李 廉,黃建邕

(南寧市第一人民醫(yī)院,廣西 南寧 530022)

盆腔臟器脫垂是絕經(jīng)期婦女的常見病[1],隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人類壽命的延長,我國逐漸進(jìn)入老年化社會(huì),盆腔臟器脫垂日益增多并引起重視。盆腔臟器脫垂主要包括子宮脫垂和陰道前后壁脫垂,手術(shù)治療是主要方法,傳統(tǒng)術(shù)式主要為陰式全宮切除術(shù)加陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)。本文就我院 2000年 1月至 2009年 11月收治的 67例 60歲以上老年婦女陰式全宮切除術(shù)或加陰道前后壁修補(bǔ)手術(shù)進(jìn)行臨床分析如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院 2000年 1月至 2009年11月共進(jìn)行婦科手術(shù) 1 684例,其中 60歲以上子宮脫垂患者 67例,占婦科手術(shù)的 3.98%。年齡分布:平均年齡(69.28±6.52)歲,60-69歲 39例(58.21%),70-80歲 23例(34.33%),大于 80歲 5例(7.46%),最大年齡為 85歲。疾病分類按照婦產(chǎn)科學(xué)教科書第七版有關(guān)子宮脫垂的分類進(jìn)行[2]:子宮脫垂 I度 5例(7.46%),Ⅱ度 51例(76.12%),Ⅲ度11例(16.42%),Ⅱ度以上者中伴有尿失禁共 7例。孕產(chǎn)次:所有患者均有一胎或多胎生育史,生育 1-2胎者 4例(5.97%),3-4胎者 45例(67.16%),多于 5胎者 18例(26.87%),最多為生育 8胎。發(fā)病時(shí)間:發(fā)病時(shí)間小于 5年者 38例(56.72%),5-10年者 15例(22.39%),大于 10年者 14例(20.9%),發(fā)病時(shí)間最長者為一名 81歲老婦,發(fā)病達(dá) 25年。

1.2 臨床癥狀 患者均有不同程度的腰骶部酸痛和下墜感,行走或勞累后加劇,休息及平臥位好轉(zhuǎn)。子宮脫垂 III度者均伴有兩便不凈和/或張力性尿失禁,局部有不同程度的宮頸糜爛及陰道黏膜潰瘍,局部陰道黏膜明顯增厚,宮頸肥大,宮頸管顯著延長。

1.3 術(shù)前并發(fā)癥分布 67例老年患者有 1種或 1種以上并發(fā)癥 54例,占 80.60%。合并心血管疾病(主要為高血壓、冠心病、心律失常)28例,糖尿病(主要是Ⅱ型)13例,腦血栓后遺癥 3例,高脂血癥 5例,貧血 3例,慢性腎炎 1例,氣管炎 4例,胸廓畸形 1例。無并發(fā)癥者 13人,占 19.40%。肥胖癥6人 ,占 8.96%,肥胖指數(shù) [(體重(kg)/身高(cm2)]≥24為肥胖癥。同時(shí)合并有 1種以上疾病者 13例。

1.4 手術(shù)情況 麻醉:連續(xù)硬膜外麻醉 65例,全麻 2例。手術(shù)方式:陰式子宮切除加陰道前后壁修補(bǔ) 57例,占 85.07%;單純陰式子宮切除 10例,占14.93%。手術(shù)時(shí)間:≤1.5 h者 2例,占 16.67%;1.5-2 h者 47例,占 70.15%;＞2 h者 18例,占26.87%。術(shù)中出血量:＜200 ml者 61例,占 91.04%,＞200 ml者 6例,占 8.96%,2例患者術(shù)后輸血。

2 結(jié) 果

所有患者均完成既定手術(shù),無一例死亡。發(fā)生并發(fā)癥 18例,占 25.64%,其中 2例發(fā)生 2種以上并發(fā)癥。呼吸道感染 6例,占 8.96%,心律失常 3例,占 4.48%,泌尿系感染 5例,占 7.46%,下肢靜脈炎2例,占 2.99%,不全腸梗阻 1例,占 1.49%,念珠菌陰道炎 1例,占 1.49%。

3 討 論

陰式手術(shù)是利用天然孔道施行手術(shù),具有創(chuàng)傷小、腸道干擾少、術(shù)后疼痛輕、康復(fù)快、體表不留瘢痕等優(yōu)點(diǎn),尤其適用于肥胖、陰道膨出及子宮脫垂者[3]。然而老年患者內(nèi)科合并癥多,行陰道手術(shù),手術(shù)視野狹窄、暴露差、技術(shù)操作較難,所以手術(shù)方式和范圍以患者能承受手術(shù)最基本的限度為原則。

