白瑞芳 王莉君

（1.平?jīng)鍪械谝蝗嗣襻t(yī)院婦產(chǎn)科 甘肅平?jīng)?744000; 2.武警甘肅總隊醫(yī)院內(nèi)三科 甘肅蘭州 730050）

隨著腹腔鏡手術(shù)在婦產(chǎn)科領(lǐng)域的廣泛應用，腹腔鏡治療異位妊娠手術(shù)日益廣泛,具有創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復快、住院時間短和并發(fā)癥少等，且術(shù)后不留疤痕，符合現(xiàn)代審美要求，得到了越來越多的醫(yī)生的肯定。現(xiàn)將我科2007年3月至2010年3月采用腹腔鏡手術(shù)治療異位妊娠75例與同期開腹手術(shù)治療59例相比較，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我科2007年3月至2010年3月進行異位妊娠治療的134例患者，其中75例采用腹腔鏡手術(shù)治療，59例開腹手術(shù)治療，分別為腔鏡組和對照組。首發(fā)癥狀有停經(jīng)、腹痛和陰道不規(guī)則出血等，HCG呈陽性，所以患者B超檢查顯示均有盆腔積液。2組患者在年齡、停經(jīng)時間、臨床表現(xiàn)等方面無顯著統(tǒng)計學差異(P>0.05)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 腹腔鏡手術(shù)治療異位妊娠 患者術(shù)前臍部備皮清洗，連續(xù)硬膜外麻醉或氣管插管全麻，患者取平臥位，常規(guī)消毒、鋪巾,于臍孔下緣弧形小切口，氣腹針穿刺,向腹腔灌注CO2氣體，充氣使腹腔壓力在1.87KPa。用10mmTrocar錐鞘穿刺腹腔并置人腹腔鏡，改取頭低15～20°臀高位，置鏡后檢查盆腔情況。鏡下兩側(cè)下腹相當于麥氏點部位做第2、3穿刺孔,置入5mmTrocar錐鞘，鏡下依次檢查雙側(cè)卵巢、輸卵管、闊韌帶和子宮，尋找異位妊娠部位和類型、出血位置，并根據(jù)病灶的情況以及患者的要求選擇手術(shù)方式。

(1)輸卵管切除術(shù)。主要用于無生育要求或雖有生育要求，但輸卵管破壞嚴重，估計已喪失功能的患者。輸卵管切除術(shù)采用電凝切除法，于輸卵管系膜處邊凝邊切除達輸卵管妊娠近子宮側(cè)輸卵管；或采用三套圈技術(shù),于妊娠部位的輸卵管近子宮側(cè)連續(xù)套扎2～3次,然后于套扎上方0.5～1.0cm處剪除輸卵管,殘端電凝止血。

(2)輸卵管開窗術(shù)。主要用于需要保留生育功能或一側(cè)輸卵管已經(jīng)切除且妊娠部位為壺腹部及峽部病例。在輸卵管表面中央薄弱區(qū)域縱行切開約2～3cm，用抓鉗或吸引器取出內(nèi)容物，若證實為絨毛組織，反復沖洗創(chuàng)面、電凝輸卵管腔內(nèi)殘留絨毛組織或出血點。保留開窗口,不作縫合。術(shù)中盡量保護輸卵管腔的正常結(jié)構(gòu)。術(shù)后注意生命體征及腹部情況。術(shù)后復查血HCG至正常。

表1 2組患者術(shù)中及術(shù)后的情況比較(±s)

表1 2組患者術(shù)中及術(shù)后的情況比較(±s)

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(3)子宮角切除術(shù)。適用于宮角妊娠和輸卵管間質(zhì)部妊娠者?？梢赃x擇行電凝切除法或內(nèi)套圈套扎切除法，同上用水分離法將絨毛和血塊自輸卵管管壁分離，創(chuàng)面電凝止血。

(4)卵巢部分切除術(shù)。適用于卵巢妊娠者。在卵巢孕卵種植部位行楔行切除，創(chuàng)面電凝止血。

1.2.2 開腹手術(shù)治療異位妊娠 采用連續(xù)硬膜外麻醉或氣管全麻，逐層進腹，根據(jù)術(shù)中情況行輸卵管切除術(shù)或患側(cè)輸卵管切除術(shù)，徹底清洗術(shù)野和手術(shù)區(qū)域，清理腹腔積血及血塊，徹底明確止血，直到?jīng)_洗液變清亮為止，切除組織送病理檢查。

1.3 觀察指標

觀察2組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、胃腸功能恢復時間、術(shù)后離床活動時間、尿HCG轉(zhuǎn)陰時間及平均住院時間。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

