郝海鷗

（江蘇省如皋市普惠薛窯醫(yī)院，江蘇如皋 226541）

不同方法治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的療效分析

郝海鷗

（江蘇省如皋市普惠薛窯醫(yī)院，江蘇如皋 226541）

目的：探討各型橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療方法。方法：2004年5月～2008年10月治療95例橈骨遠(yuǎn)端骨折，根據(jù)AO分型為A、B、C 3型，分別采用石膏外固定、切開復(fù)位斜“T”形鋼板或外固定支架固定3種固定方法，分別進(jìn)行骨折的復(fù)位，并進(jìn)行其功能評價(jià)。結(jié)果：95例患者術(shù)后均獲隨訪，隨訪時(shí)間為4～23個(gè)月，平均9個(gè)月。根據(jù)改良的Shea評定法，石膏外固定組優(yōu)良率為71.7%；斜“T”形鋼板內(nèi)固定組優(yōu)良率為91.3%；外固定支架組優(yōu)良率為88.5%。結(jié)論：橈骨遠(yuǎn)端骨折治療較為復(fù)雜，治療方案需根據(jù)骨折的不同類型，患者年齡及骨質(zhì)情況、患者經(jīng)濟(jì)狀況采用不同的治療方法。

橈骨遠(yuǎn)端骨折；石膏；斜“T”鋼板；外固定支架

橈骨遠(yuǎn)端骨折是指距橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面3 cm以內(nèi)的骨折，是臨床常見的骨折，約占全身骨折的17%[1]。橈骨遠(yuǎn)端位于皮質(zhì)骨與松質(zhì)骨交界處，是解剖薄弱的地方，在外力作用下極易發(fā)生骨折。老年患者占多數(shù)，目前治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的方法仍以傳統(tǒng)的手法復(fù)位石膏外固定為主，此方法對橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外的簡單骨折，可以獲得較為滿意的療效，但對不穩(wěn)定性的橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，尤其是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，單純的石膏外固定難以達(dá)到關(guān)節(jié)面的良好對位和穩(wěn)定的固定，可出現(xiàn)橈骨的短縮及骨折再移位，最終可導(dǎo)致骨折畸形愈合、腕關(guān)節(jié)功能障礙。對于不穩(wěn)定的粉碎性骨折，尤其是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，需切開復(fù)位斜“T”形鋼板固定或外固定支架固定，方可取得良好療效。本院2004年5月～2008年10月，采用不同方法治療橈骨遠(yuǎn)端骨折95例，現(xiàn)總結(jié)其不同固定方法的臨床療效，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組95例患者，男42例，女53例，年齡16～82歲，平均53歲；跌傷52例，車禍23例，砸傷15例，絞窄傷5例；左側(cè)45例，右側(cè)50例；開放性損傷9例，閉合性損傷86例；合并心血管疾病6例，糖尿病5例；其中46例石膏外固定，23例斜“T”形鋼板內(nèi)固定，26例外固定支架固定，并根據(jù)AO分型列表（表 1）。

表1 按AO分型列表（n）

1.2 治療方法

1.2.1 石膏外固定組 本組共46例患者，局部麻醉成功后，手法復(fù)位，C型臂X光機(jī)下見位置滿意后石膏外固定。根據(jù)骨折移位方向，采用前臂掌、背側(cè)石膏固定腕關(guān)節(jié)于掌屈位或背伸位，遠(yuǎn)端石膏固定不能超過掌指關(guān)節(jié)。復(fù)位固定后攝片證實(shí)骨折復(fù)位滿意后即指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉，主動伸屈掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)，以防止肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬和骨質(zhì)疏松，并注意活動肩關(guān)節(jié)以防止粘連。以后1、2、5周和3個(gè)月攝片復(fù)查。1周復(fù)查時(shí)有移位再次復(fù)位，2周后改中立位或功能位固定，5周左右拆除石膏，鼓勵(lì)患者加強(qiáng)功能鍛煉。

