劉麗英,張 秀,黃 磊,吳 丹,孫艷紅

艾滋病已經(jīng)成為人類第4位死亡原因,并且在非洲艾滋病依然是主要的死亡原因[1]。目前,我國面臨著艾滋病發(fā)病和死亡高峰期,而且感染者人數(shù)仍然在持續(xù)增加。高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒療法,即“雞尾酒療法”的出現(xiàn),極大地降低了艾滋病相關(guān)的死亡率和發(fā)病率,延長(zhǎng)了病人的生命,提高了病人的生活質(zhì)量。在西方國家1996年開始將高效聯(lián)合抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療(highly active antiretroviral therapy,HAART)用于 HIV/AIDS病人,即聯(lián)合使用3種抗HIV藥物,通過不同藥物作用于不同的HIV復(fù)制環(huán)節(jié),達(dá)到抑制HIV復(fù)制的目的,效果顯著。2003年,我國政府提出了“四免一關(guān)懷”政策,對(duì)貧困HIV/AIDS病人提供免費(fèi)抗HIV治療[2],使得HAART在我國的應(yīng)用開始推廣。而抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療是一個(gè)需長(zhǎng)期堅(jiān)持的治療過程,病人的依從性對(duì)于治療效果具有決定性作用。國外對(duì)抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療依從性問題研究和報(bào)道較多,而國內(nèi)相關(guān)用藥依從性的論文和報(bào)道較少。為此筆者對(duì)HAART依從性問題進(jìn)行綜述,以期增加護(hù)理人員的有關(guān)知識(shí)和信息。

1 依從性定義

依從性(compliance)是指病人執(zhí)行醫(yī)囑的程度。完全執(zhí)行醫(yī)囑的,為依從性好,反之為不依從或依從性不好[3]。

2 衡量HAART依從性的標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)依從性與達(dá)到治療目的的關(guān)系加以判斷:達(dá)到治療目的即稱為依從,否則稱為不依從;根據(jù)血藥濃度或尿藥(藥物代謝產(chǎn)物)反應(yīng)測(cè)定結(jié)果加以判斷:當(dāng)檢測(cè)結(jié)果達(dá)到規(guī)定的血藥水平或陽性反應(yīng),稱為依從,否則稱為不依從;依據(jù)清數(shù)病人剩余的處方藥量加以判斷:當(dāng)清數(shù)結(jié)果達(dá)到規(guī)定的藥物消耗量的病人稱為依從,否則為不依從;依據(jù)定期復(fù)診詢問病人,計(jì)算服藥量加以判斷:當(dāng)病人自報(bào)藥物消耗達(dá)到規(guī)定量為依從,否則為不依從[4]。

3 依從性在HAART中的意義

抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療是一個(gè)需長(zhǎng)期堅(jiān)持的治療過程。病人缺少嚴(yán)格的依從對(duì)于全球的抗病毒治療來說是一項(xiàng)十分關(guān)鍵的挑戰(zhàn)[5]。漏服藥物是最主要引起抗病毒治療失敗的原因。Paterson等[6]發(fā)現(xiàn),HAART藥物依從率在95%或以上的病人在治療過程中病毒抑制失敗(HIV的病毒載量＞400 copy/mL)的發(fā)生率為22%,依從率為80%～94.9%的病人發(fā)生病毒抑制失敗的為61%,而依從率低于80%的病人發(fā)生病毒抑制失敗的則為80%。達(dá)到HIV復(fù)制的抑制(HIV-RNA＜400 copy/mL),實(shí)現(xiàn)HAART的預(yù)期療效,AIDS病人服藥依從性必須達(dá)到95%以上[7],而且病人要嚴(yán)格按照正確的服藥劑量、時(shí)間表及飲食要求服藥;漏服時(shí)盡快服下一次藥物,注意不要加倍[8]。一旦依從性下降,治療失敗率會(huì)急劇上升。

4 艾滋病病人HAART依從性現(xiàn)狀及影響因素

4.1 依從性現(xiàn)狀 國外研究發(fā)現(xiàn),艾滋病病人HAART的依從率處于55%～75%(以服用藥物片數(shù)達(dá)到要求的數(shù)量90%～95%為依從)[5,9-12]。有研究發(fā)現(xiàn),在中國香港艾滋病病人的依從性非常高,161例中,有 130例(80.7%)依從,該研究認(rèn)為這可能與中國的文化特征有關(guān),中國病人十分愿意服用醫(yī)生開的藥物[13]。

4.2 相關(guān)因素 服藥依從行為是個(gè)復(fù)雜的動(dòng)態(tài)過程。接受HAART的HIV/AIDS病人常面臨多種因素的影響,依從性是隨治療時(shí)間的推移而發(fā)生改變[6]。由于社會(huì)文化差異,在依從性的定義、測(cè)定方法、預(yù)測(cè)因素的評(píng)價(jià)及研究人群和研究設(shè)計(jì)上的局限性,目前已開展的有關(guān)HAART依從性及其影響因素的許多研究結(jié)果尚未達(dá)成共識(shí)。影響病人服藥依從性的因素有很多,包括治療相關(guān)因素、病人本身的因素及社會(huì)因素等都會(huì)對(duì)病人的服藥依從狀況產(chǎn)生影響。

