楊曉儀

（南寧市第七人民醫(yī)院，廣西 南寧 530012）

1 前言

臨床信息系統(tǒng)（Clinical Information System，簡稱CIS）是相對面向管理的信息系統(tǒng)而言的，指以病人信息的采集、存儲、展現(xiàn)、處理為中心，為臨床醫(yī)護(hù)人員和醫(yī)技科室的醫(yī)療工作服務(wù)的信息系統(tǒng)。其主要用于搜集疾病、癥狀和病人的診斷信息，并為診斷治療輔助決策等。當(dāng)前，隨著醫(yī)院信息化建設(shè)的迅速發(fā)展，眾多醫(yī)院在建立了較為完善的HIS、PACS、LIS等系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，加大投入，將建設(shè)重點(diǎn)轉(zhuǎn)向臨床信息系統(tǒng)。勿庸置疑，臨床信息系統(tǒng)建設(shè)是醫(yī)院信息化建設(shè)中非常重要的一個(gè)部分。因此，各醫(yī)院不遺余力地將重點(diǎn)放在電子病歷、醫(yī)學(xué)圖像傳輸與存儲、臨床檢驗(yàn)、手術(shù)麻醉、重癥監(jiān)護(hù)、移動醫(yī)護(hù)工作站等系統(tǒng)上，極大地推動了臨床信息系統(tǒng)建設(shè)速度，有效地改善了臨床醫(yī)療工作手段。但目前人工智能的發(fā)展水平不高，加上絕大部分醫(yī)院存在硬件條件差、技術(shù)薄弱等問題，給CIS的設(shè)計(jì)和普及帶來了諸多問題。本文就醫(yī)院臨床信息系統(tǒng)進(jìn)行探討，以供同行參考。

2 臨床信息系統(tǒng)的基本內(nèi)容

臨床信息系統(tǒng)主要包括：電子病歷系統(tǒng)、醫(yī)生工作站系統(tǒng)、護(hù)理信息系統(tǒng)、檢驗(yàn)信息系統(tǒng)（LIS）、放射信息系統(tǒng)（RIS）、醫(yī)學(xué)影像管理系統(tǒng)（PACS）、手術(shù)麻醉監(jiān)護(hù)系統(tǒng)（OIS）、重癥監(jiān)護(hù)信息系統(tǒng)、心電信息系統(tǒng)以及臨床移動信息系統(tǒng)（CMIS）等。

3 建立臨床信息系統(tǒng)的目標(biāo)

3.1 提高醫(yī)療質(zhì)量，減少醫(yī)療差錯(cuò)

通過實(shí)施信息系統(tǒng)來加強(qiáng)醫(yī)院診療管理，規(guī)范醫(yī)療行為，對可能發(fā)生的醫(yī)療差錯(cuò)或重要的事件進(jìn)行警告或提醒，可減少醫(yī)療差錯(cuò)，提高醫(yī)生的診斷水平。通過電子醫(yī)囑、電子處方及藥品系統(tǒng)實(shí)行醫(yī)生開方、藥劑師審方、電腦驗(yàn)方三位一體，徹底杜絕了不合格處方和處方外流，提高了醫(yī)療質(zhì)量。

3.2 優(yōu)化就診流程和就診環(huán)境

通過信息共享和網(wǎng)上傳遞，優(yōu)化就診流程。通過預(yù)約掛號，減少病人就醫(yī)的無效等待時(shí)間；實(shí)行病人刷卡掛號，可減少排隊(duì)掛號等候時(shí)間，分流了門診候診的人群，改善了就醫(yī)環(huán)境；通過檢驗(yàn)檢查的電子化申請與閱讀報(bào)告，加快病人的診療進(jìn)程；通過多媒體就診叫號、收費(fèi)叫號與藥房擺藥叫號，減少病人在醫(yī)院部門之間流轉(zhuǎn)的盲目性，縮短了病人診療時(shí)間，提高了醫(yī)院工作效率。

