陰曉鈺

河南新密市第一人民醫(yī)院 新密 452370

重型顱腦損傷發(fā)病急、傷勢(shì)重，病情變化快，來勢(shì)兇險(xiǎn)，并發(fā)癥多，病死率、致殘率高，臨床護(hù)理工作繁重。嚴(yán)密觀察、精心護(hù)理，對(duì)搶救重型顱腦損傷病員生命，改善愈后，提高生活質(zhì)量極為重要?，F(xiàn)將臨床觀察和護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

2005年至今收治重型顱腦損傷78例，男56例，女22例；手術(shù)治療60例，非手術(shù)治療18例，氣管切開18例，上消化道出血39例。

2 病情觀察

2.1 生命體征 密切觀察血壓、脈搏、呼吸、體溫的變化。每15min測(cè)1次，及時(shí)記錄，發(fā)現(xiàn)異常，立即報(bào)告醫(yī)生。如出現(xiàn)收縮壓升高，脈壓差增大，脈博緩而有力，呼吸深慢，提示顱內(nèi)血腫形成或腦疝早期。心率的變化是較敏感的指標(biāo)，當(dāng)患者的心率在短時(shí)間內(nèi)增快15次/min以上時(shí)，需要注意有無呼吸道分泌物多、呼吸紊亂、消化道出血等情況。呼吸淺快，不規(guī)則，出現(xiàn)急性呼吸衰竭、血壓低、脈細(xì)數(shù)，為腦干損傷，但是要特別注意與其他部位損傷所致的失血性休克鑒別。腦干損傷的患者常出現(xiàn)中樞性高熱，體溫達(dá)40℃～41℃。

2.2 意識(shí) 意識(shí)是判斷疾病發(fā)生發(fā)展的重要指標(biāo)。意識(shí)障礙的程度是反映病情輕重的較為可靠的指標(biāo)之一，與病人的預(yù)后密切相關(guān)。觀察根據(jù)GCS昏迷分級(jí)方法，通過觀察睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)來判斷患者的意識(shí)狀態(tài)。如有意識(shí)障礙的患者出現(xiàn)吞咽、咳嗽為好轉(zhuǎn)現(xiàn)象。反之煩躁不安患者突然轉(zhuǎn)為安靜，昏迷程度加重，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，提示病情重，預(yù)后不良。硬膜外血腫患者往往有中間清醒期，應(yīng)細(xì)心觀察，作出血腫診斷，及早手術(shù)，防止腦疝形成。

2.3 瞳孔 瞳孔改變是神經(jīng)外科病人的重要體征，尤其對(duì)于意識(shí)障礙患者來說顯得更為重要［1］。瞳孔的變化是判斷顱內(nèi)血腫變化和有無腦疝形成的主要體征，在顱腦損傷中占重要地位。一側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大，對(duì)光反射遲鈍或消失，常為顱內(nèi)血腫、腦疝早期的重要參考依據(jù)。雙側(cè)瞳孔散大、對(duì)光反射消失、眼球固定、昏迷程度加深，這在臨床上多系急性高顱壓腦疝晚期，病人已進(jìn)入瀕危狀態(tài)，救治十分困難。瞳孔大小形態(tài)多變，不等圓；雙眼球同向偏斜或眼球分離，為腦干損傷，雙瞳一致性縮小，眼球同向偏斜為橋腦損傷。

2.4 其他 外耳道、鼻腔流血性液體為顱底骨折所致腦脊液漏所致，嘔血、黑便多為重型顱腦損傷所致應(yīng)激性消化道潰瘍出血。有無顱骨骨折所致皮膚瘀斑，尤其是前顱窩骨折可引起眼瞼及結(jié)膜淤血水腫。

3 護(hù)理要點(diǎn)

3.1 合適體位 取舒適臥位，避免體位不適引起病人躁動(dòng)；適當(dāng)抬高床頭15°～30°，有利于頭部靜脈回流，減輕腦水腫。

3.2 保持呼吸道通暢，充分供氧 重型顱腦損傷有不同程度的意識(shí)障礙、咳嗽與吞咽反射喪失，分泌物、嘔吐物不能及時(shí)排除，阻塞呼吸道，如嘔吐物反流呼吸道可引起窒息及肺內(nèi)感染。嚴(yán)重呼吸道梗阻還能加重顱內(nèi)壓增高，加重病情。護(hù)理上加強(qiáng)翻身、叩背，促進(jìn)痰液排出，及時(shí)吸出呼吸道的分泌物及嘔吐物，保持呼吸道通暢［2］。有舌后墜患者放置口咽通氣管。吸氧、緩解腦乏氧、降低顱內(nèi)壓。必要時(shí)行氣管切開并做好氣管切開護(hù)理。內(nèi)套管外口用無菌鹽水紗布敷蓋，避免異物進(jìn)入氣管內(nèi)，內(nèi)套管消毒煮沸4次/d，防止分泌物結(jié)痂堵塞內(nèi)管及預(yù)防切口和肺部感染，切口敷料更換2次/d，用紫外線消毒空氣2次/d。痰液黏稠給予霧化吸入及氣管內(nèi)滴藥。吸痰動(dòng)作輕柔，吸痰管用一次性的，遵守?zé)o菌操作，定時(shí)做痰液細(xì)菌培養(yǎng)，有效選擇抗生素。出現(xiàn)呼吸急促、煩躁不安、頸胸部腫脹明顯并有捻發(fā)音、氣管套管脫出等情況，立即報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)處理。當(dāng)吞咽、咳嗽反射恢復(fù)，痰量減少，肺部無感染，連續(xù)堵管48～72h，無不良反應(yīng)可拔管。必要時(shí)做高壓氧治療。

