董玉斌 曹亞芹 郭秋芬 李 磊 欒永剛 王英俊 李艷紅

河南周口市中心醫(yī)院兒科重癥監(jiān)護(hù)室 周口 466000

手足口病(hand-foot-mouth disease,HFMD)是全球性傳染病,主要由腸道病毒引起。臨床上以發(fā)熱、手足口皰疹等,重癥以無菌性腦膜炎(asepticmeningitis)、腦干腦炎(brain stem encephalitis)、脊髓灰質(zhì)炎樣的麻痹(poliomyelitis-like paralysis)、神經(jīng)源性肺水腫、重癥心肌炎等多系統(tǒng)相關(guān)的疾病,致殘及病死率較高[1],備受人們關(guān)注。本文回顧性總結(jié)了2009-04～2009-07手足口病發(fā)病以來周口市中心醫(yī)院出現(xiàn)的180例重癥手足口病患兒,采用早期應(yīng)用大劑量丙種球蛋白聯(lián)合機(jī)械通氣治療。

1 資料與方法

1.1 病例來源 Ⅱ期以上重癥手足口病患兒180例。男112例,女68例,男∶女為 1.65∶1;年齡最小3個(gè)月,最大13歲,平均18.57個(gè)月。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)我國(guó)衛(wèi)生部制定的《手足口病預(yù)防控制指南(2008年版)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)。重癥病例:(1)有手足口病的臨床表現(xiàn),同時(shí)伴肌陣攣或腦炎、急性遲緩性麻痹、心肺衰竭、肺水腫等。(2)手足口病流行地區(qū)的嬰幼兒雖無手足口病典型表現(xiàn),但有發(fā)熱伴肌陣攣或腦炎、急性遲緩性麻痹、心肺衰竭、神經(jīng)元性肺水腫等。

1.3 分期標(biāo)準(zhǔn) 按臨床表現(xiàn)主要分為:Ⅰ期:皮膚黏膜受累期;Ⅱ期:神經(jīng)系統(tǒng)受累期;Ⅲa期:交感亢進(jìn)、肺心衰竭期;Ⅲb:交感衰竭休克期;Ⅳ期:恢復(fù)期。

1.4 機(jī)械通氣指征 (1)呼吸節(jié)律改變(呼吸暫停、雙吸氣、抽泣樣呼吸、嘆氣氧呼吸);(2)安靜時(shí)與體溫?zé)o關(guān)的呼吸頻率增快,＞50～60次/min,或淺慢呼吸;(3)頻繁抽搐;(4)眼球震顫;(5)短期內(nèi)肺部出現(xiàn)濕啰音;(6)胸片肺部有滲出性改變;(7)面色蒼白、蒼恢、發(fā)紺;(8)四肢末梢濕冷、蒼白或發(fā)紺,毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)(＞3 s)。

1.5 轉(zhuǎn)歸標(biāo)準(zhǔn) (1)痊愈:臨床癥狀和體征均消失,實(shí)驗(yàn)室檢查或影像學(xué)檢查提示恢復(fù)正常;(2)好轉(zhuǎn):臨床癥狀和體征消失,實(shí)驗(yàn)室檢查正常,但影像學(xué)檢查尚未完全恢復(fù)或遺留不同程度的后遺癥;(3)無效:臨床癥狀和體征無改善或進(jìn)一步加重,實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查提示病情無好轉(zhuǎn);(4)死亡;(5)后遺癥:吞咽功能紊亂、腦神經(jīng)癱瘓、肺換氣不足、肢體無力和萎縮,呼吸中樞受損,自主呼吸不恢復(fù)或微弱。

1.6 治療方法 分期治療原則。Ⅱ期:靜脈注射免疫球蛋白(總量2 g/kg,分2 d給予);控制顱高壓(甘露醇、呋塞米、限制液體入量);應(yīng)用糖皮質(zhì)激素:甲潑尼龍15～20 mg/(kg?d),共3 d;監(jiān)測(cè)控制血壓(硝苯地平、卡托普利、硝普鈉);抗病毒治療(熱毒寧針、喜炎平針、炎琥寧針等);監(jiān)測(cè)血糖及對(duì)癥治療。Ⅲ期:出現(xiàn)呼吸衰竭、肺水腫及時(shí)給予氣管插管正壓機(jī)械通氣〔使用西門子SERVO-i呼吸機(jī),通氣模式為同步見習(xí)指令性(SIMV)和呼氣末正壓(PEEP)通氣,呼吸機(jī)初調(diào)參數(shù):吸入氧濃度80%～100%,吸氣峰壓(PIP)20～30 cm H2O,PEEP:6～10 cm H2O,頻率20～40次/min,吸呼比(I∶E)為1∶1.0～1.2,以后根據(jù)血?dú)怆S時(shí)調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)〕。根據(jù)血壓、循環(huán)的變化選擇多巴胺、多巴酚丁胺、米力農(nóng)等。

1.7 撤機(jī)的時(shí)機(jī)、指征 當(dāng)患兒意識(shí)清楚,自主呼吸平穩(wěn),血壓、心率穩(wěn)定,酸堿失衡及水、電解質(zhì)紊亂基本糾正,咳嗽、排痰有力,末梢循環(huán)良好,在呼吸機(jī)參數(shù)吸入氧濃度＜0.4,PEEP＜2 cm H2O,PIP＜15 cm H2O時(shí)能維持正常的動(dòng)脈血氧飽和度時(shí)考慮脫機(jī),脫機(jī)后觀察1～2 h動(dòng)脈血?dú)夥治鋈哉？煽紤]拔管。

