趙麗仙

(浙江省樂(lè)清市第三人民醫(yī)院骨科,浙江 樂(lè)清 325604)

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是利用手術(shù)方法將人工假體置換被疾病或損傷所破壞的髖關(guān)節(jié),它能切除病灶、解除疼痛、恢復(fù)關(guān)節(jié)的活動(dòng)及原有的功能[1]。隨著人們生活水平的提高、人口老齡化以及醫(yī)療技術(shù)水平的發(fā)展,越來(lái)越多的關(guān)節(jié)嚴(yán)重受損的患者選擇了此手術(shù)。但此手術(shù)本身創(chuàng)傷較大,且接受此手術(shù)的病人多數(shù)為老年人,這就增加了手術(shù)的艱巨性和復(fù)雜性,術(shù)后并發(fā)癥也較多,護(hù)理難度大。因此,護(hù)理好壞與手術(shù)的成功與否密切相關(guān)。我科自2000年1月至2009年12月實(shí)行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù),經(jīng)精心治療和術(shù)后護(hù)理取得較好效果。筆者結(jié)合自身工作經(jīng)歷,談?wù)勛约旱膸c(diǎn)體會(huì)。

1 臨床資料與方法

1.1 臨床資料

本組33例(男19例、女 14例),年齡均在63～ 91歲;股骨頸骨折25例,股骨頭無(wú)菌性壞死5例,類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎3例。其中,行全髖置換18例,單側(cè)股骨頭置換15例。隨訪4～16個(gè)月,3例術(shù)后髖關(guān)節(jié)疼痛,通過(guò)功能訓(xùn)練、口服止痛藥后癥狀緩解。其余患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好,未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

1.2 方法

1.2.1 一般護(hù)理

患者從手術(shù)室安返病房后,即安置去枕平臥 6h,禁食、禁水6h,抬高患肢,穿丁字鞋,保持患肢外展15°～30°、中立位。術(shù)后進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測(cè) T、P、R、BP、SpO2、HCE等,24 h內(nèi)密切觀察患者生命體征的變化及切口疼痛情況,必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛劑。同時(shí),保持引流管通暢,傷口放置負(fù)壓引流管并保持持續(xù)負(fù)壓,防止扭曲、壓迫,防止血塊堵塞,密切觀察傷口出血情況及引流液的顏色、性質(zhì),記錄出入量及傷口出血情況,如術(shù)后4～6 h內(nèi)引流量＞300ml、色呈鮮紅,或短時(shí)間引流量持續(xù)增多血壓下降時(shí),應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生,做好失血性休克的急救準(zhǔn)備工作。并隨時(shí)觀察患者神志、表情、睡眠,以及大小便情況,發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)。還需特別注意觀察患肢末端血運(yùn)、溫度及水腫情況,以及足背動(dòng)脈搏動(dòng)強(qiáng)度,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。引流管一般在術(shù)后24～48 h內(nèi)拔除。

1.2.2 心理護(hù)理

術(shù)后患者由于疼痛、臥床時(shí)間較長(zhǎng),加之并存疾病的折磨,易產(chǎn)生悲觀、焦慮、暴躁或沉默不語(yǔ),對(duì)自己所患疾病能否康復(fù)而憂慮,致使精神處于極端緊張中,還有的患者不配合或拒絕治療。護(hù)士要及時(shí)、靈活應(yīng)用心理護(hù)理,對(duì)患者要熱情、耐心,針對(duì)患者文化程度、社會(huì)因素、家庭因素采取多種形式和方法加以心理疏導(dǎo)。通過(guò)介紹病情、治療效果、注意事項(xiàng)等,減輕患者的心理負(fù)擔(dān),建立良好的護(hù)患關(guān)系。

1.2.3 飲食指導(dǎo)

加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),術(shù)后1～2 d進(jìn)清淡、易消化、高蛋白、高維生素、高熱量飲食,多飲水,保持大小便通暢,必要時(shí)輸氨基酸、脂肪乳等。

1.2.4 并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理

1.2.4.1 感染

①觀察傷口滲血情況,注意保持患側(cè)傷口處負(fù)壓引流管的通暢,引流管勿打折受壓。注意觀察引流液的量、色、性質(zhì),并做好記錄。保持床單位的清潔、干燥,如有污染及時(shí)更換,保持傷口外敷料清潔干燥,有浸濕及時(shí)更換,②改善患者的全身狀況,必要時(shí)輸血以提高機(jī)體抵抗力。③圍手術(shù)期抗生素的應(yīng)用,使組織內(nèi)達(dá)到有效的抗生素濃度,降低感染發(fā)生率。

