高 山

(北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,北京 100730)

·專 論·

穿支動脈梗死與穿支動脈疾病

高 山

(北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,北京 100730)

腦血管病名詞中的“小血管病”、“腔隙性梗死”、“小動脈閉塞”和“小動脈疾病”雖然經(jīng)常使用,但其間關(guān)系復雜而重疊?，F(xiàn)在又提出一個新的概念新的名詞“穿支動脈疾病”,是否會更令人費解呢?我想不會,在此短文中,我將陳述下述理由。其實,正是因為上述名詞太混亂,且有些名詞的定義欠清,才有必要提出概念明確的新名詞。與穿支動脈疾病對應的是穿支動脈梗死,因此,首先要明確穿支動脈梗死的概念。發(fā)生在穿支動脈供血區(qū)孤立的急性梗死叫穿支動脈梗死。這不是新名詞,近幾年用得也越來越多,如發(fā)生在基底節(jié)區(qū)的梗死或者發(fā)生在腦橋的梗死。

為與傳統(tǒng)的腔隙性梗死相區(qū)別,我們應先了解一下到底什么是腔隙性梗死。在1838年到1920年期間,德國學者描述了病理上的腔隙,是由組織液化造成的。那么,是什么形成了這些小腔洞呢?不同學者發(fā)現(xiàn)小的梗死灶、小出血灶、動脈炎性反應都可以造成這些腔隙。且不管是什么造成的這些液化的小腔洞,總之這只是一種純形態(tài)學的描述。在1950年到1965年期間,F isher提出了“腔隙假說”或者叫“腔隙性梗死綜合征”,試圖在形態(tài)學與臨床、病因和治療之間尋找或建立某種聯(lián)系[1]。在形態(tài)學與臨床表現(xiàn)之間,后人發(fā)現(xiàn)腔隙性梗死綜合征的80%確實是由影像學上的腔隙性梗死病灶引起的,但是,人們在應用以臨床表現(xiàn)為標準的OCSP分型中,經(jīng)常不得不先根據(jù)臨床進行分型,然后再根據(jù)影像學進行重新分型,說明臨床與影像不一致的情況常發(fā)生[2]。再來看看形態(tài)學與病因,這樣的小梗死灶可以由各種病因引起,包括穿支動脈本身病變、載體動脈粥樣硬化、心源性栓塞、其他原因(感染、血液病、動脈夾層等)。形態(tài)學與病因之間找不到一一對應的關(guān)系[3]。

我們再回過頭來比較一下從1838年到1950年,相差了112年之后,Fisher在原來“腔隙”這個概念之外又引申出了兩個新的概念:“腔隙性梗死”和“腔隙性卒中”,所以,我們現(xiàn)在面對的是三個概念,而不是一個概念。腔隙,是指3～15 mm充滿腦脊液的腔隙,位于基底節(jié)或白質(zhì),常于老年人偶然發(fā)現(xiàn),通常沒有明顯的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。腔隙性卒中,是一組具有典型癥狀和體征的臨床卒中綜合征,并有相應小的皮質(zhì)下或腦干梗死灶。腔隙性梗死,指一組由影像學上的梗死灶所造成的腔隙類型的臨床卒中綜合征。腔隙只有影像,腔隙性卒中以臨床為主,腔隙性梗死則以影像為主。所以,我們在寫文章、在討論的時候一定要清楚自己在說上述的那個概念,不然如果你自己都不知道你在說哪個概念,別人又怎能明白你在說什么呢?但縱觀國內(nèi)外文獻,又有多少文章的作者是知道自己在說哪個概念呢?但這也不能全怪我們這些后來的學者,概念實在太混亂了,以至于相隔了170年后的2008年,有學者在Stroke雜志上發(fā)表了評論性文章,問“What is lacune?”[4]。因此,關(guān)于“腔隙性梗死”,該是回歸到1838年德國學者描述的純形態(tài)學時代了。