腔鏡組手術(shù)與對照組比較,見表1。腹腔鏡手術(shù)耗時稍長于開腹手術(shù)，那是因為取標本費時稍長或者與術(shù)者操作技能有關(guān)。腔鏡組手術(shù)失血量明顯少于開腹組，且胃腸道恢復快，住院時間短差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.01)。腹腔鏡組無并發(fā)癥發(fā)生，開腹治療組有1例發(fā)生并發(fā)癥。

3 討論

3.1 異位妊娠的定義、診斷

異位妊娠是婦科常見病，又稱宮外孕，是指受精卵種植在子宮體腔以外部位的妊娠，且發(fā)病率有逐年上升的趨勢[1]，是孕產(chǎn)婦的主要死亡原因之一[2]。早期診斷異位妊娠的方法有陰道或腹部超聲檢查、血β-HCG檢查及血孕酮測定、診斷性刮宮等。超聲診斷敏感性達70%～87%，但假陽性率為9%，假陰性率為15%，有一定局限性[3]。腹腔鏡檢查異位妊娠不僅可以明確診斷，還可進行手術(shù)治療。對于有下列情況者可行腹腔鏡檢查:(1)血β-HCG >2000IU/mL，超聲檢查宮內(nèi)未見孕囊；(2)血β-HCG<2000IU/mL，診刮未見絨毛，而診刮后血β-HCH不下降或繼續(xù)升高者[4]。隨著診斷和治療技術(shù)的進步，特別是高敏感的放射免疫測定β-HCG及B超檢查的普及，除少數(shù)早期異位妊娠難以診斷外，大部分的異位妊娠在發(fā)生嚴重出血之前即能得到及時診治。

3.2 腹腔鏡手術(shù)治療異位妊娠

傳統(tǒng)的異位妊娠的手術(shù)治療大都采用開腹手術(shù)。近年來腹腔鏡手術(shù)被廣泛應用于婦科臨床, 腹腔鏡融診斷和治療于一體，特別對于早期、不典型異位妊娠，腹腔鏡的應用，既減少了因延誤治療帶來的惡果，又避免了不必要的剖腹手術(shù)，為保守性手術(shù)贏得了時間，有研究顯示腹鏡診斷異位妊娠的準確性達99%以上[5]。本組病例經(jīng)腹腔鏡手術(shù)均明確診斷，并經(jīng)術(shù)后病理證實無漏診發(fā)生，通過對異位妊娠腹腔鏡手術(shù)和開腹手術(shù)的比較，結(jié)果顯示腹腔鏡手術(shù)治療異位妊娠具有手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、腹腔干擾小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復快，腹部幾乎不留疤痕的微創(chuàng)優(yōu)勢，明顯提高患者手術(shù)后的生活質(zhì)量。因腹腔鏡手術(shù)是在完全封閉的腹腔內(nèi)進行，避免臟器暴露及手套紗布對組織的損傷，組織凝固創(chuàng)面可以防止纖維素的滲出、沉積，從而減少盆腔黏連，減少輸卵管的損傷及輸卵管阻塞，術(shù)后妊娠率高，再次發(fā)生異位妊娠的幾率低，對再次妊娠有利[6]。腹腔鏡手術(shù)可以更有利于實施保守性手術(shù)，最大可能保留了患側(cè)的輸卵管，保存了生育功能，為今后生育創(chuàng)造了有利條件，更適合有生育要求患者。

3.3 腹腔鏡下輸卵管妊娠術(shù)式選擇

應應根據(jù)患者是否有生育要求、妊娠是否破裂、妊娠部位、病變程度及對側(cè)輸卵管是否切除或嚴重粘連等具體情況，采取不同的手術(shù)方式。由于腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，最大限度減少了術(shù)后盆腔粘連的機會，也有利于術(shù)后生育能力的恢復。本組實行輸卵管開窗術(shù)15例，隨訪2年已有9例妊娠或生育。

總之，腹腔鏡具有清晰、開闊的視野、對全身創(chuàng)傷小、腹腔臟器干擾小、術(shù)后恢復快等諸多優(yōu)點，可以縮短住院時間，而且手術(shù)成熟、簡單、并發(fā)癥少，是治療異位妊娠的理想手術(shù)方式。

[1]樂杰.婦產(chǎn)科學[M].第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:147.

[2]全國孕產(chǎn)婦死亡監(jiān)測協(xié)作組.全國孕產(chǎn)婦死亡監(jiān)測結(jié)果分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志,1999,34(11):654～647.

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[4]曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學[M].第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:495.

[5]Yao M.Current status of surgical and nonsurgical management of ectopicpregnancy[J].Fertil Steril,1997,67(3):421～422.

[6]張力,李虎城,高樹生,等.急診腹腔鏡治療異位妊娠58例臨床分析[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2009，18(6):351～352.