農新盛(南寧市第三人民醫(yī)院骨科,廣西 南寧 530003)

跟骨關節(jié)內骨折手術治療可減少發(fā)生創(chuàng)傷性關節(jié)炎的機率,提高患者生活質量。我院 2004年 8月至 2009年 6月共收治 22例 29足跟骨關節(jié)內骨折患者,應用外側擴大“L”形切口進行可塑形鈦板內固定手術治療,取得良好療效,報道如下:

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組 22例 29足,男 15例 19足,女 7例 10足;年齡 19-54歲,平均(37.61±1.56)歲。受傷原因:高處墜落傷 18例 24足,車禍傷 4例 5足。開放性骨折 1例 1足,閉合性骨折 21例 28足,均為關節(jié)內骨折。術前均行跟骨側位、軸位 X線檢查及跟骨的水平面與冠狀面 CT掃描檢查。根據(jù)Sanders分型:Ⅱ型 7足,Ⅲ型 18足,Ⅳ型 4足。

1.2 手術方法 持續(xù)硬膜外阻滯麻醉。單側骨折采用健側臥位、雙側骨折采用俯臥位。使用下肢止血帶,取外側擴大“L”形切口,切口自外踝上 5 cm,跟腱前緣處縱行向下,至足背皮膚與足底皮膚相交處水平轉折向前至第五跖骨基底部。皮膚、皮下組織一并切開,在腓骨長肌腱鞘深面將跟骨外側面所有軟組織連同骨膜銳性剝開向上掀起,形成包含腓骨肌腱、腓腸神經(jīng)的全厚皮瓣,顯露距下關節(jié)和距骰關節(jié)后,將 3枚克氏針分別經(jīng)切口鉆入外踝、距骨頸和骰骨牽開皮瓣,用髕骨復位鉗經(jīng)皮鉗夾跟骨結節(jié)部,向后向下牽引,糾正跟骨的高度和長度以及軸向成角畸形,掀開跟骨外側壁骨塊,顯露后關節(jié)面,將下沉的后關節(jié)面撬撥向上抬高以恢復跟骨丘部高度。結合 X線片、CT片確定骨折平面,以距骨的下關節(jié)面做跟骨外側關節(jié)面骨折塊的復位模板,將跟骨外側關節(jié)面骨折塊復位,用細克氏針貫穿臨時維持固定,C臂透視了解骨折復位情況,盡可能使關節(jié)面平整,恢復 B?hler角、Gissane角。選擇合適的跟骨可塑形鈦板,塑形后置于跟骨上,再次 C臂透視,按照俞光榮[1]三點固定原則,固定跟骨前部、載距突、跟骨粗隆。常規(guī)放置引流、縫合傷口后適當加壓包扎。

1.3 術后處理 術后常規(guī)應用抗菌素治療 7-10 d,術后 48-72 h后拔除引流條,不使用外固定?；贾Ц叻胖?3-5 d,術后 24 h后開始足趾被動活動,48 h開始足趾和踝關節(jié)的主動活動,并逐漸增加活動量和強度,兩周后可拆除縫線,6周后可扶拐免負重行走,X線片顯示骨折愈合即可部分負重,完全負重需術后恢復 2-3個月。

2 結 果

本組 22例,隨訪 8-21個月,平均 14.6個月,根據(jù) Maryland足部功能評分標準[2],優(yōu) 11足,良 15足,可 3足,優(yōu)良率為 89.66%。主要并發(fā)癥是:皮緣部分壞死 1足,切口感染 1足,經(jīng)換藥后愈合,3例出現(xiàn)足外側皮膚麻木;晚期出現(xiàn)長距離行走后距下關節(jié)疼痛 2足,應用非甾體類抗炎藥及理療后緩解。

3 討 論

跟骨關節(jié)內骨折的手術治療目的是盡可能恢復后足正常的生物力學特點,恢復距下關節(jié)面的平整和 3個關節(jié)面之間的正常解剖關系,恢復跟骨的長度及外形,恢復 Gissane角 、B?hler角 ,矯正內翻、外翻畸形,固定方法可靠穩(wěn)定,允許早期活動,減少術后疼痛和關節(jié)僵硬,同時減少軟組織損傷和切口并發(fā)癥。

3.1 手術時機 跟骨骨折手術時機的選擇很重要,時機把握不好,容易發(fā)生骨折復位困難和切口并發(fā)癥。一旦出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥,往往會帶來嚴重的后果,有的甚至比手術治療預后更差[3]。因此,應重視軟組織腫脹的處理,對閉合性損傷,主張在腫脹明顯消退后再進行手術,一般以 7-10 d為宜。為盡快消除腫脹,我們在受傷早期冰敷傷足,彈力繃帶加壓包扎以及抬高傷肢,鼓勵傷員主動活動踝關節(jié)及足趾;同時常規(guī)應用脫水藥物以利于腫脹消退。待腫脹消退,傷足后外側出現(xiàn)“皮膚皺褶征”后予以手術。

3.2 注意事項 跟骨關節(jié)內骨折手術治療的關鍵是恢復關節(jié)面的完整,其中后關節(jié)面的完整是治療結果的主要決定因素,因此,后關節(jié)面骨折的復位是手術治療的重點,如復位不良,可造成術后持續(xù)性疼痛和導致術后創(chuàng)傷性關節(jié)炎的早期出現(xiàn),從而影響療效。我們體會掌握好骨折復位順序是關鍵。先用髕骨復位鉗經(jīng)皮鉗夾跟骨結節(jié)部,向后向下牽引,糾正跟骨的高度和長度以及軸向成角畸形,然后掀開跟骨外側壁骨塊,應切斷跟腓韌帶及距跟外側韌帶,以清楚顯露后關節(jié)面后側及外側,從而觀察關節(jié)面的復位情況。將下沉的后關節(jié)面撬撥向上抬高以恢復跟骨丘部高度,最大限度恢復 B?hler角、Gissane角,再以距骨的下關節(jié)面做跟骨外側關節(jié)面骨折塊的復位模板,骨折塊復位后用克氏針臨時固定,再復位外側壁骨塊,放置鈦板。

3.3 手術后切口并發(fā)癥的預防 創(chuàng)口邊緣壞死繼發(fā)感染仍為跟骨骨折手術治療的主要問題。究其原因,與皮瓣壞死與血供不足有關,因此,應綜合采取以下措施:選擇正確的手術時機;采用外側擴大“L”形切口;手術在止血帶下進行,不用電刀以減少對皮瓣血運的破壞,緊貼跟骨外側壁向上銳性剝離,形成全厚皮瓣;采用克氏針進行皮瓣牽開的不接觸技術;關閉切口前要充分止血,縫合皮下時要非常小心,避免縫及腓腸皮神經(jīng),放置引流條應遠離切口的轉角處,以免造成局部皮緣的壞死;術后對傷口適當加壓包扎并抬高患肢;嚴禁吸煙以減少微血管痙攣。

[1] 俞光榮,梅 炯,朱 輝.可塑形跟骨鈦鋼板的研治及其在跟骨骨折中的應用[J].中華創(chuàng)傷雜志,2000,16(5)∶273-275.

[2] Sanders R,Fortin P,Dipasquale T,et al.Operative treatment in 120 displaced intraarticular calcaneal fractures.Resultsusing a prognostic computed tomography scan classification[J].Clin Orthop Relat Res,1993,290∶87-95.

[3] 李山珠,俞光榮,梅 炯,等.跟骨骨折圍手術期的處理[J].骨與關節(jié)損傷雜志,2003,18(4)∶243-245.