1.2.4.2 脫位

脫位原因與術(shù)后搬動(dòng)不正確、早期功能練習(xí)不得當(dāng)及患者的自身?xiàng)l件等有關(guān)[2]。采取的措施有：①向患者說(shuō)明預(yù)防脫位的重要性,使之從思想上提高認(rèn)識(shí),并告訴患者有關(guān)注意事項(xiàng),以加強(qiáng)防范意識(shí)。②術(shù)后避免術(shù)側(cè)關(guān)節(jié)伸直內(nèi)收,保持肢體外展30°、中立位?；紓?cè)穿“丁”字鞋固定防止外旋,兩大腿之間可放置一軟枕,以防止內(nèi)收。③術(shù)后不宜過(guò)早行直腿抬高活動(dòng),以免引起疼痛或脫位。于術(shù)后4～7 d,在醫(yī)護(hù)人員監(jiān)護(hù)下,訓(xùn)練患肢直腿抬高10°～15°。④坐位是髖關(guān)節(jié)最易出現(xiàn)脫位和半脫位的體位,應(yīng)避免雙腿交叉或盤(pán)腿動(dòng)作,術(shù)后6～8 w,患者以躺、站或行走為主。⑤搬動(dòng)和移動(dòng)患者時(shí)應(yīng)將整個(gè)髖關(guān)節(jié)抬起,在放置便盆時(shí)應(yīng)注意保護(hù)患側(cè)髖關(guān)節(jié),防止外旋和內(nèi)收動(dòng)作。⑥告知患者,一旦可疑發(fā)生脫位,立即制動(dòng),以減輕疼痛和防止發(fā)生血管、神經(jīng)損傷,然后通知醫(yī)生再做進(jìn)一步處理。

1.2.4.3 血栓形成

由于手術(shù)對(duì)局部的刺激壓迫術(shù)后臥床靜脈回流減慢,易導(dǎo)致下肢靜脈血栓形成。所以術(shù)后24 h以后,即指導(dǎo)患者進(jìn)行足背伸運(yùn)動(dòng)及股四頭肌增長(zhǎng)收縮活動(dòng),可遵醫(yī)囑予達(dá)肝素鈉注射液0.2ml皮下注射,每日一次,并注意觀察注射部位有無(wú)皮下血腫或散在的出血點(diǎn)。靜脈血栓形成表現(xiàn)為肢體明顯腫脹,嚴(yán)重者導(dǎo)致肢端壞死。因此,術(shù)后應(yīng)注意觀察生命體征、意識(shí)狀態(tài)和皮膚黏膜情況,積極預(yù)防和及時(shí)發(fā)現(xiàn)肺栓塞,注意觀察肢端皮膚顏色、溫度、腫脹情況及有無(wú)異常,有無(wú)足趾被動(dòng)牽拉痛等,及時(shí)發(fā)現(xiàn)血栓形成的跡象。本組病例未發(fā)生靜脈血栓病例

1.2.4.4 預(yù)防褥瘡

保持床輔平整、干燥、清潔、無(wú)渣屑;及時(shí)處理好大小便,減少刺激;對(duì)長(zhǎng)期臥床的病人,骨隆突處使用襯墊、氣圈、棉墊,以減輕局部組織長(zhǎng)期受壓;鼓勵(lì)并協(xié)助病人用健側(cè)肢體撐起臀部,每1～2 h翻身一次,緩解壓力,并對(duì)受壓部位進(jìn)行按摩,促進(jìn)血液循環(huán)。

1.2.5 功能訓(xùn)練

功能鍛煉是促進(jìn)骨康復(fù)的重要環(huán)節(jié),人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期指導(dǎo)病人患肢功能鍛煉,不僅可以促進(jìn)患肢血液循環(huán),而且有利消腫、防止肌肉萎縮及避免關(guān)節(jié)僵硬等重要作用[4]。①術(shù)后1～2 d做些簡(jiǎn)單的活動(dòng),如上肢運(yùn)動(dòng)、股四頭肌收縮訓(xùn)練、踝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸及深呼吸運(yùn)動(dòng)等;②術(shù)后48 h拔除負(fù)壓引流管,拍攝X線片,以判斷假體的位置,結(jié)合術(shù)前髖關(guān)節(jié)病變程度、假體類型、手術(shù)過(guò)程和患者全身情況,進(jìn)行康復(fù)練習(xí)[3];練習(xí)的強(qiáng)度以患者能耐受且不感到疲勞為度;③下床時(shí)患者先移至健側(cè)床邊,健腿先離床并使足部著地,患肢外展屈髖＜45°,由他人協(xié)助抬起上身使患肢離床并使足部著地,再扶習(xí)步架站起。

