羅黎明, 周 全

(湖南省環(huán)境生物技術學院 護理學院,湖南衡陽 421001)

血管母細胞瘤又稱血管網(wǎng)狀細胞瘤,是一種較少見的顱內真性血管瘤.而腦干血管母細胞瘤因其位置較深,解剖結構復雜,術中術后并發(fā)癥多,其手術切除歷來被公認為神經(jīng)外科的一大難題.近年來國內外多家醫(yī)療機構對此病展開了深入研究,總結各自的治療經(jīng)驗,即就該病在外科治療方面的內容進行回顧.

1 流行病學

腦干血管母細胞瘤的發(fā)病率較低.Dwarakanath[1]等報道從 1992年到 2003年 11年間,69例顱內血管母細胞瘤中,發(fā)生于腦干者為 8位(12%).Wanebo[2]等報道 324例顱內血管母細胞瘤中,位于腦干者為 64例(19.8%).Zimmermann[3]等報道 41例顱內血管母細胞瘤中 5%腫瘤位于腦干.國內上海華山醫(yī)院[4]報道自 1989年8月至 2002年 5月,246例顱內血管母細胞瘤病中,位于腦干者為 33例(13.4%).上述報告病例包括合并 VHL病例,有學者認為[5,6]總的腦干血管母細胞瘤的發(fā)生率在 3.8%-26.3%.而在所有腦干腫物的發(fā)病率中,血管母細胞瘤僅次于膠質瘤及海綿狀血管瘤位居第三.天壇醫(yī)院[7]報道自 1980年初至 2001年 9月,612例腦干占位病變中,血管母細胞瘤為 79例.各家報道普遍認為:腦干血管母細胞瘤無明顯性別差異,多發(fā)于青壯年.

2 病理機制

腦干血管母細胞瘤起源于血管組織,一般認為是胚胎早期來自中胚層的細胞形成原始血管過程中發(fā)生障礙,殘余的胚胎細胞形成的良性腫瘤.一般發(fā)生在腦干背側,牽涉延髓的占 91.1%,延髓及延—頸交界處占 81%,延髓開放部的這種腫瘤向第四腦室內生長,閉合部的小腫瘤長在軟腦膜下;延—頸交界部的腫瘤在背部生長,腦橋的可在背側或是腦橋內生長[7].

血管母細胞瘤的特征是血管極為豐富,依據(jù)大體病理所見,血管母細胞瘤可分為 3種類型,即大囊小結節(jié)型、單純囊性以及實質型.大囊小結節(jié)型為血管母細胞瘤的典型表現(xiàn),最多見.

光鏡下本瘤的典型成分由兩種細胞構成,一是構成毛細血管網(wǎng)的內皮細胞和外皮細胞;其二為增生的間質細胞.根據(jù)病理改變可將血管母細胞瘤分為四型:毛細血管型(以毛細血管為主,常伴囊腫),網(wǎng)織細胞型(常為實體),海綿型(由大小不同的血管及血竇構成,血運豐富),混合型(以上幾類的混合)[8].

雖然許多學者對血管母細胞瘤的超微結構和免疫組化的抗原學特點進行了反復研究,但對其間質細胞的組織學來源意見仍不統(tǒng)一,認為間質細胞來源于神經(jīng)上皮細胞、血管形成細胞、組織細胞、小膠質細胞、腦膜細胞等.近年來一些學者認為血管母細胞瘤可能是一種神經(jīng)內分泌腫瘤[9].國內有學者研究報道電鏡和免疫電鏡檢查顯示間質細胞是血管源性的間質細胞[10].

3 臨床表現(xiàn)

高顱壓、感覺及運動功能障礙是一般癥狀.有報道[11]稱延髓背側的血管母細胞瘤瘤體直徑為2.5cm的即可使第四腦室下部梗阻而出現(xiàn)顱內壓增高.頭痛和頭暈是常見主訴,程度多輕微,即使腫瘤長得很大,頭痛多不嚴重.交叉性麻痹(癱瘓)、顱神經(jīng)損傷癥狀及共濟失調是腦干病變的“經(jīng)典”癥狀及體征[7].而腦干病變的一些特定癥狀及體征雖然并不多見,但一旦出現(xiàn)則有重要定位意義,如病變在中腦,則顱內壓增高明顯,還會出現(xiàn)紅核震顫、不自主發(fā)笑、發(fā)作性意識障礙等中腦所特有的表現(xiàn);病變位于腦橋,部分病人會出現(xiàn)同向凝視障礙;而延髓病變者,頑固性呃逆、吞咽困難具有相對特異性.