3.3 口腔護(hù)理 因病人不能經(jīng)口進(jìn)食，鼻腔出血，嘔吐等原因，口腔細(xì)菌極易繁殖，保持口腔清潔，防止感染。用鹽水棉球擦洗口腔2次/d，觀察口腔黏膜有無潰瘍，霉菌感染。

3.4 皮膚護(hù)理 昏迷患者運(yùn)動(dòng)、感覺功能障礙，壓迫時(shí)間長(zhǎng)，局部血循障礙，容易發(fā)生壓瘡。每1～2h翻身按摩受壓處皮膚，保持皮膚及床鋪清潔，做到勤翻身、按摩、擦洗、更換、整理，可有效預(yù)防壓瘡發(fā)生。洗浴時(shí)水溫在40℃左右，以免發(fā)生燙傷。

3.5 營(yíng)養(yǎng)支持 昏迷患者從3d后開始鼻飼，鼻飼液需新鮮配制，以高蛋白、高熱量、高維生素、易消化為宜。觀察有無腹脹、腹瀉，保證營(yíng)養(yǎng)供給?；杳耘P床病人胃腸蠕動(dòng)減弱，3d未解大便時(shí)應(yīng)采取灌腸等相應(yīng)措施保持大便通暢，防止腹脹，促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收。

3.6 特殊護(hù)理

3.6.1 腦脊液漏護(hù)理：患側(cè)臥位，防止逆行感染，保持漏口清潔，漏處放一枚粘有抗生素的無菌棉球，保持鼻腔、外耳道通暢、清潔，定時(shí)用酒精棉球消毒。

3.6.3 上消化道出血的護(hù)理：當(dāng)出現(xiàn)嘔血伴柏油便、呃逆、血壓下降、收縮壓低于1.2kPa，血紅蛋白在短期內(nèi)下降2.0%，出現(xiàn)休克，昏迷加深，提示出現(xiàn)上消化道出血［3］。嚴(yán)密觀察嘔血、便血情況，觀測(cè)血壓、脈搏、呼吸，監(jiān)測(cè)尿量、腎功、電解質(zhì)、血紅蛋白等有關(guān)指標(biāo)。停止進(jìn)食，停用激素藥物，保暖，應(yīng)用10℃～14℃生理鹽水洗胃，應(yīng)用奧美拉唑、凝血酶、立止血等藥物，行胃腸減壓。

3.6.4 冬眠低溫療法的護(hù)理：低溫療法可防止腦損傷引起的高熱、降低腦組織耗氧量，防止腦水腫的發(fā)生、發(fā)展。用藥前后觀察生命體征、意識(shí)、瞳孔變化。物理降溫在用藥后30min開始，每15min監(jiān)測(cè)生命體征1次，當(dāng)患者出現(xiàn)寒顫、煩躁，暫停降溫、補(bǔ)充藥物、輔助鎮(zhèn)靜劑的繼續(xù)使用。治療中翻身緩慢，復(fù)溫切忌過快，以免加重病情。

恢復(fù)期的護(hù)理加強(qiáng)癱瘓肢體的功能鍛煉，指導(dǎo)患者肢體位置的擺放，堅(jiān)持做主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，以利肢體功能恢復(fù)，防止肌肉萎縮及關(guān)節(jié)強(qiáng)直。從簡(jiǎn)單到復(fù)雜，逐漸增加活動(dòng)量，達(dá)到最佳效果。對(duì)失語患者進(jìn)行語言訓(xùn)練，越早越好，指導(dǎo)患者做口腔操、舌運(yùn)動(dòng)，學(xué)習(xí)發(fā)音，從單字、詞匯練起，循序漸進(jìn)，不能急于求成。護(hù)理人員要熱誠(chéng)、耐心、尊重、鼓勵(lì)患者，協(xié)助患者克服心理障礙，與患者及家屬共同努力，幫助早日恢復(fù)正常的語言及活動(dòng)能力，促進(jìn)生活自理。

4 總結(jié)

重型顱腦損傷病人病情危急，變化快，并發(fā)癥多，通過近年臨床護(hù)理工作使我們體會(huì)到，嚴(yán)密觀察至關(guān)重要，早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理是整個(gè)護(hù)理過程中極為重要的一環(huán)；細(xì)致、精心、全面的護(hù)理才能提高治愈率，減少并發(fā)癥，減少病死率，改善愈后，提高生活質(zhì)量。

［1］紀(jì)玉桂，劉紅英，陳宇樂，等.神經(jīng)外科重癥病人的瞳孔觀察［J］.中華護(hù)理雜志，2001，36（3）：180-181.

［2］孔 飛.特重型顱腦損傷患者的觀察及護(hù)理［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2006，15（21）：3011.

［3］李學(xué)芳，李 鶯.重型顱腦損傷者并發(fā)應(yīng)激性潰瘍的護(hù)理［J］.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2004，25（2）：230.

（收稿 2009-09-13）