李志華

（河南大學(xué)，河南 開封 475000）

1 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建立及其特點(diǎn)

1.1 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建立

2002年10月，為了讓廣大農(nóng)民看得起病、看得好病，使醫(yī)療服務(wù)真正做到便民、利民、取信于民，促進(jìn)農(nóng)村醫(yī)療工作健康發(fā)展，黨中央和國(guó)務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》，提出要“逐步建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度”。2003年1月16日，國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)了衛(wèi)生部、財(cái)政部和農(nóng)業(yè)部下發(fā)的《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》，要求“從2003年起，各省、自治區(qū)、直轄市至少要選擇2～3個(gè)縣（市）先行試點(diǎn)，取得經(jīng)驗(yàn)后逐步推開。到2010年，實(shí)現(xiàn)在全國(guó)建立基本覆蓋農(nóng)村居民的新型合作醫(yī)療制度的目標(biāo)，減輕農(nóng)民因疾病帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高農(nóng)民健康水平”。

長(zhǎng)期以來(lái)，農(nóng)村醫(yī)療保障制度不夠完善，使得不少農(nóng)民“因病致貧”、“因病返貧”。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度便是解決農(nóng)民“看病難”的惠民政策，它是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是黨中央、國(guó)務(wù)院從全面建設(shè)小康社會(huì)、落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)協(xié)調(diào)發(fā)展的高度做出的一項(xiàng)重大決策，也是社會(huì)主義新農(nóng)村建設(shè)的基礎(chǔ)性工作和重要內(nèi)容，對(duì)于縮小城鄉(xiāng)差距、構(gòu)建和諧社會(huì)有著深遠(yuǎn)的意義。

1.2 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的特點(diǎn)

從全國(guó)的試點(diǎn)情況來(lái)看，新型農(nóng)村合作醫(yī)療與以往的合作醫(yī)療相比具有新的特點(diǎn)，主要體現(xiàn)在以下四個(gè)方面：①籌資機(jī)制相對(duì)完善。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在個(gè)人、集體、政府的籌資標(biāo)準(zhǔn)以及籌資方法上有了明確的規(guī)定，同時(shí)制定了各級(jí)政府補(bǔ)助資金的撥付程序，保證了政府補(bǔ)助資金的落實(shí)，激發(fā)了農(nóng)民參保的積極性。②突出以大病統(tǒng)籌為主。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度既?！按蟆辈?，也適當(dāng)?！靶　辈?。既考慮農(nóng)民醫(yī)療需求的主要矛盾，著力緩解大病致貧、返貧的突出問(wèn)題，又對(duì)農(nóng)民大額醫(yī)藥費(fèi)用或住院醫(yī)藥費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)助，提高保障水平。③強(qiáng)調(diào)農(nóng)民自愿參加的原則。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度采取了政府引導(dǎo)、以農(nóng)民自愿為主的參加方式，還通過(guò)吸收農(nóng)民代表參與管理、監(jiān)督等方法，賦予農(nóng)民知情、參與監(jiān)管的權(quán)力，增強(qiáng)了制度的公開、公平和公正性。④建立了配套的醫(yī)療救助制度。通過(guò)民政、扶貧部門資助貧困農(nóng)民參加新型合作醫(yī)療，照顧了貧困人口的特殊情況。各級(jí)政府配套建立醫(yī)療救助制度，資助特殊困難人員參加并享受合作醫(yī)療，這是對(duì)合作醫(yī)療制度的一種支撐。

2 影響新型農(nóng)村合作醫(yī)療可持續(xù)發(fā)展的主要因素

2.1 籌資機(jī)制不健全，補(bǔ)償比例與保障水平有待提高

我國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的現(xiàn)行籌資方式是，農(nóng)民先向基層政府繳納合作醫(yī)療參保費(fèi)，然后縣、市、省級(jí)財(cái)政按照參加人數(shù)依次配套，最后憑農(nóng)民和地方財(cái)政的到位資金申領(lǐng)中央財(cái)政的補(bǔ)助資金。新型合作醫(yī)療的籌資渠道一般分個(gè)人繳納、集體扶持、政府資助及社會(huì)化捐助四個(gè)部分。政府資助在籌資總額中占的比重最大，使新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實(shí)施和發(fā)展對(duì)政府過(guò)度地依賴，籌資風(fēng)險(xiǎn)過(guò)于集中。同時(shí)各地在籌資方面存在的問(wèn)題主要表現(xiàn)為總體籌資力度較弱，參保農(nóng)民真正得到的補(bǔ)償比例較低，許多參保農(nóng)民一旦患了大病，仍會(huì)因無(wú)力支付數(shù)千甚至上萬(wàn)的醫(yī)療費(fèi)用而得不到應(yīng)有的醫(yī)療保障。

