孫有智， 劉紅寧*， 朱衛(wèi)豐， 楊 明， 廖正根， 趙 益

(1.江西中醫(yī)學(xué)院，江西南昌330004;2.現(xiàn)代中藥制劑教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，江西南昌330004)

劑型作為制方過(guò)程中的重要一環(huán)，對(duì)處方療效的發(fā)揮影響巨大，在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中古人逐漸摸索出了一套頗有臨床價(jià)值的“方-證-劑”相互對(duì)應(yīng)的制方、制劑思想［1］，分別體現(xiàn)于其選藥、配伍、劑型、服藥法等諸多制方環(huán)節(jié)之中。隨著現(xiàn)代中藥制劑學(xué)研究手段的不斷改進(jìn)和研究范圍的空前拓展，運(yùn)用中醫(yī)傳統(tǒng)制方思想指導(dǎo)現(xiàn)代中藥制劑特別是現(xiàn)代中藥復(fù)方制劑的研究已變得越來(lái)越可行，也越來(lái)越重要。本文將中醫(yī)傳統(tǒng)制方思想中對(duì)現(xiàn)代中藥復(fù)方制劑有一定指導(dǎo)意義的部分予以搜集整理，以期對(duì)現(xiàn)代中藥復(fù)方制劑的研究有所裨益。

1 與現(xiàn)代中藥復(fù)方制劑研究相關(guān)的傳統(tǒng)制方思想

古人在選藥組方時(shí)的“方-證-劑”對(duì)應(yīng)思想的目的是為了最大限度地發(fā)揮出方藥的功用和減低全方的毒副反應(yīng)?！白C-方(藥)-劑”三者相互對(duì)應(yīng)既是古人制方的基本原則，同時(shí)也是我國(guó)傳統(tǒng)劑型的制劑思想［1］，對(duì)于現(xiàn)代中藥制劑研究具有重要的指導(dǎo)作用。

1.1 速、緩釋思想

“湯者蕩也，去大病用之;散者散也，去急病用之;丸者緩也，舒緩而治之也”“蠟丸取其難化而斡旋取效”(李東垣語(yǔ));“若病勢(shì)甚，須作湯劑，散服恐力不勝病”“無(wú)毒者宜湯，小毒者宜散，大毒者宜用丸”(《蘇沈良方》);“凡病始作，多以湯液，病久日深，多以醪醴”(《圣濟(jì)總錄》)。從以上論述我們不難發(fā)現(xiàn)，古人往往是以病勢(shì)之緩急、病情之輕重與藥物的毒烈之性來(lái)選擇相應(yīng)的速、緩釋制劑劑型。

一般來(lái)說(shuō)，對(duì)病勢(shì)急重者，古人常選溶出好、吸收快、能迅速起效之湯劑或散劑，如將用治元?dú)獯筇?，?yáng)氣暴脫之危證的參附湯制成湯劑，則力專(zhuān)效宏，作用迅捷，以便能達(dá)到“舜息化氣于烏有之鄉(xiāng)，頃刻生陽(yáng)于命門(mén)之內(nèi)”(《刪補(bǔ)名醫(yī)方論》)的目的;對(duì)于病情輕，病勢(shì)緩之慢性病，古人常用起效緩慢的丸劑或膏劑，使其服用后在胃腸道中逐漸釋放藥力而持久起效。如用治外科陰證初起之小金丸，由于其所治之證乃寒濕痰瘀阻滯于肌肉、經(jīng)絡(luò)之中而成，不可能在短時(shí)間內(nèi)快速除去，故制成起效緩慢但作用持久之丸劑，以使停留于肌肉、經(jīng)絡(luò)之間的寒濕痰瘀漸消緩散而達(dá)到治愈的目的;而對(duì)于含有毒性藥物或刺激性藥物的處方，古人通常將藥物細(xì)粉用米糊、面糊、曲糊和蠟等為賦形劑調(diào)制成丸劑，以延緩其吸收，減弱毒藥的不良反應(yīng)和對(duì)胃腸道的刺激。如李東垣對(duì)有毒藥物通常使用蠟為賦形劑制成丸劑以達(dá)到“毒藥不傷脾胃”之目的。

