武海明，周振理，張居元

腹部外科危重癥是腹部外科和危重病急救醫(yī)學(xué)的重要課題，尤其是由此引起的全身炎性反應(yīng)綜合征（SIRS）及多器官功能障礙綜合征(MODS)，更是腹部外科患者死亡的最重要的原因。近年來，中醫(yī)藥在腹部外科危重癥防治上已經(jīng)發(fā)揮越來越重要的作用，尤其是以通里攻下法代表方劑大承氣沖劑結(jié)合西醫(yī)治療方法，對腹部外科危重癥導(dǎo)致的SIRS/MODS取得了明顯的療效。同時，據(jù)文獻報道低膽固醇血癥是危重病人的危險信號[1]。血清TC的含量可以作為判定危重病病情輕重和觀察治療效果的指標(biāo)之一[2-3]。我們通過觀察APACHEⅡ評分、TC值及其排氣排便時間和排便次數(shù)的變化，從而進一步肯定了通里攻下法對外科危重病的顯著治療作用及其血清TC的意義，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ⑴性別不限，年齡18～75歲之間；⑵進入SICU后24 h APACHEⅡ評分大于8分；⑶具備SIRS/MODS診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；⑷具有麻痹性腸梗阻的診斷依據(jù)[5]。⑸能耐受口服或經(jīng)胃管注入中藥者。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ⑴高脂血癥、高血壓??；⑵膽道梗阻性病變及長期慢性肝臟病、腎臟??；⑶甲狀腺疾病和糖尿病等代謝性疾病；⑷近3個月曾使用影響脂代謝的藥物；⑸治療期間自動出院者。

1.3 病例分組 按以上標(biāo)準(zhǔn)選取2008年4月—2008年11月入住我院外科重癥監(jiān)護病房（SICU）外科危重病患者30例。隨機分成西醫(yī)治療（即WM組，15例）及中西醫(yī)結(jié)合治療（即IM組，15例）兩組。WM組中重癥胰腺炎(SAP)4例，急性重癥膽管炎（ACST）術(shù)后5例,肝膿腫穿刺置管引流術(shù)后1例，腹腔多發(fā)膿腫2例（2例均行穿刺引流術(shù)），急性膽囊炎穿孔術(shù)后2例，原發(fā)性腹膜炎術(shù)后1例。IM組中重癥胰腺炎(SAP)6例,急性重癥膽管炎（ACST）術(shù)后 4例,肝膿腫開窗引流術(shù)后1例，腹腔多發(fā)膿腫3例（2例行膿腫穿刺引流術(shù)，1例未穿刺），急性膽囊炎穿孔術(shù)后1例。兩組性別、年齡、病種及APACHEⅡ評分和血清TC差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2 方法

2.1 治療方法 西醫(yī)治療：包括飲食控制、早期復(fù)蘇、抗感染、液體及代謝平衡、器官支持。中西醫(yī)結(jié)合治療：在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加用大承氣沖劑（由南開醫(yī)院制劑室提供）6 g（2袋），2 次/d（上午9時、下午4時），沖服或胃管注入。用藥后以排便2～3次/d為宜，大便次數(shù)超過3次，則減為3 g，2次/d。如需繼續(xù)用藥，用藥量隨排便情況酌情加減，用藥4～7 d。

2.2 評價指標(biāo) ⑴開始排氣時間、每日排便次數(shù)；⑵血清TC值變化：監(jiān)測患者進入SICU后24 h及第8 d血清TC值，并計算其變化；⑶APACHEⅡ評分變化：分別計算患者進入SICU后24 h及第8 d的APACHEⅡ評分，并計算其變化，采用《危重疾病評分系統(tǒng)》計算危重病患者的APACHEⅡ分值。

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 所得數(shù)據(jù)用()表示，采用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計分析,采用獨立樣本資料的t檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

IM組排便次數(shù)較WM組顯著增多，開始排氣時間明顯縮短。見表2。

WM組和IM組血清TC水平均有提高；與WM組比較，IM組血清TC提高幅度較明顯。見表3。

表2 兩組治療后排氣時間(h)、排便次數(shù)(次/d)的比較

表3 兩組入ICU24 h、第8 d時血清TC（mol/L）值比較

WM組和IM組APACHEⅡ評分均有降低；與WM組比較，IM組APACHEⅡ評分降低幅度更顯著。見表4。

表4 兩組入ICU24 h、第8 d時APACHEⅡ（分）評分比較

4 討論

4.1 SIRS、MODS和通里攻下法

4.1.1 SIRS和MODS的起源及發(fā)病過程 SIRS和MODS是近年來在外科和危重病領(lǐng)域中，用來描述機體遭受感染、手術(shù)、創(chuàng)傷、燒傷等打擊后所產(chǎn)生的一系列炎性反應(yīng)綜合癥的新概念，是人類對炎性疾病認(rèn)識的一個飛躍，為治療學(xué)的開展和評估提供了更多的余地。目前，對于SIRS/MODS機理的認(rèn)識已經(jīng)十分深入，并不斷發(fā)展。然而治療學(xué)的研究仍然處在一個停滯的階段，國外雖然有大量的動物實驗的成功報道，但臨床研究卻得不到滿意的結(jié)果。