1.2.2 斜“T”形鋼板內(nèi)固定組 本組23例患者均采用掌側(cè)入路，臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，患肢外展，在上臂空氣止血帶控制下，在前臂遠(yuǎn)端的橈側(cè)做1個(gè)縱形切口，在橈側(cè)屈腕肌和掌長肌腱之間分離，將拇長屈指肌腱牽向橈側(cè)，正中神經(jīng)和其他肌腱牽向尺側(cè)，切斷旋前方肌在橈骨起始處的肌纖維，暴露骨折。直視下了解骨折情況，整復(fù)骨折，用克氏針作臨時(shí)固定，恢復(fù)橈骨的長度、掌傾角、尺偏角，盡可能使關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位。根據(jù)骨折線及骨折粉碎情況，選用不同長度的斜“T”形鋼板，塑形安裝，避免螺釘進(jìn)入關(guān)節(jié)內(nèi)，鋼板的遠(yuǎn)側(cè)部分也可以不上螺釘，斜“T”形鋼板遠(yuǎn)側(cè)斜橫形部分起支撐作用并保持復(fù)位。安放鋼板后根據(jù)骨折的具體情況拔除臨時(shí)固定的克氏針或作永久安放。若骨缺損嚴(yán)重，可自體髂骨植骨。術(shù)中C型臂X光機(jī)透視確認(rèn)骨折已復(fù)位和關(guān)節(jié)面已恢復(fù)后，將旋前方肌在鋼板的上方縫合后按解剖層次縫合，放置負(fù)壓球引流，關(guān)閉切口。患者術(shù)后均用石膏外固定腕關(guān)節(jié)于中立位，固定時(shí)間為2周，石膏拆除后進(jìn)行腕關(guān)節(jié)的屈、伸、內(nèi)收、外展活動，術(shù)后6周進(jìn)行力量性功能鍛煉。

1.2.3 外固定支架固定組 本組26例患者外固定支架固定。臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下，患者取仰臥位，開放性骨折先行清創(chuàng)術(shù)，直視下復(fù)位并穿針固定。閉合性骨折者常規(guī)消毒、鋪巾；助手牽引患者手指及手掌，手法復(fù)位骨折，C型臂X光機(jī)透視下關(guān)節(jié)面平整，尺偏角及掌傾角正?；蚪咏?，復(fù)位滿意后，自橈骨莖突或Lister結(jié)節(jié)經(jīng)皮用直徑2.5 mm將克氏針向近尺側(cè)穿針，以剛穿出近側(cè)骨皮質(zhì)為度，有切口者予以閉合，克氏針針尾折彎，留出皮外約1 cm。對關(guān)節(jié)面塌陷或骨質(zhì)疏松者、復(fù)位后有骨缺損者，行自體松質(zhì)骨植骨術(shù)。在第2掌骨橈、背側(cè)置入2枚直徑為2.5 mm的外固定螺釘，在橈骨橈、背側(cè)切開皮膚，在伸腕短肌與伸指總肌之間穿刺置入2枚直徑為3.5 mm的外固定螺釘，不會發(fā)生橈神經(jīng)的損傷[2]。持續(xù)牽引下安裝并鎖固外固定器，腕關(guān)節(jié)位置不需要特殊固定。術(shù)后2周將外固定架松開調(diào)節(jié)腕關(guān)節(jié)至功能位后再鎖緊外固定架，使腕關(guān)節(jié)開始活動。術(shù)后5～6周攝片，觀察骨折端有骨痂生長，拆除外固定器，6周后視骨痂生長牢固后拔除克氏針，繼續(xù)進(jìn)行腕關(guān)節(jié)功能鍛煉。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，加強(qiáng)護(hù)理，定期更換敷料、乙醇滴針孔等，以防止針道感染與并發(fā)癥的發(fā)生。

1.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

按Shea KS等[3]評定法（表2），根據(jù)患者的主訴、腕部疼痛和手指感覺及檢測關(guān)節(jié)活動度、握力評分。優(yōu)：18～20分。良：15～17 分。 中：12～14分。 差：≤11分。

表2 改良的Shea評定法

2 結(jié)果

療效評定結(jié)果：95例患者隨訪4～23個(gè)月，骨折均在9個(gè)月內(nèi)愈合。按上述標(biāo)準(zhǔn)評定，結(jié)果見表3。

