北京市仁和醫(yī)院 張玉和北京市兒童醫(yī)院 楊海明 周春菊 趙順英

布氏桿菌腦膜炎1例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

北京市仁和醫(yī)院 張玉和
北京市兒童醫(yī)院 楊海明 周春菊 趙順英

探討布氏桿菌腦膜炎的臨床特征及治療措施。方法：布氏桿菌腦膜炎患兒1例?；純?男, 14歲。因“間斷發(fā)熱、頭痛16 d”入院。家中養(yǎng)豬、羊,但否認(rèn)密切接觸。回顧性分析該患兒臨床資料。檢索國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn),進(jìn)行總結(jié)分析。

結(jié)果：患兒為亞急性病程,主要表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛和腦膜刺激征陽性,腦脊液檢查示W(wǎng)BC輕度升高,以淋巴細(xì)胞為主,蛋白增高,糖和氯化物降低。血清布氏桿菌抗體陽性,凝集效價(jià)為1：160。經(jīng)利福平、多西環(huán)素和頭孢曲松鈉三聯(lián)抗生素治療,2周后腦脊液恢復(fù)正常。出院后繼續(xù)口服多西環(huán)素、利福平8周,恢復(fù)良好。檢索國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn),兒童布氏桿菌病神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于成人,以急性腦膜炎/腦膜腦炎為主。布氏桿菌腦膜炎為亞急性病程,腦脊液改變與結(jié)核性腦膜炎類似,臨床易誤診為結(jié)核性腦膜炎。本病的治療目前主張3種抗生素聯(lián)合治療,應(yīng)選用易通過血腦脊液屏障的藥物,總療程不短于8周。結(jié)論：對(duì)于兒童診斷不明的腦膜炎/腦膜腦炎,尤其表現(xiàn)與結(jié)核性腦膜炎類似者,應(yīng)考慮布氏桿菌腦膜炎,需進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查,并行血清凝集試驗(yàn)和腦脊液培養(yǎng),以早期確診。

布氏桿菌 腦膜炎 兒童

布氏桿菌病又稱波浪熱是由布魯氏桿菌引起的人畜共患性疾病，是一種全世界廣泛分布的人獸共患慢性細(xì)菌傳染病。布氏桿菌（Brucena）可感染人類、多種家畜和野生動(dòng)物，引起相似的臨床癥狀與病理損傷，如發(fā)熱、慢性關(guān)節(jié)炎及神經(jīng)損害等。家畜布氏桿菌病最常發(fā)生于羊、牛和豬，是較嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題。我國(guó)主要流行于內(nèi)蒙、吉林、黑龍江和新疆等地區(qū)，其他各省均有病例發(fā)生?，F(xiàn)報(bào)道一例兒童布氏桿菌腦膜炎病例，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)資料，以供臨床醫(yī)師借鑒學(xué)習(xí)。

