物,是一種特異性u(píng)阿片受體激動(dòng)劑,對(duì)u受體的親和力比芬太尼強(qiáng) 7～10倍,鎮(zhèn)痛強(qiáng)度是芬太尼的 5～10倍,其呼吸抑制作用小,鎮(zhèn)痛作用持續(xù)時(shí)間為芬太尼的 2倍,其代謝產(chǎn)物去甲舒芬太尼也有鎮(zhèn)痛效應(yīng),強(qiáng)度與芬太尼相當(dāng),出現(xiàn)“第二高峰”的可能性遠(yuǎn)低于芬太尼[3]。

舒芬太尼與丙泊酚復(fù)合應(yīng)用可以降低患兒意識(shí)消失所需要的丙泊酚效應(yīng)室濃度,兩者之間存在協(xié)同作用[4]。但兩者合用對(duì)呼吸有一定的抑制作用。在保留自主呼吸全麻中,判斷麻醉深度的兩個(gè)比較有價(jià)值的臨床指標(biāo)是呼吸和體動(dòng)。在誘導(dǎo)期容易發(fā)生呼吸抑制,甚至呼吸暫停,而術(shù)中呼吸抑制發(fā)生少,說明呼吸抑制發(fā)生率與血藥濃度和給藥速度有關(guān)[5]。本組觀察中 P-S組呼吸抑制均發(fā)生與舒芬太尼靜脈注射后 5分鐘內(nèi),考慮與舒芬太尼的注射速度有關(guān)。麻醉時(shí)應(yīng)注意加強(qiáng)呼吸功能監(jiān)測(cè),保持呼吸道通暢,預(yù)防呼吸抑制等并發(fā)癥,以保障患兒的安全。本文觀察小兒丙泊酚靜脈泵入時(shí)注射痛(哭訴疼痛)發(fā)生率較高(40%),建議在今后使用時(shí)可以考慮先靜脈注射麻醉性鎮(zhèn)痛劑后再使用。

[1] 劉俊杰,趙 俊.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].第 2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2000.286-287

[2] 俞 霞.氯胺酮麻醉并發(fā)癥的防治[J].臨床醫(yī)學(xué),2000,20(5):38

[3] 徐啟明,郭曲練,姚尚龍,等.臨床麻醉學(xué)[M].第 2版,北京:人民衛(wèi)生出版社,2005.86

[4] 黃 悅,陳 熠,杭燕南,等.小兒麻醉誘導(dǎo)期舒芬太尼對(duì)丙泊酚鎮(zhèn)靜作用的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2008,24(9):741

[5] 張恒文,王俊科.雷米芬太尼、芬太尼、氯胺酮復(fù)合丙泊酚用于小兒燒傷和整形手術(shù)的比較[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2006,22(5):357