吳英嬌，呂 萍

（昌江黎族自治縣人民醫(yī)院，海南 昌江 572700）

氣管切開(kāi)術(shù)后的呼吸道管理探討

吳英嬌，呂 萍

（昌江黎族自治縣人民醫(yī)院，海南 昌江 572700）

目的探討氣管切開(kāi)術(shù)后呼吸道的有效管理措施，減少并發(fā)癥的發(fā)生。方法 總結(jié)我科2007年11月至2009年11月76例氣管切開(kāi)術(shù)患者的護(hù)理過(guò)程，包括病房環(huán)境管理、器械管理、呼吸道充分濕化和有效的吸痰措施。結(jié)果 76例氣管切開(kāi)患者經(jīng)積極有效的呼吸道管理，均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥及引起死亡。結(jié)論 在有效的治療手段下，對(duì)氣管切開(kāi)術(shù)患者進(jìn)行積極有效的呼吸道管理，不僅能縮短住院時(shí)間，而且能降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高治愈率。

氣管切開(kāi)術(shù)后；呼吸道管理；體會(huì)

氣管切開(kāi)能迅速、有效改善患者肺通氣，進(jìn)行有創(chuàng)輔助通氣措施，搶救生命的急救手術(shù)。常用于各種原因引起的呼吸功能減退、呼吸衰竭或呼吸停止的患者，通過(guò)緊急有效人工氣道的建立，改善肺通氣，延長(zhǎng)患者生命，為治療原發(fā)疾病爭(zhēng)取更多的時(shí)間。需氣管切開(kāi)的患者，病情危重，氣管套管留置時(shí)間較長(zhǎng)，如護(hù)理不當(dāng)易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，尤其是感染的發(fā)生。因此，做好氣管切開(kāi)術(shù)后氣道的管理是預(yù)防并發(fā)癥、挽救患者生命，提高治愈率根本保證。現(xiàn)將我院2007年11月至2009年11月間收治的76例氣管切開(kāi)術(shù)患者氣道的管理體會(huì)總結(jié)如下：

1 臨床資料

76例氣管切開(kāi)術(shù)患者中，男性56例，女性20例；年齡11-75歲，平均45歲。重型顱腦損傷22例，高血壓腦出血36例，心肺復(fù)蘇術(shù)后患者應(yīng)用呼吸機(jī)輔助通氣15例，食管癌壓迫氣管3例。氣管切開(kāi)后，應(yīng)用呼吸機(jī)治療的平均時(shí)間為12 d。康復(fù)出院65例，康復(fù)率為85.53%；死亡11例，占14.47%。

2 人工氣道的管理

2.1 心理護(hù)理 氣管切開(kāi)對(duì)患者及家屬來(lái)說(shuō)是一種比較痛苦的事情，氣管導(dǎo)管的長(zhǎng)期插入使患者不能用口語(yǔ)與醫(yī)護(hù)人員及家屬進(jìn)行交流，同時(shí)飲食也受到影響，給他們帶來(lái)很大的心理壓力，患者往往產(chǎn)生煩躁、恐懼、抵觸等心理反應(yīng)，因此適時(shí)做好心理護(hù)理，幫助他們樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，以取得他們的主動(dòng)配合極為重要。

2.2 病室管理 氣管切開(kāi)的患者安置在監(jiān)護(hù)室或單人房間，室內(nèi)應(yīng)保持整潔、舒適及安靜；定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，使用換氣扇、空調(diào)，以保持室內(nèi)空氣新鮮，溫度20℃-22℃，濕度50%-60%；予專(zhuān)人床旁護(hù)理，備齊搶救器械、物品、藥品，以及同號(hào)氣管套管；限制探視及家屬陪伴，為氣管切開(kāi)術(shù)后患者的治療及護(hù)理提供良好的環(huán)境，以減少院內(nèi)感染。

2.3 病情觀察 對(duì)氣管切開(kāi)術(shù)后的患者給予多功能心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度的變化。每1 h記錄一次，特別是對(duì)體溫變化的監(jiān)測(cè)，能有效反映切口感染及肺部并發(fā)癥的發(fā)生；注意呼吸變化，呼吸困難的緩解程度；監(jiān)測(cè)呼吸機(jī)是否正常工作，定時(shí)檢查有無(wú)漏氣、冷凝水是否清除；隨時(shí)觀察患者的神志、面色的變化以及胸腹部起伏情況，并做詳細(xì)記錄，及時(shí)反饋給醫(yī)師。

2.4 患者體位 患者體位應(yīng)取平臥或半臥位，頭稍往后仰，如無(wú)顱內(nèi)壓增高，頭位可稍低，以利于呼吸道分必物排出。保持頸部正中位，以利氣管套管口的暴露。對(duì)病情嚴(yán)重及昏迷患者，應(yīng)每日定時(shí)給予翻身，一般每2 h翻身叩背一次，并對(duì)受壓部位進(jìn)行按摩，以預(yù)防肺部并發(fā)癥及壓瘡的發(fā)生。在翻身叩背時(shí)，應(yīng)防止套管對(duì)皮膚的摩擦，小兒和昏迷患者應(yīng)約束手臂，防止自行拔管。