4 輔助檢查

4.1 影像學檢查

CT由于囊性瘤多于實性瘤[7],CT平掃時呈現(xiàn)較均勻的低密度灶.其密度略高于腦脊液,在囊壁邊緣常出現(xiàn)一個等密度或稍低密度的結節(jié),即瘤結節(jié).增強掃描后瘤結節(jié)明顯強化,而囊壁無明顯強化.實體型腫瘤 CT平掃時為混雜密度陰影,增強掃描時病灶均勻強化,有時會誤診為腦膜瘤.如腫瘤影響腦脊液循環(huán),則有腦積水征象.

MRI對病變檢出率高于 CT,是診斷腦干腫瘤的主要手段[7].在非增強 MR顯像上,結節(jié)的信號強度與腦干組織相同.T2像檢查,有時在較大的結節(jié)上可見血管流空影,這是 CT所不能顯示的,可與腦膜瘤鑒別.注射造影劑后,結節(jié)明顯增強.如病變?yōu)閷嵭粤鲈?其表現(xiàn)與纖維型星形細胞瘤有類似之處.

根據(jù) MRI顯示腫瘤大小,可分為:(1)小型:瘤最大直徑 ＜3 cm;(2)大型:瘤直徑 3.1-4 cm;(3)巨型:＞4 cm[12].

DSA實性瘤 DSA特征性表現(xiàn)為腫瘤染色明顯,囊腫性則缺乏此表現(xiàn)[13].DSA上的腫瘤染色有助于鑒別診斷,并可以很好地觀察腫瘤供血動脈及引流靜脈.

4.2 細胞學檢查

部分病人有紅細胞增多,腫瘤切除后紅細胞隨之下降,腫瘤復發(fā)紅細胞也隨之升高[8].國內外研究表明紅細胞增多是由于腫瘤細胞分泌的促紅細胞生成素所致.故測定外周血紅細胞和血紅蛋白對血管網(wǎng)狀細胞瘤的診斷和預后有一定的參考價值.

5 手術治療

Niemela等[14]提出雖然放射外科對小型(直徑 ＜3 cm)的血管母細胞瘤或術后復發(fā)者有一定控制生長作用,但長期療效還有待觀察.Vougioukas等[15]提出手術切除無癥狀,但已被影像學檢查證實的腦血管母細胞瘤能阻止神經(jīng)系統(tǒng)被持續(xù)性破壞.目前國內外多數(shù)專家學者目前亦普遍認為,顯微外科手術仍是本病的主要治療方法.對腦干血管母細胞瘤實施手術的根本原則是:盡可能多地切除病變,又要盡可能少地損傷腦干正常組織.應根據(jù)病人的具體情況權衡利弊,積極處理.

5.1 手術準備

腦干血管母細胞瘤雖為良性腫瘤,但由于腫瘤與腦干關系密切,腫瘤血供豐富,手術致殘率和致死率很高,充分的術前準備則十分必要.

(1)專業(yè)準備.首先要了解病人的病史、癥狀及體征,推斷病變的可能部位,再仔細閱讀影像學資料,了解病變的確切部位.

(2)術前栓塞.術中出血是腦干血管母細胞瘤致死致殘的主要原因.術中大出血不僅影像腦干和重要臟器的血供,而且干擾正常解剖界面,易發(fā)生主要神經(jīng)血管結構的損傷.因此,術前供血動脈的栓塞具有重要意義.Takeachis等[16]認為血管母細胞瘤部分栓塞,并不能降低手術并發(fā)癥和病殘率,除非達到幾乎完全栓塞.周良輔等[6]認為巨大的、實質性的腦干血管母細胞瘤手術非常困難.為了降低其病殘率和死亡率,結合術前栓塞、中低溫技術、顯微手術和重癥圍手術期處理的綜合策略是必須的.國外尚有病例報道[17],因術中腫瘤不斷滲血,被迫中止手術.在對腫瘤放療一年后進行栓塞治療,再行手術切除.患者最終于術后9 a完全康復.

