梁 軍

(重慶市榮昌縣人民醫(yī)院骨科 402460)

股骨粗隆間骨折是老年人常見的骨折之一,占全身骨折的1.4%[1-2]。隨著社會的老齡化,其發(fā)病數(shù)量逐漸增加,手術治療已成為國內外公認的首選治療方法[3]。既往手術固定方法較多,但尚無一種內固定完全滿意針對多種類型的[4]股骨粗隆間骨折。自2005年6月以來,本科采用股骨近端解剖鎖定鋼板治療老年患者股骨粗隆間骨折19例,收到滿意療效,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組19例,年齡 55～89歲,平均 66.3歲。受傷原因:摔傷12例,交通事故傷5例,其他傷2例,均為閉合性損傷。按Evan S標準[5]分類:1類Ⅰ型1例,Ⅱ型3例,ⅢA型3例,ⅢB型6例,Ⅳ型4例;2類2例。伴有心肌勞損 7例,肺氣腫3例,高血壓Ⅲ期6例,糖尿病2例,均行內科積極治療且綜合評估病情穩(wěn)定后,盡早(1周內)采用股骨近端解剖鎖定鋼板內固定手術治療。

1.2 手術方法 平臥位,患側臀部墊高約20°,或健側臥位,采用持續(xù)硬膜外麻醉,多功能心電監(jiān)護儀監(jiān)護。切口從大粗隆頂部向下延伸約5cm,然后根據(jù)手術需要再沿股骨干外側向下延伸,按解剖層次逐層暴露,分開股外側肌和股中間肌間隙,向兩側牽開,暴露股骨大粗隆及股骨干上段,根據(jù)術前X光片情況,先行牽引手法復位,C臂X線透視位置滿意后,于大粗隆頂部遠端約0.5～1cm放合適長度的股骨近端鎖定加壓鋼板,先在接骨板的近端用LCP鉆頭導向器鉆入股骨頸中1～2枚克氏針,C型臂X線透視確定克氏針位置合適后,于接骨板的近端按克氏針引導方向向股骨頸中自動旋入帶鎖螺絲釘2個,再取下克氏針,向股骨頸中旋入第3枚自動帶鎖螺釘。根據(jù)骨折的情況,在接骨板上下方可選用帶鎖加壓螺釘,也可選用皮質骨螺釘加強固定。游離骨折塊如果復位不理想,也可通過皮膚軟組織小切口用拉力螺釘來復位固定。徹底沖洗切口,術區(qū)放硅膠引流管一根,逐層縫合切口。

1.3 術后處理 預防感染、應激性潰瘍及下肢靜脈栓塞等并發(fā)癥。術后48h拔引流管。麻醉失效后即可進行股四頭肌靜力舒縮功能鍛煉,術后第2天開始床上被動活動,鍛煉強度逐漸加強,根據(jù)骨折的程度及結合CR片決定患者扶拐下床行走的時間,一般在傷后 6～8周扶拐下床行走。

1.4 典型病例 患者盛某某,男,66歲,農民。因摔傷致左髖部疼痛活動受限1h,于2009年2月6日入院。入院查體:左髖及大腿上段腫脹明顯,觸壓痛,可捫及骨擦感,左下肢內旋,短縮約3cm。經攝片診斷為左股骨粗隆間粉碎性骨折。入院后予以患肢制動,左下肢皮套牽引,完善相關檢查,于2009年2月10日在持續(xù)硬膜外麻醉下行手術切開復位髖動力鎖定鋼板內固定術,術后傷口Ⅰ期愈合出院。該患者傷口拆線后即扶雙拐患肢不負重行走,髖關節(jié)伸屈功能良好(圖1、2)。