2.2 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的逆向選擇問(wèn)題突出

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實(shí)施中貫徹自愿性原則，與社會(huì)保障的強(qiáng)制性原則相違背，直接導(dǎo)致居民的逆向選擇。所謂逆向選擇是指那些由于合作醫(yī)療權(quán)益雙方的信息不對(duì)稱而導(dǎo)致的劣質(zhì)客戶驅(qū)逐優(yōu)質(zhì)客戶的現(xiàn)象，具體是指那些受益率高的高疾病風(fēng)險(xiǎn)群體積極參保，而身體健康的青壯年勞動(dòng)力選擇不參保。這不僅降低新型農(nóng)村合作醫(yī)療的參?；鶖?shù)，減少了新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金規(guī)模，而且使新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的支出日益增大。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度規(guī)定的以戶為單位、年度參保的原則，促使逆向選擇更為嚴(yán)重。一方面農(nóng)村家庭結(jié)構(gòu)發(fā)生了變化，年輕人與老人分居現(xiàn)象日益增多，使得參保人員的構(gòu)成以老年人和弱勢(shì)群體為主，降低了年輕人參保的可能；另一方面年度參保原則會(huì)使那些在第一年參保未受益的群體做出次年放棄參保的選擇，導(dǎo)致參保率呈日益下降的趨勢(shì)。這種在自愿參加原則下所引致的“選擇性參加”和“選擇性退出”威脅到新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的可持續(xù)發(fā)展。

2.3 農(nóng)民參保積極性有待進(jìn)一步提高

當(dāng)前農(nóng)民參保積極性不夠高：有關(guān)部門對(duì)新農(nóng)合的宣傳力度不夠、方式單一，不利于參保農(nóng)民對(duì)新政策的了解和理解；農(nóng)民患病后醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償流程復(fù)雜、往返次數(shù)多、報(bào)銷成本高等都制約著農(nóng)民的參保積極性；大部分農(nóng)民缺乏風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，自我保健觀念淡薄，存在“小病能扛，大病沒那容易恰巧碰到我”的僥幸心理，不想沒病先交錢。

2.4 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度缺乏法律保障

目前，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度缺乏相應(yīng)的法律保障。2002年以來(lái)，黨和政府專門發(fā)布了一些政策文件來(lái)促進(jìn)和加速新型農(nóng)村合作醫(yī)療建設(shè)。我國(guó)目前新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建立，僅靠國(guó)家政策的外在推動(dòng)力，缺乏推行和立法的內(nèi)在原動(dòng)力。隨意性比較強(qiáng)，容易出現(xiàn)實(shí)施中“上有政策，下有對(duì)策”現(xiàn)象。

3 新型農(nóng)村合作醫(yī)療可持續(xù)發(fā)展的對(duì)策與建議

3.1 完善籌資機(jī)制，確保新農(nóng)合科學(xué)運(yùn)行

要完善籌資方式，提高籌資標(biāo)準(zhǔn)。在籌資過(guò)程中確保公平、公正、公開，堅(jiān)持現(xiàn)階段農(nóng)民自愿參保，輔之以強(qiáng)制措施，確保農(nóng)民受益，保證籌資的穩(wěn)定性。倡導(dǎo)社會(huì)化多元籌資渠道，努力擴(kuò)大資金來(lái)源，完善以政府資助為主的多方籌資體系，建立籌資額穩(wěn)定增長(zhǎng)機(jī)制。

進(jìn)一步增加政府對(duì)合作醫(yī)療基金的補(bǔ)助。由于農(nóng)業(yè)的低產(chǎn)出和農(nóng)村大量剩余勞動(dòng)力的轉(zhuǎn)移困難，在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)期內(nèi)，農(nóng)民的收入還難以得到快速的增長(zhǎng)，政府仍要在合作醫(yī)療籌資中扮演主要的角色。政府對(duì)合作醫(yī)療基金的補(bǔ)助應(yīng)隨著國(guó)民經(jīng)濟(jì)的發(fā)展而不斷增加，而不能長(zhǎng)期停留在一個(gè)水平上。