4.2.1 治療相關(guān)因素 治療方案包括每天服藥的次數(shù)、藥片數(shù)和對(duì)食物的要求等,其方法越復(fù)雜,病人對(duì)HAART的依從性就越差[14-16]?？笻IV藥物產(chǎn)生的近期反應(yīng)(如腹瀉和嘔吐等)和長(zhǎng)期不良影響(如周圍神經(jīng)病變和代謝改變等)等副反應(yīng)及其出現(xiàn)的頻度和嚴(yán)重程度,都與依從性差相關(guān)[17]。Deschamps等[18]發(fā)現(xiàn),依從性也會(huì)隨著用藥時(shí)間的延長(zhǎng)而下降。HAART的不良反應(yīng)是病人堅(jiān)持用藥的重要障礙之一[19]。Fong[13]對(duì)161例的研究顯示,HAART藥物引起的胃腸道反應(yīng)如上腹不適、惡心、嘔吐使病人的用藥依從性降低。許多病人通過漏服藥物來減少藥物的不良反應(yīng)。對(duì)于沒有癥狀的HIV感染者,藥物的不良反應(yīng)使他們感覺身體比治療前更虛弱了,從而停止治療[16]。副反應(yīng)改變病人堅(jiān)持治療的動(dòng)機(jī)的程度,很大程度取決于病人本人對(duì)于治療前后特殊的改變的感受。有關(guān)副反應(yīng)的文獻(xiàn)清晰表明出現(xiàn)令人滿意的依從在于治療可以去除癥狀,而治療產(chǎn)生了副反應(yīng)則會(huì)降低依從[20,21]。在我國,出現(xiàn)不依從的最主要原因是藥物的副反應(yīng)。但是目前的研究沒有考慮到心理等方面的因素,仍需要進(jìn)行進(jìn)一步的研究[22,23]。

4.2.2 病人相關(guān)因素 在治療方案與治療結(jié)果之間,病人的行為是最關(guān)鍵的一環(huán)。如果病人沒有按照要求服藥或者拒絕服藥,那么即使是最有效的治療方案也將會(huì)失敗。只有與病人相關(guān)的因素才是依從最重要的影響因素[24],病人固有的一些社會(huì)人口學(xué)因素(如性別、種族、收入和教育程度等)與其服藥依從性并無顯著相關(guān)[25];而病人自身潛在的一些社會(huì)心理學(xué)因素卻可能與依從性的好壞密切相關(guān),諸如憂郁、活動(dòng)期精神疾患、藥物濫用(如酗酒或吸毒)、對(duì)藥物療效的認(rèn)知、社會(huì)歧視、病人的自我管理能力、治療進(jìn)度能否與日常生活協(xié)調(diào)、生活狀態(tài)的穩(wěn)定程度,乃至個(gè)人形象和體重等[26]。國外研究表明,心理健康狀況對(duì)于提高艾滋病病人服藥依從性有著重要的影響。因此對(duì)于艾滋病病人的服藥的依從性與心理的研究是十分重要并且有意義的。

5 HAART用藥依從性評(píng)估

5.1 生物化學(xué)方法 生物化學(xué)法(biochemical validation)是衡量依從性的最基本方法,準(zhǔn)確性高[27]。應(yīng)用藥物代謝動(dòng)力學(xué)的知識(shí),采用生物化學(xué)或放射免疫等技術(shù),測(cè)定病人的血藥含量或尿內(nèi)的藥物代謝產(chǎn)物,作為衡量病人對(duì)治療依從性的指標(biāo)。通常陽性反應(yīng)或血藥達(dá)到一定的治療濃度水平者,認(rèn)為依從性好。相反,認(rèn)為是依從性差[28]。該方法測(cè)定依從性好壞從理論上來說比較科學(xué),但實(shí)際當(dāng)中容易受到各種因素的影響,如藥物制劑的性狀,病人的消化功能以及體內(nèi)的代謝狀態(tài),排泄功能好壞等均對(duì)血藥濃度水平有重要影響,主要受個(gè)體的藥物代謝動(dòng)力學(xué)的制約。因此,盡管同組個(gè)體服用完了相同的處方藥量,但血藥濃度未必一致。此外還與服藥時(shí)間,采取的標(biāo)本,實(shí)驗(yàn)室設(shè)備及技術(shù)等條件有關(guān)[28]。使用生物化學(xué)法也有一定的缺點(diǎn),它技術(shù)要求高、價(jià)格貴、報(bào)告慢和不易被病人接受,不能檢測(cè)復(fù)合制劑或局部用藥(如吸入劑);僅反映近期用藥情況,不能除外病人就診驗(yàn)血前短期內(nèi)異常積極服藥現(xiàn)象。