2 結(jié)果

本組Ⅱ期141例(治愈138例,好轉(zhuǎn)3例,無效0例,死亡0例,后遺癥0例);Ⅲ期39例(痊愈 24例,好轉(zhuǎn)6例,無效5例,死亡3例,后遺癥1例)。

表1 Ⅱ、Ⅲ期重癥手足口病患兒治療結(jié)果比較 例(%)

3 討論

手足口病為兒科的常見病之一,可根據(jù)病情輕重可分為普通型和重型,根據(jù)病程可分為Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期和Ⅳ期。Ⅰ期為普通型病例,Ⅱ期、Ⅲ期為重癥病例,Ⅳ期為恢復(fù)期。極大多數(shù)病情較輕,預(yù)后良好,但若并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的病例可引起神經(jīng)源性肺水腫、肺出血,進(jìn)而發(fā)展為呼吸衰竭為主的全身多臟器功能綜合征,可發(fā)生多臟器衰竭而死亡,短時(shí)間內(nèi)導(dǎo)致死亡[2]。我們觀察的資料中180例重癥患兒入院時(shí)39例已進(jìn)入Ⅲ期,其余141例均在第Ⅱ期,Ⅱ期手足口病患兒治愈138例,治愈率97.79%,3例病情好轉(zhuǎn),家屬要求出院。Ⅲ期手足口病患兒39例,治愈24例,治愈率為61.54%;上機(jī) 33例,上機(jī)率 84.6%;死亡 3例,病死率7.69%。3例死亡患兒在發(fā)病的第2、3天出現(xiàn)高熱、易驚及四肢抖動(dòng),隨即出現(xiàn)嗜睡等意識(shí)障礙,數(shù)小時(shí)后出現(xiàn)抽搐和昏迷,血壓顯著增高,并先后在出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀之后8～11 h出現(xiàn)急性肺水腫,口鼻涌出大量血性泡沫樣分泌物,經(jīng)氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸等緊急搶救后,無效死亡。

引起手足口病的病原體大多數(shù)為腸道病毒,屬RNA病毒,今年發(fā)生于我市的小兒手足口病大多數(shù)為EV71感染,目前尚無特效抗病毒藥物,治療以對(duì)癥處理、生命體征支持和保護(hù)重要臟器功能為主。我們采用大劑量丙種球蛋白、甲潑尼龍聯(lián)合機(jī)械通氣治療重癥手足口病療效確切。采用大劑量丙種球蛋白治療重癥手足口病的理論基礎(chǔ)[3]為:(1)丙種球蛋白含有廣譜抗病毒、細(xì)菌或其他病原體的IgG抗體。(2)早期阻止病毒在體內(nèi)復(fù)制。(3)刺激機(jī)體產(chǎn)生相應(yīng)的抗病毒抗體,中和腦內(nèi)病毒抗原與釋放的有害物質(zhì),減少脫髓鞘的程度,及早緩解高濃度病毒血癥對(duì)機(jī)體的損傷。(4)丙種球蛋白所含獨(dú)特型抗體形成復(fù)雜的免疫網(wǎng)絡(luò),具有免疫替代和免疫調(diào)節(jié)的雙重治療作用。大劑量甲潑尼龍治療重癥手足口病的機(jī)制[3]可能有以下方面:(1)強(qiáng)烈的非特異性免疫抑制作用,尤其是在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)產(chǎn)生早期強(qiáng)烈的非特異免疫抑制作用。(2)防止血中的免疫活性細(xì)胞和血清中有害因子對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害。(3)減輕急性脫髓鞘病變組織的炎癥和水腫,較好地逆轉(zhuǎn)神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯,減輕脫髓鞘的程度,改善脫髓鞘區(qū)的神經(jīng)功能。(4)降低受損脊髓中的脂質(zhì)過氧化的含量,減少受損組織內(nèi)所產(chǎn)生的鈣介導(dǎo)的神經(jīng)纖維降解產(chǎn)物,從而減輕細(xì)胞膜和微血管的損傷。機(jī)械通氣在治療重癥手足口病患兒不可忽視。在33例機(jī)械通氣患兒治療中,我們采用SIM V聯(lián)合PEEP通氣模式,其機(jī)制[4]是:(1)正向氣道壓力作用可減少回心血量,減輕肺血高灌流及減少肺血滲漏。(2)一定水平的PEEP可對(duì)氣道和肺泡的機(jī)械性擴(kuò)張,防治肺泡過早萎陷,使萎陷的肺泡中心開放,增加功能殘氣量,促進(jìn)肺表面活性物質(zhì)的釋放,減輕肺水腫,從而使肺順應(yīng)性增加,加強(qiáng)肺泡對(duì)氣體的彌散功能等。因此,機(jī)械通氣在控制肺水腫和糾正低氧血癥方面療效確切,但應(yīng)正確掌握使用機(jī)械通氣治療重癥手足口病的指征,當(dāng)患兒在出現(xiàn)呼吸節(jié)律改變、安靜時(shí)與體溫?zé)o關(guān)的呼吸頻率增快或淺慢呼吸、頻繁抽搐、眼球震顫、短期內(nèi)肺部出現(xiàn)濕啰音、胸片肺部有滲出性改變,面色蒼白、蒼恢、發(fā)紺,四肢末梢濕冷、蒼白或發(fā)紺,毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)(＞3 s)時(shí),應(yīng)早期使用機(jī)械通氣。

綜上所述,使用大劑量丙種球蛋白、甲潑尼龍治療重癥手足口病患兒的療效肯定;早期識(shí)別、早期發(fā)現(xiàn)使用機(jī)械通氣治療重癥手足口病的指征,早期使用機(jī)械通氣,可提高重癥手足口病的治愈率。

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