3.3 優(yōu)化工作流程，提高工作效率

在使用臨床信息系統(tǒng)后，門診與病房醫(yī)生診療過程、醫(yī)囑執(zhí)行流程、藥物執(zhí)行流程和護(hù)理評估流程等均得到了優(yōu)化，通過優(yōu)化醫(yī)護(hù)流程，減少醫(yī)生護(hù)士的非醫(yī)療工作時(shí)間，實(shí)現(xiàn)醫(yī)技科室申請與接收報(bào)告網(wǎng)絡(luò)化，加快診療節(jié)奏，縮短診療時(shí)間，滿足臨床醫(yī)患雙方的需求。

3.4 實(shí)現(xiàn)資源共享，為醫(yī)院管理提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)

在使用臨床信息系統(tǒng)后，醫(yī)院各個(gè)部門與崗位能在OA系統(tǒng)中獲得所需要的信息，實(shí)現(xiàn)資源共享；且可使醫(yī)院管理深入到醫(yī)療環(huán)節(jié)和工作工程中。同時(shí)臨床信息系統(tǒng)也是電子病歷系統(tǒng)的基礎(chǔ)。

4 國內(nèi)外臨床信息系統(tǒng)的應(yīng)用現(xiàn)狀

4.1 國內(nèi)的應(yīng)用現(xiàn)狀

目前，我國正處在臨床信息系統(tǒng)的發(fā)展時(shí)期，臨床信息系統(tǒng)中的各個(gè)種類在國內(nèi)醫(yī)院基本都可以找到應(yīng)用的例子。據(jù)調(diào)查結(jié)果顯示（見表1），在我國各類臨床信息系統(tǒng)中，應(yīng)用比例最高的是實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)，其次是醫(yī)技科室信息系統(tǒng)、病房醫(yī)生工作站、門診醫(yī)生工作站、放射科信息系統(tǒng)，應(yīng)用比例最低的是臨床決策支持系統(tǒng)。

表1 國內(nèi)臨床信息系統(tǒng)的應(yīng)用現(xiàn)狀表

在實(shí)際的應(yīng)用中，醫(yī)囑處理系統(tǒng)是醫(yī)院應(yīng)用較早、普及程度較高的臨床信息系統(tǒng)；而相對于病房醫(yī)生工作站而言，由于大醫(yī)院的門診流量很大，使得門診醫(yī)生工作站的應(yīng)用具有更大的挑戰(zhàn)性；有個(gè)別醫(yī)院應(yīng)用了護(hù)理信息系統(tǒng)，個(gè)別醫(yī)院試用了重癥監(jiān)護(hù)信息系統(tǒng)；在實(shí)現(xiàn)了護(hù)士工作站和醫(yī)生工作站的基礎(chǔ)上，有極個(gè)別醫(yī)院實(shí)施了床旁無線移動系統(tǒng)等。

4.2 國外的應(yīng)用現(xiàn)狀

發(fā)達(dá)國家在發(fā)展臨床信息系統(tǒng)方面把防止醫(yī)療差錯(cuò)、提高醫(yī)療質(zhì)量目標(biāo)放在首位。因此近年在臨床信息系統(tǒng)方面把計(jì)算機(jī)化的醫(yī)生醫(yī)囑錄入系統(tǒng)（CPOE）應(yīng)用放在了首位。

在美國，根據(jù)公立醫(yī)院協(xié)會2004年調(diào)查，公立醫(yī)院中應(yīng)用檢驗(yàn)信息系統(tǒng)的94 %、應(yīng)用PACS的42 %、應(yīng)用RIS系統(tǒng)的91 %。根據(jù)HIMSSanalytics2006年底的報(bào)告，按照前述的電子病歷幾個(gè)階段應(yīng)用模型，處于第一階段即應(yīng)用了檢驗(yàn)、放射、藥品系統(tǒng)的醫(yī)院占18.9 %，處于第二階段即建立臨床數(shù)據(jù)倉庫的醫(yī)院占38.8 %，處于第三階段即實(shí)現(xiàn)了臨床文檔和全院PACS的醫(yī)院占18.0 %，處于第四階段即應(yīng)用了CPOE和臨床決策支持系統(tǒng)的醫(yī)院占3.0 %?？傮w上看，電子病歷的普遍應(yīng)用水平在第三階段以下。而據(jù)HIMSS2007年度調(diào)查，美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)中運(yùn)行電子病歷的比例已從2005年的18 %、2006年的24 %上升到2007年的32 %，呈現(xiàn)了較快的增長勢頭。