一、病歷介紹

患兒，男，14歲，因“間斷發(fā)熱、頭痛16天”住院。體溫最高達(dá)38.5℃左右，每日1次熱峰，伴噴射性嘔吐，當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院頭孢類抗生素靜脈滴注10d，熱峰較前下降至37.5℃左右，頭痛無好轉(zhuǎn)。6d前出現(xiàn)視物模糊，重影。4d前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行腦脊液檢查WBC94×106/L，糖1.77mmol/L，蛋白1.2g/l，氯103mmol/l，考慮中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染轉(zhuǎn)來我院。患兒發(fā)病以來精神欠佳，無皮疹、關(guān)節(jié)痛、乏力和多汗及體重下降等。家住山西農(nóng)村，家中養(yǎng)豬，羊等牲畜，但否認(rèn)密切接觸，否認(rèn)生食羊奶及肉制品，既往曾于4月前反復(fù)發(fā)熱1月，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院確診布魯氏桿菌病，予頭孢曲松及四環(huán)素治療半月后痊愈，家中其他成員體健。常規(guī)接種疫苗。入院查體：體溫37.5℃，脈搏65次/min，呼吸25次/min，體重42kg，神清，精神欠佳，皮膚未見皮疹及出血點(diǎn)，左上臂可見卡疤，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，右眼內(nèi)斜視，視物模糊，有復(fù)視，頸抵抗陽性，心音有力，律齊，未聞及雜音，肺腹查體無特殊，四肢肌張力正常，角膜反射及腹壁反射正常引出，雙膝腱反射活躍，雙側(cè)克氏征及布氏征陽性。入院后查血WBC8.2×109/L，中性分葉核細(xì)胞0.59，淋巴細(xì)胞0.30，Hb111g/L，CRP11mg/L。ESR20mm/1h。肝腎功能正常，血Ig系列和CD系列正常。腦脊液壓力2.74kPa，外觀無色清亮，潘迪氏實(shí)驗(yàn)弱陽性，細(xì)胞數(shù)26×106/L，多核細(xì)胞數(shù)8，單核細(xì)胞數(shù)18，糖1.82mmo l/L，氯化物110mmol/L，蛋白1.18g/L。PPD（-）。腦脊液涂片未找到細(xì)菌，培養(yǎng)陰性，抗酸染色未找到抗酸桿菌，結(jié)核桿菌抗體、支原體抗體、墨汁染色均陰性。血鱟試驗(yàn)陰性。血布氏桿菌虎紅平板凝集試驗(yàn)陽性，滴度1∶160。腦脊液Coombs試驗(yàn)陽性，診斷為布氏桿菌腦膜炎。給予頭孢曲松鈉針2.0g/次，靜脈滴注，口服多西環(huán)素100mg（早上），50mg（晚上）和利福平450mg/次，1次/d，三聯(lián)抗布氏桿菌治療18d。甘露醇150mL（每8h1次，3d后改為每12h1次，再隔3d后1次/d）靜脈推注，降顱壓治療10d，醋酸潑尼松片22.5mg口服，3天后漸減量停藥?；純后w溫很快降到正常，精神好轉(zhuǎn)，腦膜刺激征消失，住院2周復(fù)查腦脊液已基本正常。出院后繼續(xù)口服多西環(huán)素、利福平。8周后停藥。3月后隨診，患兒無不適主訴，恢復(fù)良好。

二、討論

根據(jù)患兒為學(xué)齡期兒童，亞急性起病，臨床表現(xiàn)為持續(xù)性發(fā)熱、頭痛，雙眼復(fù)視，查體右眼內(nèi)斜視，視物模糊，有復(fù)視，頸抗陽性，雙膝腱反射活躍，雙側(cè)克氏征及布氏征陽性，臨床考慮中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。患兒全身中毒癥狀較輕，血象不高，先后兩次腦脊液檢查均示細(xì)胞數(shù)和蛋白輕度升高，分類單核為主，應(yīng)考慮病腦，但患兒病程較長(zhǎng)，腦脊液蛋白升高，糖含量降低，為不支持點(diǎn)?；純簛喖毙云鸩?，結(jié)合臨床表現(xiàn)和腦脊液結(jié)果，應(yīng)考慮結(jié)腦或隱球菌性腦炎，但患兒無結(jié)核接觸史，既往無長(zhǎng)期低熱、盜汗、乏力等結(jié)核中毒癥狀，曾接種過卡介苗，查體卡疤存在，PPD試驗(yàn)陰性，腦脊液抗酸染色陰性，均不支持結(jié)腦；患兒既往無反復(fù)呼吸道感染等免疫力低下表現(xiàn)，無長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素病史，也無飼養(yǎng)禽類歷史，入院后查腦脊液墨汁染色陰性，不支持隱球菌腦炎。詢問病史，患兒家中飼養(yǎng)豬羊且患兒4月前曾患布魯氏桿菌病，予查血布氏桿菌虎紅平板凝集試驗(yàn)和腦脊液Coombs試驗(yàn)結(jié)果為陽性，經(jīng)利福平、頭孢曲松，多西環(huán)素三聯(lián)治療后體溫下降，2周后腦脊液恢復(fù)正常，確診布氏桿菌腦膜炎。

