林在香 劉培峰

福建平潭縣醫(yī)院普通外科 平潭 350400

喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺手術(shù)中最常見的一種并發(fā)癥，發(fā)生率0.3%～9.4%，通常為2%～3%［1］。單側(cè)損傷會引起聲音嘶啞，雙側(cè)損傷會出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難及窒息。喉返神經(jīng)損傷可由手術(shù)后水腫或血腫壓迫引起，但通常是手術(shù)時切斷、鉗夾、縫扎等機(jī)械性損傷引起。我院自2004-01～2009-01共收治528例甲狀腺手術(shù)患者，其中202例顯露了喉返神經(jīng)，明顯降低了臨床上喉返神經(jīng)的損傷率，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者均因甲狀腺腫物行手術(shù)治療，按術(shù)中是否顯露喉返神經(jīng)（RLN）分為 2組：（1）顯露 RLN 組：202例，男64例，女138例；年齡18～72歲，中位年齡45.6歲。其中甲狀腺腺瘤51例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫96例，甲狀腺癌36例，原發(fā)性甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)8例，橋本氏甲狀腺炎11例；初次手術(shù)196例，第2次手術(shù)6例。（2）未顯露PLN組：326例，男82例，女244例；年齡16～68歲，中位年齡42.8歲。其中甲狀腺腺瘤112例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫188例，甲狀癌12例，原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)6例，橋本氏甲狀腺炎8例。初次手術(shù)324例，第2次手術(shù)2例。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)中均在甲狀腺固有被膜和外科被膜之間進(jìn)行分離甲狀腺，緊貼甲狀腺固有被膜操作。解剖組，先緊貼甲狀腺腺體切斷結(jié)扎甲狀腺懸韌帶及甲狀腺上動、靜脈；游離甲狀腺外側(cè)緣，緊貼甲狀腺結(jié)扎和切斷甲狀腺中靜脈、下靜脈；將下極和側(cè)葉向內(nèi)、向上牽引，在側(cè)葉背面尋找到甲狀腺下動脈，在下動脈深面沿氣管食管溝由淺入深分離，發(fā)現(xiàn)白色線狀組織，追蹤至環(huán)甲膜入喉處可確定為喉返神經(jīng)。非解剖組則采用“囊內(nèi)切除術(shù)”，良性疾病切除甲狀腺時盡量保留腺體背面部分的完整；在施行甲狀腺全切除時，要盡量保留腺體背面的包膜。

2 結(jié)果

顯露RLN組共行甲狀腺手術(shù)202例次，喉返神經(jīng)暫時性損傷2例，無永久性損傷，總損失率為（0.99%）；未顯露RLN組共行甲狀腺手術(shù)326例次，喉返神經(jīng)暫時性損傷8例，永久性損傷1例，總損失率為（2.76%）。顯露喉返神經(jīng)組中RLN損傷發(fā)生率 （0.99%）明顯低于未顯露喉返神經(jīng)組（2.76%），（P＜0.01）。

3 討論

甲狀腺手術(shù)中是否常規(guī)顯露喉返神經(jīng)一直存在爭議。武林楓等通過2148例甲狀腺切除術(shù)進(jìn)行的前瞻性研究，提出擬行甲狀腺次全切除術(shù)的體積不大的甲狀腺，可不必顯露喉返神經(jīng)，而對于擬行甲狀腺全切除術(shù)、體積較大的甲狀腺次全切除術(shù)顯露喉返神經(jīng)可以避免其損傷，應(yīng)該常規(guī)顯露喉返神經(jīng)。顯然，主張顯露方并非是主張所有甲狀腺手術(shù)均要顯露喉返神經(jīng)，而是要根據(jù)患者病情及術(shù)中探查情況而決定是否顯露喉返神經(jīng)，筆者對此亦有深刻的體會：對于腫瘤生長在甲狀腺背面或在甲狀腺中、上極位于喉返神經(jīng)入喉處，甲狀腺疾病二次手術(shù)者，甲狀腺癌和需行甲狀腺葉全切除術(shù)患者，這些手術(shù)常常須顯露喉返神經(jīng)，在直視下進(jìn)行操作并加以保護(hù)喉返神經(jīng)，以降低喉返神經(jīng)損傷率；而對于行甲狀腺部分或次全切除及甲狀腺腫物單純摘除的甲狀腺手術(shù)，一般不需顯露喉返神經(jīng)［1］。