在英國，2005年，英國衛(wèi)生部成立了“NHS健康互聯(lián)”專門機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)實(shí)施源自1998年的國家IT規(guī)劃。該項(xiàng)目把全英國劃分為5個(gè)區(qū)域，分別由4個(gè)承包商建立連接各個(gè)醫(yī)院、診所的電子病歷系統(tǒng)。作為NHS醫(yī)療記錄服務(wù)的初級階段，將在2008年實(shí)現(xiàn)醫(yī)療記錄摘要的共享，2010年實(shí)現(xiàn)電子病歷的目標(biāo)。

在日本，電子病歷發(fā)展方面起步早。截至 2004年，日本12 %的400張床以上的醫(yī)院和3 %的診所已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了無紙化的電子病歷。

5 CIS發(fā)展應(yīng)考慮的因素

5.1 法規(guī)政策方面

電子病歷涉及到原有的工作制度、病歷相關(guān)法規(guī)制度的調(diào)整，涉及到病人信息安全保密制度的制定，且其在應(yīng)用中還缺乏統(tǒng)一的、成熟的工作流程，如沒有法律和制度的配合，其有可能會帶來醫(yī)療安全等方面的問題，勢必會影響電子病歷的應(yīng)用。迄今為止，我國電子病歷并未獲得法律承認(rèn)，任何臨床紀(jì)錄只能以紙介質(zhì)經(jīng)手工簽字才能生效。因此，我國應(yīng)對電子病歷的有效性進(jìn)行立法，以及國家衛(wèi)生部門對電子病歷在醫(yī)院各種評審中的認(rèn)證，以確保電子病歷的法律地位得到認(rèn)可，才能更好地促進(jìn)電子病歷的實(shí)現(xiàn)。

5.2 CIS建設(shè)和應(yīng)用應(yīng)圍繞現(xiàn)有的醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（HIS）展開

當(dāng)前，國內(nèi)許多醫(yī)院都建立了 HIS（具備門診管理、住院管理、病房管理、藥庫管理、決策支持系統(tǒng)、設(shè)備管理、物資管理、供應(yīng)室管理、公用支持、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)管理等基本功能），且隨著國際發(fā)展趨勢表明，醫(yī)院信息系統(tǒng)已從重在費(fèi)用信息管理的階段逐漸發(fā)展到面向臨床醫(yī)療信息管理的CIS階段。但未來CIS在發(fā)展過程中，實(shí)施CIS的過程不能僅是手工流程到系統(tǒng)流程的簡單拷貝，而是應(yīng)圍繞現(xiàn)有HIS展開，通過信息技術(shù)，對原來的業(yè)務(wù)進(jìn)行改造和優(yōu)化，以提高工作效率。

5.3 信息數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)

信息標(biāo)準(zhǔn)化是信息集成化的基礎(chǔ)和前提。在信息系統(tǒng)的發(fā)展中，如果不及時(shí)建立相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，勢必導(dǎo)致出現(xiàn)更大規(guī)模的信息孤島，造成一些系統(tǒng)的短命，這將給開發(fā)工作帶來人力和資金的浪費(fèi)。因此，要重視標(biāo)準(zhǔn)化的應(yīng)用，盡可能選擇具備標(biāo)準(zhǔn)化接口的系統(tǒng)，如數(shù)據(jù)的編碼、表達(dá)、錄入、存儲和交換要采用國家標(biāo)準(zhǔn)或國際公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)，如：ICD 10、SNOMED、HL7、DICOM、DICOM SR（Structure Reporting）、XML等，避免系統(tǒng)之間互相交叉訪問的緊耦合方案，這對于當(dāng)前業(yè)務(wù)處理、建立診療知識庫，特別是信息化建設(shè)的發(fā)展有著重要意義。