高齡婦女手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增大的原因,主要在于年齡相關(guān)疾病,其次才是增齡引起的功能減退[4],單是年齡因素不能作為拒絕手術(shù)的理由[5],應(yīng)在術(shù)前正確評(píng)估受術(shù)老年婦女各臟器的功能及其對(duì)麻醉、手術(shù)的耐受性,尤其要重點(diǎn)進(jìn)行心、肺、腎功能的檢查。本組有合并癥者占80.60%,應(yīng)請(qǐng)內(nèi)科醫(yī)生及麻醉醫(yī)師協(xié)助共同制定治療及手術(shù)方案,確保術(shù)中、術(shù)后的安全。在老年患者中,合并高血壓最為常見,對(duì)老年人降壓藥的選擇,應(yīng)把符合老年人血液動(dòng)力學(xué)及生物化學(xué)特點(diǎn)的藥物作為第一線用藥,如用鈣拮抗劑、利尿劑或轉(zhuǎn)換酶抑制劑,術(shù)前將血壓控制在 140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下可顯著降低心腦血管意外。降壓藥一直服用至手術(shù)當(dāng)日而不需停藥,術(shù)后盡早恢復(fù)用藥。糖尿病也是老年常見的合并癥,其本身并不是手術(shù)的禁忌證,但麻醉手術(shù)的刺激及抵抗力減退,對(duì)代謝均有影響,從而增加手術(shù)危險(xiǎn),術(shù)前必須控制空腹血糖≤8 mmol/L,餐后血糖 ＜10 mmol/L。一般要求口服降糖藥者在術(shù)前一周改為胰島素注射,為術(shù)后提供劑量參考,術(shù)后繼續(xù)監(jiān)測(cè)血糖,調(diào)整胰島素用量,注意預(yù)防感染。高血壓、糖尿病、高脂血癥伴有肥胖者應(yīng)警惕下肢靜脈血栓形成,術(shù)前應(yīng)進(jìn)行凝血方面的檢查及下肢靜脈多普勒超聲,術(shù)中徹底止血,術(shù)后不用止血藥物,加強(qiáng)護(hù)理,鼓勵(lì)早下床活動(dòng)或在床上做一些主動(dòng)或被動(dòng)下肢伸屈活動(dòng),并對(duì)無出血禁忌者常規(guī)使用抗凝藥物。慢性支氣管炎及貧血患者經(jīng)積極抗感染和糾正貧血后再行手術(shù),老年人術(shù)后臥床易發(fā)生墜積性肺炎,應(yīng)充分給氧,定時(shí)翻身,拍背,鼓勵(lì)咳嗽、咳痰。老年人術(shù)后 72 h內(nèi)最易發(fā)生意外,應(yīng)加強(qiáng)各項(xiàng)生命體征的監(jiān)護(hù)。正確運(yùn)用抗生素,防止肺部感染,注意水和電解質(zhì)、酸堿平衡,控制輸液量及速度,及時(shí)發(fā)現(xiàn)和正確處理并發(fā)癥。

老年婦女缺乏雌激素,陰道壁萎縮、黏膜變薄,上皮組織內(nèi)糖原含量減少,陰道內(nèi) PH值上升,致病菌容易入侵致感染,且子宮脫垂局部摩擦常有陰道黏膜慢性炎癥或發(fā)生潰瘍。本組患者術(shù)前均應(yīng)用雌三醇軟膏局部涂抹后施行手術(shù),能促進(jìn)陰道黏膜血管新生和陰道上皮損傷愈合,同時(shí)能增加子宮頸細(xì)胞功能,使子宮頸肌纖維增生,從而增加宮頸彈性和柔軟性,使解剖層次更加清晰,各筋膜層利于分離,手術(shù)時(shí)間短,有利于術(shù)后傷口愈合康復(fù)。

本組資料表明,如果術(shù)前能嚴(yán)格論證,充分準(zhǔn)備,加強(qiáng)術(shù)中、術(shù)后的監(jiān)測(cè)、護(hù)理,在內(nèi)科、麻醉科等各學(xué)科的協(xié)同下,老年婦女患者經(jīng)陰道手術(shù)是較安全的選擇。

[1] 李艷娥,馬俊香,王永來.715例老年婦女婦科疾病臨床分析[J].中國婦幼保健,2006,21(9)∶1 200-1 201.

[2] 樂 杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008∶341-346.

[3] 夏恩蘭.子宮切除術(shù)的術(shù)式選擇[J].國外醫(yī)學(xué)婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè),2005,32(5)∶269-270.

[4] 王 欣,余良寬,常 珩,等.70例 60歲以上婦科疾病與手術(shù)特點(diǎn)的臨床分析[J].重慶醫(yī)學(xué),2005,34(4)∶595-597.

[5] 賴毓冕,唐家齡.老年婦女進(jìn)行婦科手術(shù)的可行性探討[J].海南醫(yī)學(xué),2005,16(2)∶38-40.