左、右喉返神經(jīng)從迷走神經(jīng)發(fā)出后分別繞主動脈弓和右側(cè)鎖骨下動脈下方上行，在甲狀腺下動脈之前、之后和分支之間走行，于甲狀軟骨下角前下方人喉。極少部分喉返神經(jīng)可出現(xiàn)變異，有0.2%～0.4%的喉返神經(jīng)從迷走神經(jīng)頸干分出，直接于甲狀軟骨平面接近甲狀腺上血管處入喉部或繞過甲狀腺下動脈上行入喉。喉返神經(jīng)常見的損傷部位是在甲狀軟骨下角與喉返神經(jīng)跨過甲狀腺下動脈之間的平面，特別是在其行程的上1/3，甲狀軟骨下角的前方、下咽縮肌下方的喉返神經(jīng)入喉平面。有關(guān)喉返神經(jīng)的解剖徑路，筆者認(rèn)為有以下幾種方法：（1）因喉返神經(jīng)與甲狀腺下動脈的關(guān)系比較密切，故可先識別甲狀腺下動脈，再根據(jù)甲狀腺下動脈來尋找喉返神經(jīng)。（2）以甲狀軟骨下角為標(biāo)志尋找喉返神經(jīng)入喉處，但喉返神經(jīng)可有多個入喉點，環(huán)甲關(guān)節(jié)前方、后方或下方。目前以甲狀軟骨下角為標(biāo)志尋找到的僅是喉返神經(jīng)前支和極少數(shù)后支，而忽略了大部分后支，這或許是結(jié)扎甲狀腺下動脈時損傷喉返神經(jīng)和（或）其分支的又一因素。（3）甲狀腺下極下方、氣管側(cè)壁與頸總動脈間的氣管食管溝內(nèi)尋找喉返神經(jīng)，神經(jīng)走行于頸總動脈平面，輕柔分離其淺層脂肪組織，即可找到縱行的白色喉返神經(jīng)。（4）從甲狀腺外側(cè)葉中段氣管食管溝處仔細(xì)解剖找到喉返神經(jīng)后，沿著其走行向上解離至喉返神經(jīng)入喉處，向下解離至甲狀腺下動脈處、靠內(nèi)側(cè)結(jié)扎甲狀腺下動脈總干。筆者認(rèn)為上述第一種方法比較簡單、可靠、實用，而第三種方法更較適合于甲狀腺癌需行中央?yún)^(qū)清掃患者。解剖喉返神經(jīng)時動作應(yīng)輕柔、細(xì)致，解剖層次清楚，當(dāng)看到喉返神經(jīng)時盡量不碰到神經(jīng)，并沿神經(jīng)長軸分離，注意保護(hù)喉返神經(jīng)的細(xì)小營養(yǎng)血管。

本文顯露組中暫時性喉返神經(jīng)損傷2例，無永久性神經(jīng)損傷，喉返神經(jīng)損傷率達(dá)0.99%。1例屬出血鉗夾傷，1例在喉返神經(jīng)走行路線附近使用電刀灼傷，均在術(shù)后3～6個月內(nèi)恢復(fù)功能。未顯露組中喉返神經(jīng)損傷率達(dá)2.76%，且出現(xiàn)永久性神經(jīng)損傷1例。所以甲狀腺手術(shù)中有選擇地顯露喉返神經(jīng)，可明顯減少喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率。從事甲狀腺外科醫(yī)生應(yīng)當(dāng)熟練掌握甲狀腺手術(shù)中顯露喉返神經(jīng)技術(shù)，為術(shù)中預(yù)防喉返神經(jīng)損傷提供安全可靠的保障。

［1］武正炎.甲狀腺功能亢進(jìn)［M］.南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，1988：20-21.

（收稿 2009-12-06）