表3 橈骨遠(yuǎn)端骨折3種不同治療方法與療效關(guān)系（n）

3 討論

橈骨遠(yuǎn)端骨折多數(shù)是穩(wěn)定的關(guān)節(jié)外骨折，傳統(tǒng)的手法復(fù)位石膏外固定是一種有效的治療方法。但對涉及關(guān)節(jié)面的骨折、粉碎性骨折，傳統(tǒng)的手法復(fù)位石膏外固定，對骨折只能提供側(cè)方擠壓矯正力，不能提供軸向牽引力，不能提供持續(xù)對抗前臂肌肉的力量，很難防止斷端軸向壓縮，不易保持骨折端穩(wěn)定，并壓迫軟組織，不利于血液循環(huán)，造成局部缺血和壓迫性潰瘍。尤其是斜形骨折，在腕部肌肉收縮力作用下，會喪失橈骨遠(yuǎn)端短縮的糾正效果。對于一些關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎性骨折，切開復(fù)位固定仍是十分必要的。手術(shù)的目的是達(dá)到解剖復(fù)位，以減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。Aro HT等[4]研究表明，無移位的橈骨遠(yuǎn)端骨折，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率為11%，涉及到關(guān)節(jié)面的骨折創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率接近40%；Knirk JL等[5]發(fā)現(xiàn)，復(fù)位后關(guān)節(jié)面移位2 mm以內(nèi)的患者，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率為11%，反之則達(dá)到91%。因此，重建橈骨遠(yuǎn)端正常的解剖結(jié)構(gòu)十分重要，而切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定是較為可靠的方法。對于鋼板的安放，筆者傾向于掌側(cè)入路，橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)平坦，軟組織反應(yīng)?。粯锕沁h(yuǎn)端背側(cè)不平整，鋼板安放時(shí)不服帖，需切除Lister結(jié)節(jié)，損傷骨性腱鞘及肌腱組織，術(shù)后產(chǎn)生疼痛[6]。并根據(jù)關(guān)節(jié)面塌陷、骨缺損的情況，加用克氏針固定并植骨。外固定支架治療橈骨遠(yuǎn)端骨折是通過“韌帶整復(fù)”的生物力學(xué)原理使骨折復(fù)位。即通過持續(xù)牽引使骨折周圍的韌帶恢復(fù)張力，產(chǎn)生類似夾板的作用，以恢復(fù)骨折的長度和正常的排列。它的縱向牽引力量通過作用于有軟組織附著的骨塊上，使其復(fù)位并避免橈骨短縮畸形，再輔以一定的手法擠壓，關(guān)節(jié)面大多會得到良好的復(fù)位，且由于持續(xù)的牽引作用能對抗前臂肌肉的張力，有效地維持了已恢復(fù)的掌傾角、側(cè)偏角。對于骨折移位壓迫軟組織引起的腫脹，復(fù)位后可有效地解除癥狀，閉合性復(fù)位保留了完整的骨膜，利于術(shù)后骨痂生長。對于C型骨折，有塌陷、骨缺損者，加用克氏針有限內(nèi)固定并植骨，也能取得好的療效。近期有報(bào)道，因克氏針無螺紋，把持力不強(qiáng)，存在退針、骨折塊再移位的現(xiàn)象，劉傳安等[7]報(bào)道外固定支架結(jié)合空心螺釘內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端C型骨折，取得較為滿意的效果。

4 總結(jié)

新鮮的A型和部分B型骨折、關(guān)節(jié)面不粉碎者，手法復(fù)位即可以解決骨折移位與塌陷；年老、心肺功能不全不能耐受手術(shù)治療及因經(jīng)濟(jì)原因不能接受手術(shù)者，可以采納手法復(fù)位加石膏外固定。對于部分B2、B3型和全部C型骨折，均需切開復(fù)位斜“T”形鋼板內(nèi)固定或外固定支架固定，恢復(fù)橈骨的高度、掌傾角和側(cè)偏角，使關(guān)節(jié)面平整，減少并發(fā)癥的發(fā)生。然而，沒有一種單一療法適用于各種類型骨折，因此，橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療方法，一定要根據(jù)骨折的類型，結(jié)合患者的具體情況，慎重選擇，盡可能用最簡單、最安全的方法達(dá)到復(fù)位，并盡可能減少軟組織損傷和瘢痕形成，為患者的康復(fù)創(chuàng)造良好的條件。

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Curative effects analysis on the treatment on fracture of distal radius with different therapeutic methods

HAO Haiou
(Pu Hui Xue Yao Hospital of Rugao City,Jiangsu Province,Rugao 226541,China)

Objective:To explore the various types of distal radius fracture treatment.Methods:From May 2004 to October 2008,95 cases of treatment of distal radius fractures,according to AO classification as A,B,C 3-type,were used to plaster external fixation,open reduction and oblique “T”shaped plate or external fixation fixed three kinds of fixation,respectively fracture reduction and to evaluate its function.Results:95 patients were followed up from 4 to 23 months,an average of 9 months.According to Shea improved assessment method,the fine plaster external fixation group was 71.7%;oblique “T” shaped plate fixation group was 91.3%excellent;external fixation group was 88.5%excellent.Conclusion:The treatment of distal radius fracture is more complicated treatment plan must be in accordance with different types of fracture,patient age and bone conditions,economic conditions in patients with different treatment.

Distal radius fractures;Gypsum;Oblique “T”plate;External fixator

R683.41

A

1674-4721（2010）09（a）-023-03

2010-07-02）