□文/楊 維

我國醫(yī)療體制改革的外部性分析

□文/楊 維

我國現(xiàn)行的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度對于保障職工身體健康、促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和維護(hù)社會穩(wěn)定發(fā)揮了重要作用，但同時(shí)帶來了一些外部性。本文闡述我國醫(yī)療體制改革給社會和人民帶來的益處的同時(shí)出現(xiàn)的一些負(fù)外部性，并提出改革建議。

醫(yī)療體制改革；外部性；建議

基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革是建立社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制的客觀要求和重要保障。我國的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立和實(shí)施，不僅為社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制下的廣大企事業(yè)單位擺脫了沉重的醫(yī)療費(fèi)開支的負(fù)擔(dān)，提供了發(fā)展的機(jī)遇，而且給因資金困難長期無法報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)的企事業(yè)單位的廣大城鎮(zhèn)職工帶來了切身利益。新的醫(yī)療保險(xiǎn)制度已在全國大多數(shù)城市實(shí)施，參保人數(shù)已達(dá)到1.12億人。其中，在職職工占73%，退休人員占27%；80%以上的原國有企業(yè)職工，特別是50%的國有困難企業(yè)職工參加了醫(yī)療保險(xiǎn)。醫(yī)療體制改革提高了國民的健康水平，給人們的生活方式帶來了顯著的變化，但也導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)的不公平性增加和醫(yī)療衛(wèi)生的可及性降低，出現(xiàn)“看病貴、看病難”的問題，基本醫(yī)療覆蓋的范圍越來越小，只有高收入和享有公費(fèi)醫(yī)療的人群才能享有醫(yī)療保障，而低收入人群則看不起病。

一、我國醫(yī)療體制改革的成果

改革開放以來，我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革出現(xiàn)了重大變化：（1）衛(wèi)生領(lǐng)域由非經(jīng)濟(jì)化向事業(yè)化與經(jīng)濟(jì)化的結(jié)合轉(zhuǎn)變；（2）衛(wèi)生資源配置由單一政府安排向國家指導(dǎo)與市場調(diào)節(jié)相結(jié)合轉(zhuǎn)化；（3）衛(wèi)生機(jī)構(gòu)由單一國有制向公有制為主，多種所有制并存轉(zhuǎn)化；（4）衛(wèi)生管理由行政化向按經(jīng)濟(jì)分類進(jìn)行依法行政管理轉(zhuǎn)化；（5）衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)來源由國家包干的供給制向多方共同出資模式轉(zhuǎn)化。我國醫(yī)療體制改革在借鑒國有企業(yè)改革經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上采用了市場化導(dǎo)向。在內(nèi)容上可以概括為“放開市場、管住價(jià)格”?！胺砰_市場”主要表現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)市場引入競爭機(jī)制，允許社會資本進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)市場，擴(kuò)大了國有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)營自主權(quán)。而“管住價(jià)格”則表現(xiàn)為政府逐漸減少了衛(wèi)生財(cái)政支出，而對醫(yī)療服務(wù)價(jià)格實(shí)行嚴(yán)格的管制。通過改革基本上形成了市場化的醫(yī)療資源配置方式和醫(yī)療服務(wù)供求模式，確立了多種所有制的醫(yī)療服務(wù)供給體制。醫(yī)療機(jī)構(gòu)成為實(shí)行自主經(jīng)營、獨(dú)立核算的市場主體。隨著城鎮(zhèn)社會保險(xiǎn)制度和新農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建立，個(gè)人支付代替公費(fèi)醫(yī)療制度下的第三方支付，個(gè)人成為市場需求的主體。

