張利蘋 王 儉 劉長琦 李淑敏

鄭州人民醫(yī)院麻醉科 鄭州 450000

妊娠合并嚴重血小板減少的孕婦，常因凝血功能異常在分娩過程中導致大出血及新生兒顱內(nèi)出血等并發(fā)癥，故產(chǎn)科醫(yī)生多選擇剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩，麻醉圍手術(shù)期處理的風險明顯增加。椎管內(nèi)麻醉導致硬膜外血腫甚至截癱的危險，而采用全身麻醉使用麻醉性鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥，較易透過胎盤對胎兒產(chǎn)生呼吸抑制作用，此時對麻醉醫(yī)師來說是一個嚴峻的挑戰(zhàn)，現(xiàn)將2008—2009年我院15例妊娠合并血小板減少癥產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)術(shù)的麻醉體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 妊娠合并血小板減少癥的產(chǎn)婦診斷標準：血小板（plt）＜100×109/L,孕婦年齡在（28±3）歲，孕齡（38±2）周，術(shù)前plt30～80×109/L，其中妊娠合并高血壓7例，先兆子癇3例，特發(fā)性血小板減少癥5例。

1.2 麻醉選擇和手術(shù)前處理 15例妊娠合并血小板減少癥的產(chǎn)婦均選擇全身麻醉，對于血小板數(shù)量＜80×109/L的，術(shù)前輸入10～20U濃集血小板后再行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)前均肌注立止血2KU。

1.3 麻醉方法 病人入室后開放靜脈，靜注地塞米松10mg，長托寧（鹽酸戊乙奎醚1mg），病人面罩吸氧，常規(guī)心電監(jiān)護，消毒鋪巾同時大流量（7L/h）面罩吸入七氟醚，5～10min后，病人意識消失，心率90次/min左右，SO2100%，血壓下降30%左右，七氟醚的濃度降至2L-3L/h維持，如呼吸抑制，SO2下降，可手控呼吸，維持呼吸，由手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)切口處及周圍用0.5%利多卡因行局部浸潤，靜推丙泊酚，用量為1～1.5mg/kg，快速取出胎兒 （一般3～5min）胎兒取出后快速靜推芬太尼0.2mg,丙泊酚 2mg/kg，萬可松 8mg，快速行氣管插管，繼以丙泊酚、雷米芬太尼微量泵維持一定的麻醉深度，血壓在30%以內(nèi)波動，手術(shù)順利，無1例大出血病人，麻醉效果比較滿意，其中有2例病人在取胎兒時躁動明顯，無1例胎兒出生后窒息，評分在8-10分。

2 討論

圍手術(shù)期血小板減少癥產(chǎn)婦的麻醉具有特殊性，也是麻醉管理與選擇的難點，在孕婦中，血小板減少癥發(fā)生率為7.6%，臨床常將血小板減少癥分為輕、中、重度，100～150×109/L為輕度，50～100×109/L 為中度，低于 50×109/L 之間為重度［1］，有專家認為［2］plt50～100×109/L 的產(chǎn)婦，如果無明顯凝血功能障礙及嚴重的產(chǎn)科合并癥可行椎管內(nèi)麻醉，但有術(shù)前plt為81×109/L的產(chǎn)婦行硬膜外麻醉引起硬膜外血腫致截癱的報道，嚴重的plt減少癥＜50×109/L的產(chǎn)婦常與高血壓或妊娠期免疫功能紊亂有關(guān)，對此術(shù)前應合理輸注濃集血小板，應用激素和立止血，靜脈輸注血小板可直接提高血小板數(shù)量，短期內(nèi)彌補血小板數(shù)量不足常能起到很好的作用［3］。輸入一個單位的血小板理論上可提高病人plt5～10×109/L，具體的增加數(shù)量和存活時間取決于病人和血小板新鮮程度，立止血具有凝血酶和凝血酶樣活性，有助于出血部位凝血酶的形成還可直接代替部分凝血因子的作用，腎上腺素皮質(zhì)激素可改善毛細血管脆性減低，本研究15例全麻下出生的新生兒無1例1min后出現(xiàn)窒息。

丙泊酚是目前國內(nèi)外研究的對孕婦及胎兒不良影響小的一種靜脈麻醉藥物，具有起效快，清醒半衰期短，蘇醒完全的特點，丙泊酚可通過胎盤，常規(guī)劑量時，對胎兒沒有明顯影響，七氟醚是一種較新的吸入麻醉藥，理化性質(zhì)在常溫下穩(wěn)定，血氣分布系數(shù)0.63，其誘導迅速，清醒也快，有較好的鎮(zhèn)痛作用，對呼吸道沒有刺激，很少引起喉痙攣，對心血管系統(tǒng)的影響很小，很少通過胎盤抑制胎兒［4］，因此我們采用靜吸復合全身麻醉輔以局部浸潤麻醉既能起到良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，又確保呼吸道通暢，便于手術(shù)操作，本研究此種麻醉方法不僅麻醉效果滿意，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜好，Bp、HB、SO2平穩(wěn)，而且由于產(chǎn)科醫(yī)師快捷的手術(shù)操作，切皮至胎兒娩出時間快，藥物通過胎盤屏障的量相應減少，對胎兒、新生兒循環(huán)、呼吸影響小，充分證明靜吸復合麻醉輔以局部浸潤麻醉比較適于嚴重的血小板減少產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)。

總之，對妊娠合并血小板減少癥的產(chǎn)婦，臨床預測其危險性，最重要的仍是有無凝血功能紊亂的病史及體征，在合理的選擇麻醉藥物的基礎(chǔ)上，既要盡量縮短I—D間期和U—D間期，又要做好防止產(chǎn)婦誤吸和新生兒復蘇準備。

［1］ 張云南，單淵東，李蓉生，等主編.血液病學［M］.中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2004：782-789.

［2］劉玉秋，李娟，李華.妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜患者行剖宮產(chǎn)術(shù)的麻醉處理［J］.山東醫(yī)藥，2005，45（13）：60-61.

［3］劉菊英，肖峰，李云濤，等.分娩前血小板計數(shù)與凝血功能篩選試驗的臨床意義［J］.中華麻醉學雜志，2002，22：112-113.

［4］韓傳寶，劉華，錢燕寧，等.血小板減少癥產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)的麻醉管理［J］.臨床麻醉學雜志，2006，22（6）：449-451.

（收稿 2009-10-08）