此外，古人為了讓起效緩慢的丸、散劑達(dá)到快速起效的目的，常采用丸劑化服法和散劑煎服法［2］。即將丸劑用溫開(kāi)水化開(kāi)后以湯劑的形式服下，而對(duì)散劑先行煎煮，再以湯劑的形式服用。這兩種服藥法均可使藥物的有效成分在短時(shí)間內(nèi)充分溶出，有利于提高藥物的溶出率，從而使藥物的有效成分在短時(shí)間內(nèi)被充分吸收而迅速起效。如用治神昏竅閉之證的安宮牛黃丸，因其所治之證發(fā)病急，在短時(shí)間內(nèi)就可危及生命，制成丸劑備用就可隨時(shí)應(yīng)對(duì)不時(shí)之需，但丸劑進(jìn)入人體后溶解吸收緩慢，采用丸劑化服法就可使藥物在短時(shí)間內(nèi)被充分吸收而迅速起效，有利于臨證扶危救急。再如銀翹散，其所治之證為外感風(fēng)熱表證，散劑煎服就可使藥物的有效成分在短時(shí)間內(nèi)迅速釋放而達(dá)到快速祛邪的目的;而起效迅速的湯劑在用以治療慢性病時(shí)，古人為了讓其達(dá)到緩釋的目的，又常采用少量多次服用的頻服法以使藥力持續(xù)起效，如治療咳喘的定喘湯(《攝生眾妙方》)要求“不拘時(shí)服，徐徐服”，以便使藥力緩慢釋放而達(dá)到持久控制咳喘的目的。

1.2 定位給藥思想

“酸入肝、苦入心、甘入脾、辛入肺、咸入腎”(《素問(wèn)·宣明五氣篇》)。“不知經(jīng)絡(luò)而用藥，其失也泛，必?zé)o捷效”(《醫(yī)學(xué)源流論》)。“大體欲達(dá)五臟、四肢者莫如湯，欲留膈胃中者莫如散”(《蘇沈良方》)。“病在胸膈以上者，先食后服藥;病在心腹以下者，先服藥而后食。病在四肢血脈者宜空腹而在旦;病在骨髓者，宜飽滿而在夜”(《千金要方·序例》)。由以上論述可以看出，古人在選藥制方時(shí)往往有較為明確的定位施藥思想，這一思想是通過(guò)選擇一定性味、歸經(jīng)的藥物、恰當(dāng)?shù)膭┬秃吞厥獾姆幏椒ü餐瑏?lái)實(shí)現(xiàn)的。

首先，古人常利用不同的劑型控制方藥的作用定位［1］。就內(nèi)服制劑而言，古人認(rèn)為湯劑可通達(dá)機(jī)體內(nèi)外，表里病證皆可使用;而丸、散劑偏走里，多用于里證。對(duì)于局部疾患，常選局部使用的外用制劑，從而達(dá)到“就近攻邪”的治療目的。如含咽劑、釘劑、搐鼻劑與滴耳劑等;其次，古人常采用一些特殊的服藥法控制方藥的作用定位［2］。病位在胸膈以上者，古人多采用飯后服藥法。如主治風(fēng)邪頭痛之川芎茶調(diào)散，主治肺部疾患的華蓋散等均取此法。反之，若病在胸膈以下者，則采用飯前服藥法。另外，古人常根據(jù)某些藥引歸經(jīng)的專(zhuān)一性來(lái)服用相關(guān)藥物。如古人利用咸鹽走腎，酒入心血的特性，常以鹽水服用治療腎經(jīng)疾患的丸藥引其入腎，如左歸丸、金鎖固精丸、縮泉丸等;而以酒服用治療心經(jīng)或血分病變的藥物，如炙甘草湯、生化湯等;再次，古人常利用藥物的性味特點(diǎn)配伍組方以控制藥物的作用定位。藥性理論告訴我們中藥的作用本身也具有針對(duì)性和選擇性。其中升降浮沉概述了藥物的作用趨向，表明了藥物的定向概念。歸經(jīng)則明確指出了藥物作用的部位及適應(yīng)范圍，指明了藥物作用的定位概念，大大增強(qiáng)了中藥治病的準(zhǔn)確性和針對(duì)性。而五味入五臟之論述也在某種程度上揭示了相關(guān)性味藥物的作用定位。中醫(yī)在臨證組方時(shí)，經(jīng)常通過(guò)選用主歸病變臟腑和經(jīng)絡(luò)的藥物為主組方或通過(guò)配伍主歸病變臟腑和經(jīng)絡(luò)的引經(jīng)藥而使全方的藥力直達(dá)病所而增強(qiáng)藥物的療效。