2 結 果

19例患者傷口均Ⅰ期愈合,無感染。隨訪16例,隨訪時間6～18個月,平均 8.6個月。骨折愈合良好 14例,占87.5%,2例骨折處骨折線未完全消失,均為骨質疏松嚴重的老年女性患者;無髖內翻、關節(jié)僵直、斷釘、脫釘、鋼板松動、斷板等并發(fā)癥的出現(xiàn)。2例于術后10～12d出現(xiàn)下肢靜脈血栓的早期并發(fā)癥,經治療后痊愈出院。

圖1 股骨粗隆間骨折術前X線片

圖2 股骨粗隆間骨折術后X線片

3 討 論

股骨近端骨折內固定的方法較多,如動力髖、動力髁、角鋼板等均取得較滿意療效。但肖耀廣[6]報道這些內固定對股骨近端粉碎性骨折術中復位均較困難。解剖型非鎖定鋼板,可多點固定,術中可得到較好的復位效果,但螺釘在鋼板內有一定的活動范圍,起不到支撐作用,術后早期復位效果尚可,但持久性較差,容易發(fā)生髖內翻[7]。

本組病例采用股骨近端解剖鎖定鋼板治療方法符合生物力學原理,斷端對位穩(wěn)定,骨膜剝離少,有利于骨折及切口軟組織愈合,減少了其他方法所帶來的并發(fā)癥,是老年股骨粗隆間骨折較理想的治療方法。

股骨近端解剖型鎖定鋼板,對老年股骨粗隆間骨折有其獨特的優(yōu)越性。分析如下:(1)鋼板的螺釘通過鎖定孔與骨骼固定,呈不同角度,鎖定在一起后形成了一個牢固的整體,既可維持肢體的長度,又可控制旋轉與軸向對位,避免螺釘?shù)乃蓜蛹霸缰衅诘墓钦蹚臀坏膩G失,提供了早期功能鍛煉的良好條件[8];(2)鎖定加壓鋼板和螺釘?shù)某山欠€(wěn)定機制不依賴接骨板和骨的摩擦力提供穩(wěn)定,接骨板和骨皮質無需緊密接觸,降低了骨膜損傷,最大程度地減少了對骨血運的影響;(3)對接骨板無需進行精確折彎,可單側皮質骨固定;(4)接骨板具有成角穩(wěn)定性,固定牢固,允許早期關節(jié)活動,減少了關節(jié)僵直并發(fā)癥的發(fā)生率;(5)螺絲釘鎖定后,遏制了螺釘?shù)幕仆顺?降低了骨折內固定,尤其是骨質疏松患者最常見的并發(fā)癥——螺釘脫出的發(fā)生率。

在干骺端骨折鎖定加壓鋼板比普通鋼板及其他內固定物具有更多的優(yōu)勢,是治療股骨粗隆間骨折,尤其是粉碎性及骨質疏松性骨折的理想方法。

[1] Haidukewych GJ,Israel TA,Berry DJ.Reverse obliquity fractures of the intertrochanteric region of the femur[J].J Bone Joint Surg Am,2001,83A(5):643.

[2] Stocks GW.Treatment of reverse obliquity fractures of the intertrochanteric region of the femur[J].J Bone Joint Surg Am,2002,84(5):869.

[3] 曾劍文,朱慶生,朱錦宇,等.老年粗隆間骨折患者入院時外周血白細胞變化的臨床意義[J].中國矯形外科雜志,2003,11(18):1262.

[4] 田偉.積水潭實用骨科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:450.

[5] 胥少汀,葛寶豐,徐印坎,等.實用骨科學[M].3版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2006:708.

[6] 肖耀廣.股骨近端解剖鋼板內固定術后髖內翻原因分析[J].中國矯形外科雜志,2006,14(8):633.

[7] Lill H,Hepp P,Rose T,et al.The angle stable locking proximal humerus plate for proximal humeral fractunes using a small anterior lateral deltoid splitting approach techninque and first results[J].Zentralbl Chir,2004,1(1):43.

[8] 袁天祥,馬寶通,王寶成,等.股骨遠端、脛骨遠端骨折 Liss手術相關因素分析[J].中華骨科雜志,2006,4(2):246.