莫 華

復雜性腎結(jié)石的治療,特別是鹿角狀腎結(jié)石的治療,采用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)和體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)是很好的選擇,但對相當一部分巨大鑄型結(jié)石和多發(fā)性結(jié)石病人,以及在基層醫(yī)院,仍以開放手術(shù)為主要治療方法,采用腎實質(zhì)切開取石術(shù)仍是有效的治療手段[1]。因手術(shù)創(chuàng)傷大,易發(fā)生繼發(fā)性出血、感染、尿瘺等并發(fā)癥,術(shù)后恢復時間長,因而圍術(shù)期的護理尤為重要。本科2005年1月—2008年12月對42例復雜形結(jié)石病人采用低溫阻斷腎動靜脈腎實質(zhì)切開取石術(shù),圍術(shù)期采取有效的護理措施,獲得良好效果,現(xiàn)將護理介紹如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組42例,男27例,女15例;年齡19歲～62歲,平均38歲;病程6個月至16年;單側(cè)結(jié)石32例,雙側(cè)結(jié)石10例。結(jié)石長徑32 mm～63 mm,均為鹿角狀結(jié)石或結(jié)石過大無法經(jīng)腎盂和腎竇取出者。一側(cè)腎鹿角狀結(jié)石11例;雙側(cè)腎鹿角狀結(jié)石8例,結(jié)石伴積膿3例。術(shù)前均行B型超聲、腹部X線片(KUB)、靜脈腎盂造影(IVP)檢查確診。IVP顯影不良者行逆行造影及腎CT檢查,了解腎積水的程度、腎皮質(zhì)的厚度和患腎功能。

1.2 手術(shù)方法 在連續(xù)硬脊膜外腔阻滯麻醉下或氣管插管全身麻醉下,取健側(cè)臥腎位,經(jīng)腰部第11肋間切口,切開腎周筋膜,游離腎臟,快速靜脈輸注肌苷2.0 g,5 min～8 min后倒入無菌碎冰屑,使腎臟溫度降低并維持在15℃～20℃。立即用無損傷血管鉗同時阻斷腎動脈和腎靜脈。于腎臟前段和后段之間的相對無血管區(qū),鈍性分開腎實質(zhì),顯露結(jié)石并取出,結(jié)石取凈后,反復沖洗腎切口創(chuàng)面,經(jīng)檢查無結(jié)石殘留或血凝塊后,置雙J管內(nèi)引流,置腎周旁橡膠管外引流及尿管,合并嚴重的腎內(nèi)感染、積膿及嚴重積水者放置腎造瘺管。

2 結(jié)果

本組42例病人均順利取出結(jié)石,手術(shù)時間110 min～150 min,平均為120 min,失血量為150 mL～250 mL,尿液 4 d～7 d轉(zhuǎn)清,有1例病人出現(xiàn)術(shù)后出血,3例出現(xiàn)暫時性尿瘺,經(jīng)采取相應的治療護理措施后均得到有效控制,痊愈出院。復查B型超聲及尿路X線平片,有殘余結(jié)石3例,3個月后行ESWL碎石排凈,術(shù)后4周～6周拔除雙J管。術(shù)后3個月復查腎功能基本正常。

3 護理

3.1 術(shù)前護理

3.1.1 心理護理 病人因長時間受疾病的困擾,期望手術(shù)治療,又擔心手術(shù)帶來的危險性、手術(shù)的預后及經(jīng)濟狀況等,往往會產(chǎn)生不同程度的緊張和焦慮,術(shù)前做好充分的評估,針對性的給予心理護理,首先向病人介紹手術(shù)的重要性及必要性,向病人及家人講明術(shù)前注意事項、手術(shù)方式、麻醉方式和手術(shù)人員的技術(shù)水平等,并介紹成功病例,講解焦慮、緊張容易降低機體抵抗力,不利于疾病恢復,消除病人思想顧慮,增強戰(zhàn)勝疾病的信心,使病人處于接受治療護理的最佳心理狀態(tài)。

3.1.2 術(shù)前檢查 向病人解釋各種檢查的必要性和重要性,檢查血尿常規(guī)、肝腎功能及凝血象、泌尿系B型超聲、KUB、IVP或CT等,以確定結(jié)石的部位、大小,結(jié)石造成尿路梗阻的程度,了解腎功能情況。并協(xié)助做好相關檢查前的準備,行KUB或IVP檢查前必須做好腸道準備工作,行IVP檢查者做好碘過敏試驗。

3.1.3 預防感染護理 腎結(jié)石病人因長期的尿路梗阻,特別是鹿角形結(jié)石,腎盞或腎盂處的感染灶不易徹底清除,是術(shù)后感染的一個重要原因[2],因此術(shù)前應有效的控制感染,根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選擇抗生素,術(shù)前1 d～3 d靜脈輸入。指導病人深呼吸和有效咳痰,戒煙,防止受涼引起感冒咳嗽,減少術(shù)后呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生。