5.4 信息系統(tǒng)的集成化

由于HIS中的部分子系統(tǒng)往往不是一家公司的產(chǎn)品，因此，為了發(fā)揮HIS各子系統(tǒng)在醫(yī)院整體信息化中的作用，應(yīng)做好不同產(chǎn)品之間流程和數(shù)據(jù)的集成。一般，CIS要圍繞“病人”和“電子病歷”2個(gè)中心點(diǎn)構(gòu)建系統(tǒng)業(yè)務(wù)和數(shù)據(jù)流程。首先，應(yīng)利用建立和實(shí)施CIS的機(jī)會，對醫(yī)院臨床診療業(yè)務(wù)過程進(jìn)行優(yōu)化和再造；通過各類CIS子系統(tǒng)的應(yīng)用，構(gòu)建合理的關(guān)系流程和業(yè)務(wù)流程，使病人獲得更加高質(zhì)、高效和便利的醫(yī)療服務(wù)，達(dá)到1＋1＞2的效果；其次，應(yīng)通過實(shí)施不同CIS子系統(tǒng)，逐步建立病人在醫(yī)院治療過程中，包括病程記錄、圖像、檢查、檢驗(yàn)、治療和手術(shù)等信息的完整電子病歷。

5.5 加強(qiáng)知識庫的整理與應(yīng)用

當(dāng)前應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對合理用藥知識庫的完善和推廣應(yīng)用。藥品知識庫是各種臨床輔助決策功能中比較特殊的一種，對防止用藥差錯(cuò)有確切的幫助作用。國內(nèi)已經(jīng)有這方面的產(chǎn)品，管理部門應(yīng)當(dāng)積極推動藥品知識庫在醫(yī)囑錄入、處方錄入系統(tǒng)中的嵌入式應(yīng)用。另外，管理部門應(yīng)當(dāng)組織相關(guān)的學(xué)術(shù)團(tuán)體，制定各種臨床指南并推動在臨床信息系統(tǒng)中的應(yīng)用。

5.6 引入質(zhì)量控制手段和方法

在臨床信息系統(tǒng)（系統(tǒng)要提供數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、檢索和查閱功能，要能夠根據(jù)不同的需求以及不同的參數(shù)組合進(jìn)行統(tǒng)計(jì)）內(nèi)要引入質(zhì)量控制手段和方法，對CIS的數(shù)據(jù)采集、傳輸、存儲和處理等環(huán)節(jié)進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控，提高診療質(zhì)量，并且提高工作效率。例如：采用條碼和存儲卡技術(shù)標(biāo)識病人或標(biāo)本，能夠顯著降低人工匹配造成的錯(cuò)誤；在數(shù)據(jù)入口設(shè)置閾值窗口，能有效屏蔽非法數(shù)據(jù)的進(jìn)入。

總之，面對臨床信息化建設(shè)熱潮，醫(yī)院應(yīng)竭力做好臨床信息系統(tǒng)的應(yīng)用，使其盡快發(fā)揮應(yīng)用效益，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院信息化建設(shè)。

1 包敬海、龔文鋒.基于知識管理的臨床信息系統(tǒng)的研究[J].科技管理研究，2010（5）

2 周榮真、莊曉詠、張倚良.醫(yī)院完善臨床信息管理系統(tǒng)的幾點(diǎn)做法[J].實(shí)用醫(yī)藥雜志，2010（01）

3 李小華、劉曉輝、傅 軍、吳偉斌.臨床信息系統(tǒng)的實(shí)踐與體會[J].醫(yī)療衛(wèi)生裝備，2007.28（3）