術前栓塞的主要目的是:(1)栓塞手術不易控制的供血動脈,特別是位于腫瘤腹側的動脈;(2)減少腫瘤血供[4].

5.2 手術入路

根據(jù)病變在腦干的部位選擇不同的手術入路.原則上是選擇腫物最接近腦干表面處進入腦干內.盡量避開重要的核團和傳導束.當有腫瘤尤其瘤體較大時,一些核團及傳導束可被移位而不再原來位置,需要注意.常用入路:(1)顳枕下入路:適用于中腦偏側和腦橋上部偏側病變.(2)側裂入路:適用于中腦腹側或一側大腦腳內側病變.(3)枕下幕上(Poppen's)入路:適用于中腦背側病變.(4)后正中入路:適用于腦橋、延髓背部以及導水管遠端病變.(5)后顱窩側方入路:適用于腦橋及延髓腹側及側方病變.(6)側腦室 -第三腦室或大腦縱裂 -第三腦室入路:適用于導水管近端病變.

5.3 手術操作

囊性與實體性血管母細胞瘤手術方法不同.囊性瘤手術切除瘤結節(jié)即可,無需切除囊壁.可切開囊壁吸出囊液,沿囊壁仔細尋找結節(jié)并予切除.有的瘤結節(jié)可以小到幾毫米;有時一個囊腫里可能有多個瘤結節(jié),放出囊液后由于囊壁塌陷或皺折,瘤結節(jié)被掩蓋.為了做到全切除,可在神經(jīng)內鏡輔助下尋找瘤結節(jié),之前不要一次性將囊液全部放出,使囊內保持一定張力,一邊內鏡窺測囊內每個角落.術中應避免瘤內操作及分塊切除,防止引起劇烈出血.瘤結節(jié)全切除后,囊性血管母細胞瘤一般不會復發(fā).

對于實體性瘤,王忠誠院士[8]提出切除時要沿外邊的正常腦組織切開分離,盡量避免直接觸動腫瘤表面.尋找到供血動脈后予以電凝切斷,再處理引流靜脈.若血運處理得當,腫瘤迅速縮小,切除十分容易.也有學者[18]提出:實體性瘤應先處理供血動脈,再游離腫瘤,最后結扎引流靜脈.要注意保護不供應腫瘤而供應腦干的動脈.而良好的顯微外科技術是腦干腫瘤切除的必要條件.

值得注意的是“盜血現(xiàn)象”.傳統(tǒng)觀念認為,延髓背側大的血管母細胞瘤周圍供血動脈極度增多、增粗而迂曲,引流靜脈更粗,瘤體內存在動靜脈短路,對腫瘤的供血大幅度增加,對周圍正常組織的供血則減少,使之長期處于低灌注狀態(tài),即所謂“盜血現(xiàn)象”.一旦腫瘤被摘除,周圍組織反而不能耐受正常灌注而出現(xiàn)水腫,甚至彌漫性滲、出血,引起一系列嚴重的臨床癥狀[7].即所謂正常灌注壓突破綜合征(NPPB).而 NPPB最常出現(xiàn)于AVM術后.近來有學者[19]報道對于實質性血管網(wǎng)狀細胞瘤腦血管造影,顯示瘤體內確存在動靜脈“短路”現(xiàn)象,但供血動脈并無增粗或輕度增粗,所以短路現(xiàn)象較之腦 AVM為輕.血循環(huán)速度雖較正常增快,但較 AVM慢.CT、MRI提示病變附近較少出現(xiàn)腦萎縮現(xiàn)象.說明“盜血”現(xiàn)象亦較AVM輕.但不論怎樣,“盜血”現(xiàn)象的確存在,尤其是瘤體大,瘤內動靜脈短路血管較多者,NPPB亦可能發(fā)生.為防止發(fā)生 NPPB,有學者[20]提出應采用動脈夾暫時夾閉供血動脈,觀察 15～20min無腦膨脹,方可將動脈一一切斷.不可盲目切斷血管,尤其不能先切斷回流靜脈.

因為血管母細胞瘤術前即能做出準確的定位及定性診斷,因此也無必要在術前做活檢[8].尤其實質性瘤,穿刺或試圖做腫瘤的活檢是絕對不允許的手術操作方法,以免發(fā)生難以控制的大出血.