3.1.4 床上排便訓練 術(shù)前3 d訓練病人床上排便,避免術(shù)后因不習慣床上排便而用力引起出血等并發(fā)癥。

3.1.5 腸道準備 術(shù)前6 h禁飲,8 h禁食,手術(shù)前晚及手術(shù)當日早晨清潔灌腸,避免因腸道積氣影響手術(shù)效果。

3.2 術(shù)后護理

3.2.1 生命體征和血氧飽和度的監(jiān)測 腎臟為實質(zhì)性器官,血供豐富,質(zhì)地脆,腎臟手術(shù)容易發(fā)生出血,應嚴密觀察生命體征的變化,常規(guī)應用心電監(jiān)護監(jiān)測心率、血壓、脈搏、血氧飽和度,30 min～60 min記錄1次,及時發(fā)現(xiàn)問題,報告醫(yī)生及時處理。同時常規(guī)吸氧,病人常常因自身情況、麻醉、手術(shù)等因素引起術(shù)后低氧血癥,本組病人術(shù)后均常規(guī)吸氧(2 L/min～4 L/min)8 h～12 h,監(jiān)測血氧飽和度均在95%以上。

3.2.2 體位護理 術(shù)后去枕平臥6 h,頭偏向一側(cè),病人清醒及血壓穩(wěn)定后可改為低坡半臥位或患側(cè)臥位,以利于滲出物引流。絕對臥床休息2周以上,防止腎下垂及術(shù)后繼發(fā)出血。

3.2.3 疼痛觀察及護理 因腎實質(zhì)切開取石手術(shù)傷口較大,術(shù)后1 d～3 d內(nèi)均有傷口疼痛,疼痛使病人精神緊張,輾轉(zhuǎn)不安,很難配合治療護理,這樣容易引起繼發(fā)性出血,術(shù)后及時給予止痛,避免病人因疼痛而躁動加重術(shù)后出血等并發(fā)癥的發(fā)生,可采用止痛劑或自控鎮(zhèn)痛泵止痛,教會病人疼痛時的自我處理方法:如看電視、聽音樂、看書、做深呼吸、同窒友聊天等。

3.2.4 引流管的護理 ①保持各種引流管引流通暢,避免扭曲、折疊、脫落和受壓,準確記錄引流液顏色及量。術(shù)后1 d～3 d常有少量滲血,腎周引流管、腎造瘺管的引出液和尿液多為淡紅色,合并膿腎病人常常是膿性尿。若引流管持續(xù)引流出鮮紅色液或淡紅色液、較清亮液體應立即通知醫(yī)生給予相應處理。腎造瘺管為尿液引流的通道,保持腎造瘺管通暢尤為重要,②留置尿管期間,每日用0.1%氯己定棉球清洗尿道口及會陰部2次,每周更換引流袋2次,并嚴格執(zhí)行無菌技術(shù),防止逆行感染的發(fā)生。

3.2.5 飲食護理 術(shù)后腸功能恢復后,給予富含膳食纖維有營養(yǎng)的半流質(zhì)飲食,保持大便通暢,少吃高鈣及高草酸鹽飲食。鼓勵病人多飲水,每天飲水量達3 000 mL以上,使尿量增多,形成自然沖洗,減少細菌上行感染的機會。

3.3 并發(fā)癥的觀察與護理

3.3.1 出血 術(shù)后繼發(fā)性出血多見于術(shù)后感染、引流不暢或過早活動引起[3],因此術(shù)后應絕對臥床休息2周,防止不必要的搬動和活動,給病人做耐心的解釋工作,爭取配合,細心協(xié)助病人在床上輕微翻身,床上排便,咳嗽排痰。本組1例病人在術(shù)后第5天床上過度活動時出血,病人心率125/min、血壓 86/53 mm-Hg(1 mmHg=0.133 kPa)、自覺心慌、胸悶、乏力、出冷汗、腰部脹痛,引流管流出300 mL鮮紅色血性液體,立即報告醫(yī)生,并予平臥位、鼻導管吸氧、心電監(jiān)護、建立靜脈通路,遵醫(yī)囑快速補液、輸血、應用止血藥、嚴格制動,經(jīng)及時處理,病人生命體征漸恢復正常,引流液漸漸減少,尿液顏色由鮮紅色變淡紅。

3.3.2 感染 觀察切口滲血、滲液情況,保持傷口敷料清潔干燥;觀察腎周引流管、腎造瘺管和尿管引出液的顏色及量,同時觀察體溫和血象變化,遵醫(yī)囑按時使用抗生素治療。加強基礎護理,預防呼吸道和泌尿道的感染,注意尿道口、會陰及引流管護理,發(fā)生感染后,應作引流液或尿液細菌培養(yǎng)及藥敏試驗,根據(jù)藥敏試驗結(jié)果加強使用抗生素,增加輸液量,鼓勵病人多飲水,保證每日尿量在2 000 mL以上。