客觀地講，改革開放以來我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)有了長足進(jìn)步，發(fā)生了巨大變化：（1）改變了缺醫(yī)少藥，醫(yī)療服務(wù)供不應(yīng)求的局面。改革開放初期，住院難、醫(yī)院床位緊張、藥品緊缺。目前，全國醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)數(shù)、床位數(shù)、醫(yī)生數(shù)量有了明顯增長，除城市大醫(yī)院外其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位使用率很低，出現(xiàn)普遍供過于求現(xiàn)象，藥品供給從數(shù)量到品種到質(zhì)量都有了徹底改善；（2）醫(yī)療技術(shù)水平有了很大提高，從服務(wù)能力上看基本能滿足人們醫(yī)療服務(wù)的需求；（3）城鄉(xiāng)居民健康水平不斷提高，城鄉(xiāng)居民平均預(yù)期壽命不斷提高，孕產(chǎn)婦死亡率、新生兒死亡率不斷下降，城鄉(xiāng)居民死亡的主要原因也由原來傳染性疾病轉(zhuǎn)變?yōu)榉莻魅拘约膊。唬?）實(shí)施醫(yī)療保障制度改革，籌資公平性正在得到改善。改革后，在原公費(fèi)、勞保醫(yī)療人群中公平性有了很大改善，特別是大量困難企業(yè)退休職工有了醫(yī)療保障以及新型合作醫(yī)療的推進(jìn)。

二、我國醫(yī)療體制改革帶來的問題

從20世紀(jì)八十年代初我國就開始進(jìn)行醫(yī)改，直到現(xiàn)在“看病難、看病貴”仍是醫(yī)療體制改革中的一個(gè)頑癥。國務(wù)院發(fā)展研究中心等研究機(jī)構(gòu)披露“我國醫(yī)改工作基本不成功”的報(bào)告，引發(fā)了我國有關(guān)醫(yī)改的討論狂潮。當(dāng)前，醫(yī)療機(jī)構(gòu)過度的市場化傾向，使改革方向發(fā)生了偏差。雖然我國醫(yī)療體制改革取得了一定的成效，但是也出現(xiàn)了許多較多的問題：

（一）公益目標(biāo)淡化。不少公營醫(yī)療單位片面追逐利潤，認(rèn)錢不認(rèn)人，不擇手段增大收入，放棄或淡化了公共部門為社會公益服務(wù)的目標(biāo)。醫(yī)療網(wǎng)點(diǎn)的設(shè)置、衛(wèi)技人員的流動，以利潤或收入為導(dǎo)向，大利大干，小利小干，無利不干，使衛(wèi)生服務(wù)供給能力的地區(qū)性不平衡加劇，擴(kuò)大了城鄉(xiāng)差別，農(nóng)村醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展大大落后于城市的差距正在擴(kuò)大。

（二）醫(yī)療費(fèi)劇增。特別是公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療費(fèi)用急劇增大，超支嚴(yán)重。正常影響因素是與醫(yī)療成本有關(guān)的醫(yī)藥、醫(yī)療用品、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格上升，價(jià)格昂貴的藥品、新服務(wù)項(xiàng)目的出現(xiàn)和應(yīng)用，醫(yī)療服務(wù)需求量的自然增大，生活水平提高對醫(yī)療保健服務(wù)需求增長的刺激等。非正常因素主要包括衛(wèi)生服務(wù)需求機(jī)制與供給機(jī)制的失去約束。從服務(wù)需求來看，一般的服務(wù)需求受消費(fèi)者的支付能力約束，如無購買力，服務(wù)欲望就無法轉(zhuǎn)化為服務(wù)需求，而享受免費(fèi)醫(yī)療的患者由于消費(fèi)醫(yī)療服務(wù)不必付費(fèi)，不受支付能力的限制，沒有形成消費(fèi)醫(yī)療保健服務(wù)的費(fèi)用意識，易于將欲望混同于需求，追求過剩、過高的衛(wèi)生服務(wù)消費(fèi)，這就使衛(wèi)生服務(wù)的需求失去約束機(jī)制。在舊體制下，服務(wù)的低價(jià)制和鐵飯碗的分配制度使衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)生沒有擴(kuò)大服務(wù)的興趣。體制改革后，大鍋飯被打破，服務(wù)與收入掛鉤，醫(yī)院經(jīng)濟(jì)承包的推行形成了多服務(wù)、多收益的格局。醫(yī)務(wù)人員有興趣根據(jù)需求甚至超過患者需求提供服務(wù)?，F(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格低于成本，不含工資，無論是通過市場機(jī)制還是財(cái)政機(jī)制供給服務(wù)，都無法補(bǔ)償其工資消耗和固定資產(chǎn)消耗。非營利醫(yī)療機(jī)構(gòu)利字當(dāng)頭、服務(wù)供給向毛利大的項(xiàng)目傾斜，以此迂回地補(bǔ)償服務(wù)費(fèi)用就是公費(fèi)、勞保醫(yī)療中“過度服務(wù)”的癥結(jié)。可見，加大市場機(jī)制的分量，減少財(cái)政機(jī)制的份量雖較快促進(jìn)了衛(wèi)生業(yè)的發(fā)展，但它卻誘發(fā)了醫(yī)療費(fèi)用的大幅度上升。