5.2 病人自我報(bào)告法 最為常用的包括訪談、病人自填問卷和服藥日記等。其優(yōu)點(diǎn)是費(fèi)用低,可行性好,設(shè)計(jì)靈活,信息易收集,便于確定病人未按規(guī)定服藥的原因。但它僅能反映病人的短期或平均依從性水平。由于存在病人易迎合醫(yī)生的期望、回憶偏差、訪談時(shí)間短等缺陷,依從性水平易被高估[29]。此外,問卷設(shè)計(jì)和提問技巧也會(huì)影響調(diào)查質(zhì)量。研究認(rèn)為,病人報(bào)告的忘記服藥的信息比較可靠[30],較能真實(shí)反應(yīng)病人依從性的不足。因此,使用此法測(cè)得的不依從性可對(duì)治療效果進(jìn)行預(yù)測(cè)和分析[31]。

5.3 藥片計(jì)數(shù)法 醫(yī)務(wù)人員比較病人瓶中實(shí)際剩下的藥片數(shù)和應(yīng)剩余的藥片數(shù),以衡量病人服藥的依從性。此法存在藥瓶忘帶、數(shù)藥片時(shí)及復(fù)診前倒出藥片作假等弊端。病人對(duì)此法的接受性無法確定,甚至可能侵犯隱私而影響醫(yī)患關(guān)系。

5.4 電子監(jiān)測(cè)藥盒法 借助特制藥瓶蓋上的電子芯片,記錄開蓋次數(shù),然后經(jīng)掃描瓶蓋,將下載的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,得出服藥依從性的水平和服藥時(shí)段的模式等。此法有數(shù)據(jù)真實(shí),詳盡的優(yōu)點(diǎn),但也存在低估依從性的可能。因?yàn)椴∪嗣看伍_瓶未必只取1次的用量的藥,可能會(huì)多取以備其他時(shí)間服用,這樣由于掃描次數(shù)的短缺,導(dǎo)致依從性被低估。

5.5 使用調(diào)查問卷推算病人服藥量來決定其依從性 該法需事先針對(duì)衡量病人依從性的問題設(shè)計(jì)1份供調(diào)查使用的問卷,當(dāng)病人復(fù)診時(shí),通過詢問填表獲得相關(guān)信息,并從答案中來暗暗測(cè)定病人的服藥情況,借以決定病人對(duì)治療是否依從。

5.6 通過治療效果對(duì)依從性進(jìn)行評(píng)價(jià) 一般通過實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)CD4+和病毒載量的變化來判斷HAART療效。一般病人用藥4周～8周后,CD4+計(jì)數(shù)會(huì)增加,病毒載量會(huì)下降。療效理想時(shí),病毒載量可以達(dá)到檢測(cè)水平以下。如果治療效果不理想,常見的原因就是用藥不依從,或者是病人體內(nèi)HIV病毒產(chǎn)生抗藥性。不具備測(cè)量病毒載量實(shí)驗(yàn)條件者,還可以通過對(duì)癥狀控制(如機(jī)會(huì)性感染)、體重、病人的一般狀況等方面來判斷HAART治療效果[32]。

這幾種方法各有優(yōu)缺點(diǎn),但其科學(xué)性實(shí)用性方面均存在一定不足,尚需要大家共同探索更適用、科學(xué)的方法,以滿足研究的需要。

6 提高依從性策略

依從性影響因素的研究大多數(shù)集中在HAART實(shí)施較早的北美、西歐等,包括我國在內(nèi)的發(fā)展中國家的相關(guān)研究不多[26],況且我國在社會(huì)、文化、醫(yī)療體系和艾滋病流行特點(diǎn)等許多方面與其他國家的不同,在國外證明行之有效的改善AIDS病人HAART治療依從性的“經(jīng)驗(yàn)”并不一定符合中國國情。目前,國際上采用的提高依從性的干預(yù)策略可歸納為4類:①認(rèn)知學(xué)與行為學(xué)聯(lián)合干預(yù)策略,如提供配方建議和服藥咨詢、小組教育、行為教育和社會(huì)支持、多媒體教育等;②行為學(xué)干預(yù)策略,如建立臨時(shí)接待中心提供咨詢、雙向傳呼機(jī)、多次HIV-1 RNA監(jiān)測(cè)、進(jìn)行提醒服藥的技巧培訓(xùn)等;③改進(jìn)的直接督導(dǎo)治療(DOT)策略;④情感式的干預(yù)策略,如同伴教育和自助小組等[26]。

全面落實(shí)“四免一關(guān)懷”政策,減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)住院費(fèi)用問題一直是國家衛(wèi)生部近年來迫切希望解決的問題,對(duì)于艾滋病病人這個(gè)問題尤為突出。AIDS病人由于勞動(dòng)能力下降或喪失,無法獲得經(jīng)濟(jì)來源,而疾病需長(zhǎng)期治療,給病人造成很大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)?！八拿庖魂P(guān)懷”政策的落實(shí)使一部分經(jīng)濟(jì)困難的艾滋病病人得到了有效的治療,也為他們未來生活提供了基本保障[33]。因此,盡快在我國開展AIDS病人服藥依從性及其影響因素的研究,無論對(duì)探索和建立適合我國艾滋病病人自身需求,又符合成本效率的干預(yù)策略,保證AIDS病人獲得免費(fèi)而又有效的HAART治療方面都有重要意義。

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