3.3.3 尿瘺 觀察病人傷口有無滲血、滲液、紅腫、疼痛現(xiàn)象,術(shù)后腎周引流管引流量一般會逐漸減少,若手術(shù)3 d后引流量無明顯減少甚至增加,呈淡紅色,或引流管拔除后,病人出現(xiàn)傷口脹痛、發(fā)熱、傷口敷料明顯滲液等癥狀應考慮存在尿瘺。本組病例出現(xiàn)3例尿瘺,其中1例病人因過早拔除腎造瘺管而發(fā)生,經(jīng)從傷口漏尿處插入引流管并行持續(xù)低負壓吸引,加強抗感染治療后治愈;另2例病人因術(shù)前腎臟積膿過多,感染未控制,術(shù)后腎盂腎盞愈合不良,經(jīng)取健側(cè)臥位或半坐位,延長導尿管放置時間,及時更換敷料,給予足夠量、療效高的抗生素抗感染治療及加強營養(yǎng)后瘺口愈合。

3.4 腎功能 術(shù)后嚴密觀察腎功能的恢復情況。尿量的多少在一定程度上反映了腎功能的恢復情況,應做好術(shù)后尿量的詳細記錄,定期采血復查腎功能。如術(shù)后尿量<30 mL/h,常提示腎功能恢復不佳,應報告醫(yī)生,采取有效措施,促使腎功能恢復。應選用對腎功能無損害或損害輕微的抗生素。

3.5 雙“J”管的護理 告知病人術(shù)后留置雙“J”管可引流尿液,防止尿液外滲,降低傷口漏尿和感染的發(fā)生率,縮短住院時間[4]。但留置雙“J”管常常引發(fā)尿路感染、血尿、移位、形成結(jié)垢及結(jié)石、尿液反流等。因此要指導病人多飲水,勤排尿,勿做四肢及腰部同時伸展動作,勿突然下蹲及做重體力勞動,避免劇烈運動,防止雙J管滑脫或上下移動。告知病人返院拔除雙J管的時間為手術(shù)后1個月左右。

3.6 出院指導 出院指導是確保病人按時就診,做好自我觀察護理的重要內(nèi)容之一。因此要加強宣教,指導病人:①調(diào)整食物結(jié)構(gòu),多飲水,限制高鈣、鈉鹽、動物蛋白和高草酸的食物如菠菜、土豆、茶葉、巧克力、各種堅果等,防止結(jié)石再生,每日飲水量2 000 mL～3 000 mL,大量飲水可促使小結(jié)石排出。②術(shù)后3個月內(nèi)避免重體力活動。③雙“J”管于術(shù)后1個月內(nèi)來院經(jīng)膀胱鏡拔除。④定期復查:1個月內(nèi)復查尿常規(guī),觀察有無尿路感染;6個月內(nèi)復查B型超聲、KUB等,觀察結(jié)石是否復發(fā)。注意休息,加強營養(yǎng)。

4 討論

腎臟血液循環(huán)豐富,對熱缺血非常敏感,常溫下缺血20 min,腎功能減退40%～50%,需 6 d或7 d恢復;缺血30 min,腎功能減退60%～70%,需8 d或9 d才能恢復;缺血>60 min,腎功能減退 70%～80%,需10 d或11 d才能恢復;缺血>120 min,則腎功能完全喪失,以后僅能部分恢復,甚至不能恢復。腎血管阻斷同時表面降溫15 min～20 min,則在3 h內(nèi)對腎功能無明顯損害[5]。本術(shù)式在基層醫(yī)院是治療復雜性腎結(jié)石的重要方法,結(jié)石取凈率高,并發(fā)癥少,對腎功能無影響,費用低。通過對42例病人的護理認為,術(shù)前做好心理護理、檢查護理和預防感染,術(shù)后加強生命體征觀察及引流管的護理,做好各種并發(fā)癥的觀察與護理,積極有效抗感染治療,指導病人正確的活動、飲食及休息等能有效避免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,對保證手術(shù)的成功及病人康復非常重要。

[1]Assimos DG.Anatrophic nephrolithotomy[J].U rology,2001,57(1):161-165.

[2]李炎唐.泌尿外科手術(shù)并發(fā)癥預防和處理[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:204.

[3]胡衛(wèi)列,何恢緒.無萎縮性腎切開取石術(shù)67例報告[J].中華泌尿外科雜志,2004,25(9):642.

[4]吳開俊,李遜,單熾昌,等.腔內(nèi)泌尿外科技術(shù)治療輸尿管狹窄(附128例報告)[J].中華泌尿外科雜志,2000,21(10):612-614.

[5]李遜,曾國華,劉建河,等.經(jīng)后中組腎盞徑路行微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石治療復雜性腎結(jié)石[J].臨床泌尿外科雜志,2005,20(3):147-149.