（三）價(jià)格管制帶來的問題

1、政府對醫(yī)療服務(wù)市場實(shí)施一定程度的干預(yù)是世界通行的做法，對醫(yī)療服務(wù)市場的政府干預(yù)要兼顧公平和效率的原則，采取醫(yī)療市場化為主導(dǎo)的國家政府干預(yù)。通常采用的方法是對低收入群體提供免費(fèi)醫(yī)療或補(bǔ)貼一定的醫(yī)療費(fèi)用。而我國的醫(yī)療體制改革采取的方法是醫(yī)療服務(wù)實(shí)行嚴(yán)格的價(jià)格管制。由政府部門制定醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格，衛(wèi)生行政部門監(jiān)督實(shí)施，醫(yī)療機(jī)構(gòu)只是被動執(zhí)行者。這種價(jià)格制度具有以下特征：一是具有明顯的價(jià)格歧視的特點(diǎn)，不同級別的醫(yī)院在各個(gè)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目上實(shí)行等級價(jià)格，級別越高的醫(yī)院價(jià)格越高；二是按服務(wù)收費(fèi)把醫(yī)療服務(wù)分解為藥品、醫(yī)用消耗品和器材、醫(yī)護(hù)人員技術(shù)勞務(wù)、醫(yī)院管理四個(gè)不同的項(xiàng)目。不同項(xiàng)目有不同的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，其中藥品和檢查的價(jià)格較高，而醫(yī)護(hù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)格較低；三是為保障公有醫(yī)院的收入，允許它們通過藥品的收入提成進(jìn)行補(bǔ)貼。在藥品的國家公布價(jià)的基礎(chǔ)上再加價(jià)15%。價(jià)格管制并不能改變醫(yī)療服務(wù)市場的供求規(guī)律，反而增加了對高檔醫(yī)療服務(wù)的需求，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的過度增加。

2、醫(yī)院把服務(wù)的重點(diǎn)放在比較利益較高的藥品和昂貴檢驗(yàn)上，形成“以藥養(yǎng)醫(yī)”的模式。結(jié)果是增加了醫(yī)療費(fèi)用，允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的收入和市場掛鉤給予了醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員強(qiáng)大的利益驅(qū)動。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入和它所提供的服務(wù)數(shù)量成比例關(guān)系。這會激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供數(shù)量過多、高價(jià)格類型的服務(wù)以增加收入，以及把服務(wù)的重點(diǎn)放在經(jīng)濟(jì)利益較高的藥品和檢驗(yàn)上。事實(shí)上在我國醫(yī)院普遍存在醫(yī)療服務(wù)過度、處方開藥過多過貴、盲目用高價(jià)藥、進(jìn)口藥、昂貴設(shè)備使用過度等問題。此外，大型設(shè)備成本部分往往核算偏高，導(dǎo)致定價(jià)大于實(shí)際成本。比如，在北京地區(qū)，CT檢查每一位收費(fèi)320元，而社會平均成本僅95.24元；用伽馬刀治療每次收費(fèi)高達(dá)2萬元人民幣，而實(shí)際成本為8，159元。

3、低價(jià)政策導(dǎo)致醫(yī)療腐敗的產(chǎn)生。對醫(yī)療服務(wù)的過度需求使人們想要購買的醫(yī)療服務(wù)超過了醫(yī)院能夠提供的數(shù)量，必然造成醫(yī)療產(chǎn)品短缺。那些能夠在低價(jià)格下購買到服務(wù)的消費(fèi)者獲得了利益，而沒有購買到的消費(fèi)者的利益則受到損害。在管制價(jià)格之外存在一個(gè)能夠反映市場供求狀況的“影子價(jià)格”。高收入者通過支付高于管制價(jià)格的黑市價(jià)格得到自己所需要的服務(wù)，紅包、回扣就是這種差價(jià)的表示方式，由此導(dǎo)致醫(yī)療腐敗的產(chǎn)生。