1986年Meckins和Marshall首先提出腸道是發(fā)生MODS的原動力。近年來的研究進一步表明，腸道作為體內(nèi)最大的“儲菌庫”和“內(nèi)毒素庫”以其在體內(nèi)獨特的生理環(huán)境與全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）和MODS的病理生理過程。腸道屏障可因各種刺激而改變，使腸免疫功能受到抑制，腸內(nèi)細(xì)菌移位，內(nèi)毒素、細(xì)菌抗體介質(zhì)不斷進入血液，導(dǎo)致各種炎性介質(zhì)釋放，引發(fā)和加重腸道損傷，形成惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致MODS。現(xiàn)在認(rèn)為腸道是MODS的樞紐器官，是炎性介質(zhì)的擴散器。單純西醫(yī)治療尚無法有效防治這一病理過程。

4.1.2 大承氣湯的功效及其作用機制 經(jīng)過幾十年的臨床實踐和基礎(chǔ)研究，已經(jīng)證實通里攻下法是一種有效的治療腹腔炎性疾病的方法。其中以大承氣湯為代表的通里攻下法具有蕩滌腸胃、攻實祛瘀、瀉熱逐邪的功效,在嚴(yán)重腹內(nèi)感染和MODS治療臨床和基礎(chǔ)研究中均取得了大量經(jīng)驗[6]。

本研究以通里攻下法代表方劑大承氣沖劑加臨床治療為IM組，WM組作為對照組進行對比研究。結(jié)果表明，IM組應(yīng)用大承氣沖劑后患者的排氣時間較WM組明顯提前，排便次數(shù)顯著增加，血清TC值明顯升高，APACHEⅡ評分較WM組明顯下降，具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。所有這些結(jié)果均提示大承氣沖劑加常規(guī)臨床治療治療腹部外科危重癥導(dǎo)致的SIRS/MODS效果明顯優(yōu)于單純常規(guī)臨床治療，這與國內(nèi)學(xué)者報道的研究結(jié)果具有一致性。

大承氣沖劑防治外科危重癥導(dǎo)致的SIRS/MODS的機制可能是[4]，其由大黃、芒硝、枳實和厚樸4味中藥組成，具有逐下淤血、破積消癥、蕩滌腸胃、推陳致新等功效；能增強和調(diào)整胃腸道功能，改善胃腸道缺血，減少內(nèi)毒素吸收，防止腸源性細(xì)菌移位，降低內(nèi)毒素對內(nèi)皮細(xì)胞、血小板等靶細(xì)胞的刺激，使細(xì)胞因子及炎癥介質(zhì)造成的損傷易于控制，臟器功能逐步恢復(fù)，對于調(diào)整內(nèi)穩(wěn)態(tài)、促進循環(huán)與氧供有重要治療意義。

4.2 血清膽固醇與危重病

4.2.1 血清膽固醇合成、代謝過程 膽固醇是人體重要組成成分之一,除具有合成激素和膽汁酸等作用外,尤為重要的是它是細(xì)胞膜的主要構(gòu)成成分,是機體維持細(xì)胞新生、器官完整及應(yīng)激反應(yīng)不可或缺的成分。在成年人中，肝臟和腸黏膜是合成膽固醇的主要場所。腹部外科危重病人經(jīng)常合并嚴(yán)重感染，而在應(yīng)激狀態(tài)下，膽固醇的合成原料——葡萄糖、氨基酸及脂酸在線粒體內(nèi)的分解代謝產(chǎn)物——乙酰CoA產(chǎn)生減少，通過肝臟進行代謝的膽固醇合成亦減少；在急腹癥所致MODS中腸功能受損，必將導(dǎo)致脂質(zhì)在腸道的吸收受限；機體產(chǎn)生釋放大量類固醇激素以及維持細(xì)胞膜穩(wěn)定等，都需要消耗膽固醇。

4.2.2 血清膽固醇與危重病的關(guān)系 近年來，關(guān)于對血清TC與危重癥關(guān)系的報道也越來越多。國外學(xué)者研究認(rèn)為,危重病人易出現(xiàn)脂質(zhì)代謝紊亂,認(rèn)為低膽固醇血癥是危重病人的危險信號[1]。Lüthold S等[7]報道重癥感染病人血清TC水平較非重癥感染病人降低。還有學(xué)者認(rèn)為，低膽固醇血癥與創(chuàng)傷危重病患者的預(yù)后呈負(fù)相關(guān)[8]；術(shù)前低膽固醇血癥與術(shù)后膿毒癥并發(fā)癥的發(fā)生率明顯相關(guān)[9]；在外科ICU患者中TC水平降低或不變提示感染的進展或器官、代謝的失常[10]；國內(nèi)也有相關(guān)報道，危重病患者血TC值結(jié)合APACHEⅡ評分可更為準(zhǔn)確的預(yù)測疾病的嚴(yán)重程度及預(yù)后[11]。本研究結(jié)果，經(jīng)治療后IM組血清TC水平提高幅度較WM組大；IM組APACHEⅡ評分變化較WM組明顯，有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。這些結(jié)果提示危重病人經(jīng)治療逐步好轉(zhuǎn)，隨著APACHEⅡ評分降低，血清TC值也逐步升高，APACHEⅡ評分與血清TC呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，這與國內(nèi)外學(xué)者報道是一致的。也進一步證實了血清TC可以作為判定危重病病情輕重和觀察治療效果的指標(biāo)之一。

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