現(xiàn)在我們再來看“穿支動脈梗死”,這個穿支動脈梗死與腔隙性梗死不一樣,就是指發(fā)生在穿支動脈區(qū)的急性梗死灶,沒有任何其他含義。這樣的梗死灶可以是多病因的,但從局部來看,可以是載體動脈的斑塊或血栓堵塞了穿支,也可以是穿支動脈本身病變所致。載體動脈通常是粥樣硬化,少見的也有動脈夾層等,那么,穿支動脈本身的病變是什么呢?穿支動脈病理顯示,導致癥狀性梗死灶的穿支動脈自身病變主要是穿支動脈口粥樣病變,而導致無癥狀性腔隙或彌漫白質(zhì)病變的穿支動脈病理主要是終末小動脈的脂質(zhì)玻璃樣變[5-7]。盡管Caplan在20年前就提出穿支動脈口粥樣病變是一個被忽略的疏于是僅研究其載體動脈(發(fā)現(xiàn)了載體動脈粥樣病變)或是僅研究終末動脈(發(fā)現(xiàn)了纖維玻璃樣變),穿支動脈口粥樣病變?nèi)匀皇且粋€被研究所遺漏的病變[9-11]。盡管沒有證據(jù)明確證明纖維玻璃樣變不會導致癥狀性梗死灶,但也缺乏纖維玻璃樣變導致癥狀性梗死灶的直接證據(jù),因此,目前通常將因穿支動脈病變所致癥狀性梗死灶等同于小血管病的做法是欠妥的,即使不認為這一型中主要是由穿支動脈口粥樣病變所致,至少應該同時考慮穿支口粥樣病變和纖維玻璃樣變這兩種病理改變。

提出“穿支動脈疾病”這個概念,就是為了有別于既往病因分類中多將穿支動脈病變等同于小血管病的做法,并將穿支動脈口粥樣病變明確引入到病因診斷中。如果在臨床病因診斷中能將穿支動脈口粥樣病變和纖維玻璃樣導致的癥狀性梗死灶區(qū)別開是最理想的,但盡管彌漫白質(zhì)病變可以反應小動脈玻璃樣變,但由于動脈粥樣硬化與纖維玻璃樣變常共存,而目前的影像學又不能檢測到穿支動脈管壁情況,因此,在臨床診斷上還是難以區(qū)分兩者。隨著影像學的發(fā)展,將來會有可能對穿支動脈疾病做更進一步的分類。另外,穿支動脈疾病這個概念的提出,不僅避免了與小血管病的混淆,也避免了與“腔隙性梗死”的混淆。

[1]FisherCM.Lacunes:smal,l deep cerebral infarcts[J].Neurology, 1965,15:774-784.

[2]Bamford J,Sandercock P,DennisM,et a.l Classification and natural history of clinically identifiable subtypes of cerebral infarction[J]. Lancet,1991,337:1521-1526.

[3]Arbo ix A,M art-V ilalta JL.Lacunar stroke[J].Expert Rev Neurother,2009,9:179-196.

[4]W ardlaw J M.W hat is lacune?[J].Stroke,2008,39:2921-2922.

[5]F isherCM.The arterial lesionsunderly ing lacunes[J].A cta Neuropatho,l 1969,12:1-15.

[6]F isherCM.Bilateralocclusion of basilar artery branches[J].JNeurol Neurosurg Psychiatry,1977,40:1182-1189.

[7]F isherCM.Capsular infarcts:the underly ing vascular lesions[J]. Arch Neuro,l 1979,36:65-73.

[8]Caplan LR.intracranial branch atheromatous disease:a neg lected, understudied,and underused concept[J].Neurology,1989,39: 1246-1250.

[9]Chen XY,Wong KS,Lam WW,et a.l M iddle cerebral artery atherosclerosis:histological comparison between plaques associated w ith and not associated with infarct in a post mortem study[J].Cerebrovasc D is,2008,25:74 80.

[10]K lein I F,Labreuche J,Lavalle PC,et a.lIsmoderate atherosclerotic stenosis in them iddle cerebral artery a cause of or a co incidental finding in ischem ic stroke?[J].Cerebrovasc D is,2010,29: 140-145.

[11]Lamm ieGA,Brannan F,Slattery J,et a.l Nonhypertensive cerebral s mal-l vessel disease.An autopsy study[J].Stroke,1997,28: 2222-2229.

2010-03-02

高 山( 1964- ) , 女, 浙江人, 博士, 主任醫(yī)師; E-m ai:l dr. sgao@ gma i.l com