三、解決我國醫(yī)療體制改革問題的一些建議

要解決我我國醫(yī)療體制改革問題，在于政府與市場定位問題。

（一）政府應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。（1）公共衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的投入責(zé)任。政府應(yīng)確保公共衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展。保障公共衛(wèi)生產(chǎn)品供給；（2）建立健全醫(yī)療保障體系。確保全體公民得到基本醫(yī)療服務(wù)。在當(dāng)前就是建立穩(wěn)定的籌資機(jī)制，合理分配衛(wèi)生資源，努力縮小社會不同人群中的醫(yī)療服務(wù)可及性差異，并承擔(dān)貧困人群的基本醫(yī)療保障責(zé)任；（3）有效地實(shí)行醫(yī)療衛(wèi)生全行業(yè)管理。衛(wèi)生行政部門要轉(zhuǎn)變職能、政事分開。有效配置、充分利用衛(wèi)生資源，用法律、經(jīng)濟(jì)、行政手段加強(qiáng)宏觀管理，實(shí)現(xiàn)對全行業(yè)的有效監(jiān)管。不管是以政府為主、市場為主還是政府與市場相結(jié)合，要使醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生的行為符合患者利益，制定規(guī)制和嚴(yán)格監(jiān)管非常重要，最重要的是市場準(zhǔn)入、醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)療費(fèi)用增長控制。

（二）要充分發(fā)揮市場作用。（1）補(bǔ)充由于政府能力不足造成的對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域投資不足。目前，醫(yī)療機(jī)構(gòu)投資主體主要是政府、集體，政府財(cái)力根本負(fù)擔(dān)不起所有國有、集體醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)該實(shí)行產(chǎn)權(quán)制度改革，引入民間資本，將部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)變?yōu)橥顿Y主體多元化的營利性或非營利性醫(yī)院，來彌補(bǔ)政府投入能力不足，進(jìn)而滿足人們基本醫(yī)療需要。在非基本醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，政府可以完全退出讓渡給市場，或者原有的政府投入的醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行完全市場化運(yùn)作，取得回報(bào)，以減輕政府的負(fù)擔(dān)；（2）通過市場的手段使醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間、醫(yī)院內(nèi)部形成競爭，以提高效率。引入市場經(jīng)濟(jì)管理手段，實(shí)行全成本核算，進(jìn)行績效考核。改革人事分配機(jī)制，增強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)在活力，以提高醫(yī)療衛(wèi)生投入總效益；（3）取消價(jià)格管制。改革醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)制度取消價(jià)格管制，實(shí)行市場定價(jià)會提高醫(yī)療資源的利用效率，但也可能導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格上升，這需要改革醫(yī)療收費(fèi)制度，以建立有效的約束機(jī)制來控制醫(yī)療費(fèi)用的增長。政府補(bǔ)貼的高低不應(yīng)該按醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)數(shù)量，而是應(yīng)該按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)的人數(shù)，根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)的人口數(shù)量給予相應(yīng)的財(cái)政補(bǔ)貼，把傳統(tǒng)按服務(wù)收費(fèi)的事后收費(fèi)方式，轉(zhuǎn)變?yōu)閷?shí)行按病種收費(fèi)和按人頭收費(fèi)這樣的預(yù)定或預(yù)先支付的收費(fèi)方式，以激勵(lì)和約束醫(yī)療機(jī)構(gòu)在提供服務(wù)時(shí)能夠降低醫(yī)療服務(wù)成本，促進(jìn)醫(yī)院提高服務(wù)質(zhì)量，提高療效，節(jié)省費(fèi)用以降低成本而取得效益；也可以提高醫(yī)生責(zé)任心，擠掉不必要的服務(wù)項(xiàng)目，去尋找更經(jīng)濟(jì)、更有效的治療手段，吸引更多的患者就醫(yī)以增加自己的收入。

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[2]何嵐.醫(yī)療體制改革中政府的職能定位分析[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2006.3.

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C913.7

A

重慶大學(xué)建設(shè)管理與房地產(chǎn)學(xué)院）