布魯氏桿菌病是布魯氏桿菌引起的，是一種動(dòng)物傳染病，動(dòng)物-人傳播途徑廣泛，可以通過消化道、呼吸道、皮膚粘膜接觸等多種途徑傳播。食用未消毒生乳、乳制品和未煮熟的病畜肉類是經(jīng)消化道傳播的主要方式；給病畜接羔，剝牛、羊皮，剪羊毛，切病畜肉等可以造成皮膚粘膜接觸傳播；還可因吸入因病菌污染環(huán)境后形成氣溶膠，通過呼吸道進(jìn)入人體發(fā)生感染[1]。本病臨床表現(xiàn)無特異性，主要癥狀為長(zhǎng)期發(fā)熱、關(guān)節(jié)疼痛，肝脾腫大和慢性化為特征的傳染病。全身多系統(tǒng)均可受累，或以某一器官或系統(tǒng)受累為主。累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)者以腦膜炎常見，因其臨床表現(xiàn)無明顯特異性，給臨床診斷帶來困難，極易被誤診。腦脊液檢查初期細(xì)胞數(shù)和蛋白輕度升高，糖和氯化物正常，類似于病毒性腦膜炎改變，晚期細(xì)胞數(shù)明顯升高，以淋巴細(xì)胞為主，糖和氯化物降低，極易誤診為結(jié)核性腦膜炎。有些患布氏菌病的患者并無明確牲畜接觸史。布氏桿菌病的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)病率較低，國(guó)內(nèi)報(bào)道為1.7%～10%[2]。目前能檢索到國(guó)內(nèi)報(bào)道僅3例[3][4][5]。國(guó)外報(bào)道為40例左右[6]。影像學(xué)檢查，頭顱CT可表現(xiàn)為正常、輕度腦萎縮、腦膿腫等，有報(bào)道示布氏桿菌腦炎合并視力和聽力受累者，頭顱核磁檢查于蝶鞍區(qū)至視交叉處可見一腫塊[7][8]。血清布氏桿菌凝集試驗(yàn)對(duì)神經(jīng)型布氏桿菌有很大的診斷價(jià)值，布氏桿菌凝集試驗(yàn)效價(jià)在非流行地區(qū)大于1∶160，流行地區(qū)大于1：320即表明感染布氏桿菌[9]。布氏桿菌致中樞神經(jīng)損害的機(jī)制還不清楚，其在吞噬細(xì)胞內(nèi)長(zhǎng)時(shí)間存活，當(dāng)宿主免疫低下時(shí)，其大量繁殖致吞噬細(xì)胞破裂，細(xì)菌進(jìn)入淋巴液和血循環(huán)至全身，在肝、脾、淋巴結(jié)、骨髓等處的單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)內(nèi)繁殖，形成多發(fā)性病灶。細(xì)菌、代謝產(chǎn)物及內(nèi)毒素在局部或進(jìn)入血流刺激機(jī)體，致使T淋巴細(xì)胞致敏，當(dāng)致敏淋巴細(xì)胞再次受抗原作用時(shí)，釋放各種細(xì)胞因子，發(fā)生以單核細(xì)胞浸潤(rùn)為特征的變態(tài)反應(yīng)性炎癥，形成肉芽腫、纖維組織增生等慢性病變；也有學(xué)者認(rèn)為慢性神經(jīng)型布氏桿菌病為免疫介導(dǎo)脫髓鞘病變。

由于布氏桿菌寄宿于多種細(xì)胞中，單一用藥很難完全殺死細(xì)菌，推薦至少2種以上抗生素聯(lián)合治療。1986年FAO/ WHO推薦，聯(lián)用多西霉素和利福平治療布氏桿菌病，療程6周。對(duì)布氏桿菌腦膜炎的治療，目前主張3種抗生素聯(lián)合治療，并且應(yīng)選用易通過血腦脊液屏障的藥物，如利福平、復(fù)方磺胺甲唑和頭孢曲松鈉等，總療程不短于8周，根據(jù)臨床恢復(fù)情況確定[5]。激素可用于患有腦膜炎、骨髓炎、心內(nèi)膜炎、以及中毒癥狀較重患者[7]。

本患兒于初次診斷布氏桿菌病后間隔4月出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，考慮與前次患布氏桿菌病治療療程短，治療不徹底有關(guān)。Almuneef M等報(bào)導(dǎo)病程大于10天以及對(duì)磺胺甲基異惡唑耐藥的人群復(fù)發(fā)率明顯提高[10]。因布氏桿菌為嚴(yán)格的細(xì)胞內(nèi)寄生細(xì)菌，故治療布氏病尤其是并發(fā)腦膜炎的的抗菌素應(yīng)有較好的細(xì)胞壁通透性和良好的血腦屏障透過性，并應(yīng)采用聯(lián)合、足量、長(zhǎng)程的方案，才能徹底清除細(xì)菌，防止復(fù)發(fā)。本病如能早期診斷治療，預(yù)后良好，常能完全恢復(fù)，少有后遺癥。

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