1.3 定時(shí)給藥思想

定時(shí)給藥思想主要通過(guò)服藥法予以體現(xiàn)。如中醫(yī)認(rèn)為“陰氣旺于夜”，所以滋陰安神之方多宜睡前服用，既可借助人體之陰氣以助藥力，又能保證及時(shí)發(fā)生藥效而使神志安定，如天王補(bǔ)心丹、遠(yuǎn)志丸等。另外，古人對(duì)于一些主治夜間發(fā)作疾患的方劑也多采用臨臥服藥法。如治療遺尿的桑螵蛸散和五更泄瀉的四神丸，由于此類(lèi)疾病多發(fā)于夜半或天明之時(shí)，若服之過(guò)早，病發(fā)之時(shí)藥力就會(huì)大為衰減，起不到應(yīng)有的治療作用，故采用此服藥法;對(duì)于滋補(bǔ)類(lèi)方劑和驅(qū)蟲(chóng)方劑，古人大多要求在飯前空腹時(shí)服藥，一是有利于腸胃對(duì)藥物的吸收而使藥力更易發(fā)揮，二是避免藥物為食物所阻延，從而使藥力直接作用于蟲(chóng)體而增強(qiáng)殺蟲(chóng)驅(qū)蟲(chóng)之效;對(duì)胃腸道有刺激作用的方劑古人則明確要求應(yīng)于飯后服用，因此類(lèi)方劑大多含有苦寒、溫燥或質(zhì)重之品，對(duì)胃腸道刺激較大，飯后服用可減少對(duì)胃腸道的刺激;而對(duì)于發(fā)病時(shí)間有特定規(guī)律性的疾病，如治瘧方古人常于瘧發(fā)前2小時(shí)服用。

1.4 經(jīng)皮給藥思想

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，人體是一個(gè)以五臟為中心，以經(jīng)絡(luò)聯(lián)系內(nèi)外上下的有機(jī)整體。體表與內(nèi)在臟腑皆是此整體之中一部分，在機(jī)能上相互聯(lián)系，在病理上亦相互影響。因此，施治于外，即可作用于內(nèi)，治在局部，亦可通達(dá)全身，因此，清代醫(yī)家吳師機(jī)就提出了“外治之理即內(nèi)治之理，外治之藥即內(nèi)治之藥，所異者法耳”的觀點(diǎn)，認(rèn)為外用之“膏藥本同乎飲汁”，只是給藥的途徑不同而已。并指出內(nèi)病外治的道理在于“按其位，循其名，核其形，就病治病，皮毛隔而毛竅通，不見(jiàn)臟腑恰直通臟腑也”(《理瀹駢文》)。古人認(rèn)為經(jīng)皮給藥的外用制劑的作用機(jī)理主要有局部與整體作用兩個(gè)方面:局部作用是通過(guò)皮膚速達(dá)病變部位而起透達(dá)腠理、疏暢經(jīng)脈、調(diào)和氣血、祛邪和正之功而發(fā)揮局部的直接治療作用。正如清代名醫(yī)徐洄溪論膏藥時(shí)所說(shuō):“用膏貼之，……使藥性從毛孔而入其腠理，通經(jīng)貫絡(luò)，或提而出之，或攻而散之，較之服藥尤有力，此至妙之法也”(《醫(yī)學(xué)源流論》);整體作用是指施于體表之藥能夠透過(guò)腠理，通過(guò)衛(wèi)氣之運(yùn)轉(zhuǎn)和經(jīng)絡(luò)氣血之運(yùn)行而內(nèi)達(dá)臟腑，散布全身而發(fā)揮相應(yīng)的效用。古人以膏劑(包括硬膏和軟膏)、錠劑等貼敷于患處或穴位，使藥物緩慢吸收，持久發(fā)揮療效，用以治療局部和全身性的疾病。

1.5 多元施藥思想

多元釋藥思想大多體現(xiàn)在其組方配伍之中。如調(diào)和營(yíng)衛(wèi)的桂枝湯(桂枝入衛(wèi)分，白芍走營(yíng)分)、交通心腎的交泰丸(黃連入心、肉桂走腎)、表里雙解之麻杏石甘湯(麻黃走表，石膏入里)、和解少陽(yáng)的小柴胡湯(柴胡走少陽(yáng)半表、黃芩入少陽(yáng)半里)、調(diào)和肝脾之逍遙散(柴胡、白芍等入肝，茯苓、白術(shù)等入脾)、上清下溫之烏梅丸(黃芩、黃連走膽胃，附子、干姜、蜀椒等走腸)諸方，其組成藥物在整個(gè)方劑構(gòu)成中均被分割為數(shù)個(gè)施藥單元，分別走向各自所針對(duì)的經(jīng)絡(luò)和臟腑。盡管這種趨向性是以藥物固有的藥性為基礎(chǔ)的，其中并沒(méi)有劑型的參與，而且古人所指的經(jīng)絡(luò)和臟腑也難以和現(xiàn)在所指的臟腑一一對(duì)應(yīng)，所以他們的這種多元施藥思想與現(xiàn)代中藥制劑所指的多元釋藥思想有著本質(zhì)的區(qū)別，但是他們的這種分組定位釋藥的思想對(duì)于我們?cè)谘兄浦兴幎嘣屗幭到y(tǒng)有重要的指導(dǎo)和啟示作用，提醒我們要對(duì)每一個(gè)釋藥單元作深入細(xì)致的分析，以提高釋藥的選擇性和準(zhǔn)確性。