進(jìn)一步擴(kuò)大基金籌集渠道。為擴(kuò)大新型農(nóng)村合作醫(yī)療的基金規(guī)模，應(yīng)進(jìn)一步拓寬基金籌集渠道，增加籌資主體。鼓勵(lì)發(fā)動(dòng)企業(yè)、社會(huì)各界和先富起來(lái)的個(gè)體工商戶等為合作醫(yī)療基金募捐；在集體經(jīng)濟(jì)發(fā)展較好的鄉(xiāng)、村，提倡由集體代交參保資金；采取一些社會(huì)化、市場(chǎng)化的辦法統(tǒng)籌或轉(zhuǎn)移支付部分資金，充實(shí)合作醫(yī)療基金，提高抗風(fēng)險(xiǎn)能力。

3.2 完善制度設(shè)計(jì)，規(guī)避逆向選擇

完善制度設(shè)計(jì)，提高農(nóng)民參保積極性是推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度規(guī)避逆向選擇，持續(xù)發(fā)展的重要保障。應(yīng)合理確定新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的功能定位。當(dāng)前的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度功能定位于解決農(nóng)民患大病而導(dǎo)致的因病致貧、因病返貧問(wèn)題，而對(duì)農(nóng)村居民基本的醫(yī)療需求缺乏應(yīng)有的保障，顯然降低了農(nóng)民參保積極性。應(yīng)改進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的功能定位，實(shí)行“既保大又保小”的風(fēng)險(xiǎn)福利型，增加農(nóng)民參保的預(yù)期收益，提高農(nóng)民參保的積極性。逐步將新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實(shí)施的自愿性原則改為強(qiáng)制性或半強(qiáng)制性原則等，增進(jìn)制度的有效性和穩(wěn)定性，逐步解決農(nóng)民參保的“逆向選擇”問(wèn)題。

3.3 加大宣傳力度，規(guī)范宣傳行為

農(nóng)民作為新農(nóng)合的直接受益者，有權(quán)利更有義務(wù)去了解新農(nóng)合的各項(xiàng)政策。相關(guān)部門需加大宣傳力度，采取科學(xué)有效的宣傳措施（如利用廣播、電視等大眾媒介加大宣傳，或采取學(xué)校宣傳、上門宣傳、村民座談、墻報(bào)公示、街道廣播等），宣傳新農(nóng)合政策的意義和優(yōu)越性，消除農(nóng)民對(duì)于新農(nóng)合認(rèn)識(shí)的誤區(qū)和模糊點(diǎn)，讓農(nóng)民切實(shí)感受到新農(nóng)合制度帶給他們的現(xiàn)實(shí)好處和長(zhǎng)遠(yuǎn)利益，激發(fā)農(nóng)民參保的積極性。

3.4 加快相關(guān)立法，確保醫(yī)療保障政策的穩(wěn)定性

農(nóng)村合作醫(yī)療是社會(huì)保障的重要組成部分。為了保證其順利實(shí)施，國(guó)家立法機(jī)構(gòu)應(yīng)盡快制訂《新型農(nóng)村合作醫(yī)療法》或相關(guān)的法律，為合作醫(yī)療的發(fā)展提供相對(duì)完備的法律環(huán)境，要通過(guò)立法形式，明確新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的性質(zhì)和地位，這關(guān)系到整個(gè)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和社會(huì)的穩(wěn)定。通過(guò)各種形式的立法，增強(qiáng)利益相關(guān)主體的責(zé)任，保護(hù)各方權(quán)益，避免隨意性，保障制度的正常運(yùn)行以及管理、監(jiān)督和機(jī)制規(guī)范。新型農(nóng)村合作醫(yī)療法律制度有著廣泛的內(nèi)容，其體系的設(shè)計(jì)是系統(tǒng)而完整的。但是鑒于當(dāng)前新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度還處于試點(diǎn)階段，其具體立法可以分步驟進(jìn)行。可以先地方后中央，在中央統(tǒng)一法律出臺(tái)條件還不成熟時(shí)，可發(fā)揮地方立法的積極性，讓地方根據(jù)本地情況及時(shí)制定地方法規(guī)，避免醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立過(guò)程中無(wú)法可依的混亂局面。國(guó)務(wù)院在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候要出臺(tái)新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施條例，在此基礎(chǔ)上，全國(guó)人大待立法條件成熟時(shí)制定《農(nóng)村合作醫(yī)療法》，使新型農(nóng)村合作醫(yī)療真正納入法制的軌道。

［1］吳振華.制定合理給付水平促進(jìn)新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展［J］.衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2008，（10）：16-17.

［2］葛恒云.“新農(nóng)合”可持續(xù)發(fā)展的思考［J］.中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理，2008，25（11）：766-767.

［3］谷彥芳，宋鳳軒.建立可持續(xù)發(fā)展的新農(nóng)合制度的政策建議［J］.中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理，2008，25（3）：188-190.