另外,腦干聽覺誘發(fā)電位(BAEP)常用于術中監(jiān)護聽覺和腦干功能,體感誘發(fā)電位(SEP)亦可監(jiān)護神經(jīng)傳導通路.國際上,有學者在腦干手術中對手術可能涉及的顱神經(jīng)運動和進行刺激定位及持續(xù)肌電圖監(jiān)測,并且只限于對顱神經(jīng)運動核的定位及監(jiān)測.王忠誠等[21]率先展開研究,對腦干手術中運用神經(jīng)電生理方法不僅對腦干背側的面丘,舌下神經(jīng)三角進行術中實時刺激定位及監(jiān)測,還拓展應用到對呼吸、循環(huán)中樞進行直接刺激定位及監(jiān)測.

國內外有學者[22]提出,延髓部位的手術需要在手術中間斷誘發(fā)自主呼吸以監(jiān)測患者在手術中中樞呼吸功能是否受到損害,因此對此種手術的麻醉提出了更高的要求.

5.4 術后處理

由于腦干腫瘤常與腦干的重要結構粘連較緊,其牽拉移位致腦干損傷水腫,常使其并發(fā)癥較其他腫瘤更為嚴重.尤其是大型實質性腦干血管母細胞瘤.其術后治療比手術本身更為重要[7].主要問題有三:(1)呼吸變淺、變慢甚至停止.(2)吞咽困難及誤吸.(3)胃腸道出血.其主要原因除了術中牽拉、損傷腦干本身外,還有“盜血現(xiàn)象”所致NPPB從而導致腦干功能障礙加重,以及腦干功能障礙導致植物神經(jīng)功能紊亂,引起胃酸分泌增加,胃粘膜缺氧潰爛出血.同時也因糖皮質激素的應用,可誘發(fā)上消化道出血,嚴重時出現(xiàn)可出現(xiàn)大出血死亡.應用洛賽克等可取得良好療效[23].術后常規(guī)氣管切開,保持呼吸道干凈.呼吸障礙時,要輔以人工呼吸機,同步輔助呼吸.待腦干水腫消退,自主呼吸多能恢復[17].對于吞咽障礙的病人,術后禁食 3d,3d后可下鼻飼流食[7].

另外,高熱也是腦干術后的常見的并發(fā)癥,高熱使血腦屏障通透增加,使某些有害物質進入神經(jīng)中樞,直接造成腦損害.高熱持續(xù)時間與腦損害成正比,因此及時有效地降溫和縮短高熱時間將直接關系到病人的預后.

6 其他輔助技術及立體定向放療

近年來,有磁共振發(fā)展而來的三維穩(wěn)態(tài)構成干擾序列圖像(3D-CISS)逐漸在神經(jīng)外科領域得到廣泛應用.應用這一技術可以得到薄層、高分辨率、三維重建的影像資料,清楚顯示基底池、神經(jīng)血管以及硬膜等正常結構,幫助確定腦干實質內病變的邊界,從而幫助術者尋找切開腦干的安全區(qū)域.另外,將其與彌散張力成像技術相結合,可清楚地顯示皮質脊髓束等神經(jīng)傳導束,從而為確定手術平面提供更多信息[1].

對于放射治療是否適用于治療腦干血管母細胞瘤一直存在爭議.傳統(tǒng)觀念認為腦干血管母細胞瘤對于放療、化療均不敏感.王忠誠院士[7]提出:一次手術不能完全切除的多發(fā)的小腫瘤,或病人不適合開顱手術的小或中等大的腫瘤,可用立體定向放射治療(SRT).亦有報道[24]稱,由于腦干對放射治療的敏感照射時多采用低劑量,多分次的立體放射技術可能在很小的損傷和風險條件下取得較好的療效.立體放射治療對位于功能區(qū)的腫瘤,在保留患者功能、提高生存質量方面,有其獨特的優(yōu)越性.

盡管目前人們對腦干血管母細胞瘤的手術治療取得了一定進展,但是在手術指征的把握,手術時機和手術入路的選擇,特別是如何最大限度地減少神經(jīng)功能損傷等諸多問題上還存在爭論和困惑,還有待于進一步深入研究.

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