1.6 方便服用思想

為了最大限度地掩蓋藥物不良?xì)馕端鸬姆幚щy，前賢也創(chuàng)制出了一些相應(yīng)的劑型。有將藥物細(xì)粉由蜂蜜為賦形劑制成的丸劑，如六味地黃丸;有將藥物加水反復(fù)煎熬，去渣濃縮后，加煉蜜或煉糖制成的口味甜美的膏劑，如八珍益母膏等;有將藥物的細(xì)粉中加入米粉，蔗糖等制成的糕劑，如八珍糕。由于這類(lèi)方劑均為慢性虛損病證而設(shè)，多需久服，制成此類(lèi)劑型，可以提高患者服藥的順應(yīng)性，有利于患者長(zhǎng)久服藥［1］。

2 對(duì)現(xiàn)代中藥復(fù)方制劑研究的啟示

綜上所述我們不難看出，傳統(tǒng)制方思想的實(shí)質(zhì)是根據(jù)疾病的病機(jī)，建立正確的治法，然后通過(guò)最恰當(dāng)?shù)倪x藥、組方、劑型和用法使治法得到完美而充分的體現(xiàn)，從而提高方劑的臨床療效和最大限度的減輕其不良反應(yīng)。因此，中藥復(fù)方的劑型研究必須也要充分考慮其主治病癥的病機(jī)、病位、病勢(shì)特點(diǎn)，力求達(dá)到醫(yī)藥一體的效果。這就要求我們?cè)谠O(shè)計(jì)具體研究方案時(shí):①對(duì)主要用于危、急、重癥，需要快速起效的方藥，按照“湯者蕩也，去大病用之。散者散也，去急病用之”的傳統(tǒng)制劑思想，應(yīng)選用易溶、吸收快、可快速起效的劑型，宜設(shè)計(jì)成速釋制劑;②對(duì)主要用于慢性疾病，需要長(zhǎng)期用藥的方藥，按照“丸者緩也，舒緩而治之”的傳統(tǒng)制劑思想，應(yīng)選用溶散緩慢、逐漸釋放、作用持久的劑型，宜設(shè)計(jì)為緩控釋制劑，給藥途徑可以采用經(jīng)口給藥，也可采用經(jīng)皮給藥;③對(duì)用治發(fā)作有一定節(jié)律性疾病的方劑，以及古人對(duì)服用量、服用時(shí)間、服用頻率有特殊要求的方劑，設(shè)計(jì)成定時(shí)給藥制劑，可避免傳統(tǒng)擇時(shí)服藥法的煩瑣;④對(duì)于針對(duì)特定部位疾病的方藥，則應(yīng)設(shè)計(jì)成定位給藥制劑;⑤對(duì)用治復(fù)雜疾病的方劑，由于其往往具有表里兼顧、標(biāo)本同治、寒熱并施、上下結(jié)合或峻緩并達(dá)等作用特點(diǎn)，故在對(duì)其做深入而細(xì)致的藥理與化學(xué)研究的基礎(chǔ)上，可充分分析其所治疾病的病理特點(diǎn)，方中不同藥物活性物質(zhì)的理化性質(zhì)、生物藥劑學(xué)性質(zhì)和作用趨向，分割為相應(yīng)的釋藥單元，設(shè)計(jì)組裝成多元釋藥系統(tǒng)，以提高釋藥的選擇性和準(zhǔn)確性;⑥經(jīng)皮給藥制劑大多吸收緩慢，而且既可以通過(guò)皮膚速達(dá)病變部位而起透達(dá)腠理、疏暢經(jīng)脈、調(diào)和氣血、祛邪和正之功而發(fā)揮局部的直接治療作用，也可使施于體表之藥透過(guò)腠理，通過(guò)衛(wèi)氣之運(yùn)轉(zhuǎn)和經(jīng)絡(luò)氣血之運(yùn)行而內(nèi)達(dá)臟腑，散布全身而發(fā)揮相應(yīng)的整體治療作用。因此，對(duì)于一些治療慢性的、全身性的且局部反應(yīng)又較為強(qiáng)烈的疾患的方劑，特別是該方藥具有較大毒性時(shí)，則特別適應(yīng)設(shè)計(jì)成經(jīng)皮給藥制劑。如以雷公藤治療類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎時(shí)設(shè)計(jì)為經(jīng)皮給藥制劑可能更為適宜。

［1］孫有智，朱衛(wèi)豐，楊明，等.論中醫(yī)古方中的“方-證-劑”對(duì)應(yīng)思想［J］.新中醫(yī)，2007，39(7):5-6.

［2］孫有智，蘇保寧，朱志偉，等.淺議中醫(yī)方劑中的特殊服藥法［J］.上海中醫(yī)藥雜志，2009，43(1):60-62.