1.2.6 出院指導(dǎo)

囑患者堅(jiān)持正確的功能訓(xùn)練,循序漸進(jìn)地增加活動(dòng)量、活動(dòng)時(shí)間和活動(dòng)范圍,防止關(guān)節(jié)腫脹和疼痛。①臥位時(shí)仍平臥或半臥,3個(gè)月內(nèi)避免側(cè)臥。側(cè)臥位時(shí),兩膝間放置2只枕頭,不允許向手術(shù)側(cè)肢體側(cè)臥位;坐位時(shí)盡量靠坐有扶手之椅子,3周內(nèi)屈髖＜45°,以后逐漸增加屈髖度,但避免＞90°,不可將患肢架在另一條腿上或盤(pán)腿;站立時(shí)患肢外展,6個(gè)月內(nèi)患肢避免內(nèi)收及內(nèi)旋動(dòng)作。②坐位：術(shù)后第1個(gè)月內(nèi)坐的時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng),以免導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)水腫,亦可用冷敷及抬高患肢來(lái)改善,保持膝關(guān)節(jié)低于或等于髖部,不宜坐過(guò)低的椅子、沙發(fā),不要交叉腿和踝,前彎身不要超過(guò)90°,坐時(shí)身體向后靠,腿向前伸。③如廁：用加高的自制坐便器如廁,或在輔助下身體后傾、患肢前伸如廁,注意保持膝關(guān)節(jié)低于髖部。④取物：術(shù)后2w內(nèi)不要彎腰撿地上的東西,不要突然轉(zhuǎn)身或伸手去取身后的物品,吃飯時(shí)宜把飯碗放在面前。⑤乘車：臀部位置向前坐,身體向后靠,腿盡量前伸。⑥完全康復(fù)后可進(jìn)行的體育活動(dòng)：散步、園藝、騎車、保齡球、兵乓球、游泳、跳舞,并保持適當(dāng)?shù)捏w重。避免進(jìn)行對(duì)新髖關(guān)節(jié)產(chǎn)生過(guò)度壓力造成磨損的活動(dòng),如跳躍、快跑、滑雪、滑水、網(wǎng)球等。⑦特別注意事項(xiàng)：新關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍有限。患者需要特別注意避免關(guān)節(jié)移位,包括：在坐、站、躺時(shí)避免交叉腿和膝。

2 結(jié)果

本組33例,均得到隨訪,隨訪時(shí)間4～16個(gè)月,其中優(yōu) 22例,良8例,一般 3例,(按 Harris標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定功能：優(yōu) 90～100分,良80～89,一般 70～79)。

3 討論

老年人因骨質(zhì)萎縮、疏松易發(fā)生股骨頸骨折,骨折后由于股骨頸血供的解剖特點(diǎn)易導(dǎo)致骨不連和股骨頭壞死。傳統(tǒng)行保守治療,患者需長(zhǎng)期臥床,容易導(dǎo)致心、肺功能衰竭、泌尿系感染等并發(fā)癥,有的甚至危及生命,從而降低患者的生存率,影響患者的生活質(zhì)量。隨著人工髖關(guān)節(jié)的普遍應(yīng)用,現(xiàn)在越來(lái)越多的老年患者選擇手術(shù)治療。術(shù)后可通過(guò)護(hù)理干預(yù)的幫助患者順利度過(guò)手術(shù)的危險(xiǎn)期,減少并發(fā)癥發(fā)生。在患者的術(shù)后康復(fù)中,也應(yīng)遵循個(gè)體化、漸進(jìn)性、全面性三個(gè)原則,除了患肢鍛煉,同時(shí)注重健肢、上肢主動(dòng)活動(dòng),呼吸訓(xùn)練以及心理咨詢,使患者消除憂慮,增強(qiáng)生活信心。通過(guò)康復(fù)可以促進(jìn)患者恢復(fù)體力,增加肌力,增大關(guān)節(jié)活動(dòng)度,降低術(shù)后并發(fā)癥,使患者的運(yùn)動(dòng)和日常生活能力獲得最大限度的恢復(fù)。

1 杜克,王守志,主編.骨科護(hù)理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2002,698-703.

2 趙艷,辛海霞,蘇靜靜.股骨頸骨折人工股骨頭置換術(shù)圍手術(shù)期的護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志,2004,10(10)：755-756.

3 李芙蓉.人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能鍛煉[J].當(dāng)代護(hù)士(學(xué)術(shù)版),2004,5(5)：19-20.

4 祝天經(jīng),陳宏.老齡股骨頸骨折人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)34例治療體會(huì)[J].中國(guó)骨腫瘤骨病雜志,2003,6(6)：345-347.