2.5 切口處皮膚及套管的管理 （1）用雙層無(wú)菌紗布覆蓋于套管口處，根據(jù)切口局部滲液、滲血情況隨時(shí)換藥，在無(wú)明顯滲液、滲血時(shí)，可每天換藥1-2次，保持創(chuàng)口周?chē)つw清潔，防止切口感染。（2）套管插入后，用帶子將其牢縛于頸部，系帶要打死結(jié)，松緊度以容納一個(gè)手指為宜，隨時(shí)檢查，以防脫管。翻身時(shí)防止套管脫出，注意防止呼吸機(jī)氣管滑脫、扭曲，以免堵塞氣管引起窒息。（3）氣囊內(nèi)常打氣5-8m l，感受套管下方的小氣球有捏鼻尖感，且剛好不漏氣為宜，6-8 h放氣10-15m in，以減輕氣囊對(duì)氣道黏膜的壓迫，防止缺血壞死。

2.6 氣道濕化 由于氣管切開(kāi)術(shù)后，氣體從切口的套管或連接的呼吸機(jī)直接進(jìn)入氣管，沒(méi)有了上呼吸道對(duì)吸入氣體的過(guò)濾和生理溫化、濕化作用，非特異性防御功能被削弱。而且，因呼吸機(jī)的應(yīng)用，水分蒸發(fā)增加，分泌物黏稠，氣管黏膜纖毛運(yùn)動(dòng)減弱或消失，痰液不易被咳出或吸出，嚴(yán)重時(shí)可能會(huì)形成痰栓或痂堵塞氣道，導(dǎo)致呼吸困難，病情加重。因此，加強(qiáng)氣道濕化是氣管切開(kāi)術(shù)后氣道管理的重要環(huán)節(jié)。

2.6.1 濕化液的選擇 生理鹽水500m l+慶大霉素8-16萬(wàn)U+糜蛋白酶4 000-8 000 U，用量一般為3-5m l/次，間隔時(shí)間由痰液的黏稠度決定，根據(jù)痰液黏膜稠度分級(jí)，在氣道濕化時(shí)，Ⅱ度一般1次/1-2 h，Ⅲ度間隔時(shí)間一般為0.5 h，按此標(biāo)準(zhǔn)，可以取得較好療效。

2.6.2 超聲霧化濕化法 超聲霧化稀釋痰液，促進(jìn)排痰方面，療效較好，每3-4 h霧化15m in效果較為滿意。

2.6.3 氣管內(nèi)鹽水持續(xù)滴注法 我們?cè)谏鲜龀曥F化的基礎(chǔ)上進(jìn)一步應(yīng)用滴注法濕化氣道，以輸液方式將濕化液通過(guò)頭皮針緩慢滴入氣管內(nèi)，滴速控制在每分鐘4-6滴，每晝夜不少于200m l，濕化液中可根據(jù)需要加入抗生素或其他藥物。

2.6.4 機(jī)械濕化法 應(yīng)用呼吸機(jī)的患者，在呼吸機(jī)的濕化器內(nèi)必須加入規(guī)定量的蒸餾水，注意啟用加濕器，并定時(shí)檢查添加，防止蒸餾水干涸。無(wú)機(jī)械輔助呼吸時(shí)，吸痰后用雙層鹽水無(wú)菌紗布覆蓋氣管套管口，并經(jīng)常更換保持吸入的空氣濕潤(rùn)。

2.7 吸痰 氣管切開(kāi)后，保持氣道通暢是保證有效治療的重要措施。引流不暢就會(huì)引起肺部并發(fā)癥，加重缺氧，使病情加重，因此，需要及時(shí)吸痰，尤其在氣管切開(kāi)術(shù)后的2-4 d內(nèi)，氣管分泌物較多，更應(yīng)注意抽吸干凈。在臨床實(shí)踐中，我們按照段玉閣等[1]總結(jié)的三步排痰順序進(jìn)行痰的引流，即一吸、二拍、三吸，一吸即吸入藥物，二拍即翻身拍背，三吸即吸痰。

2.7.1 吸痰管準(zhǔn)備 吸痰管外徑不宜超過(guò)套管內(nèi)徑的1/2，以防止過(guò)粗，引起窒息，因過(guò)度負(fù)壓引起肺不張；太細(xì)則分泌物不易吸出，不能達(dá)到吸痰效果，為減少感染和污染，應(yīng)口鼻、氣道分開(kāi)，常規(guī)采用一次性吸痰管，一用一更換。

2.7.2 患者準(zhǔn)備 對(duì)于清醒的患者要交待吸痰的必要性及不適感，并取得合作。在吸痰前要充分濕化，并給予翻身叩背，震動(dòng)氣管內(nèi)的痰液，使痰液向中央大氣管聚集利于抽吸。對(duì)于應(yīng)用呼吸機(jī)的患者，可在吸痰前后吸入純氧1-2m in。

2.7.3 注意事項(xiàng) 吸痰時(shí)動(dòng)作要輕柔、深度適中，一次吸痰時(shí)間不予超過(guò)15 s。注意在無(wú)負(fù)壓的情況下插入吸痰管，避免反復(fù)盲目插管損傷氣管黏膜，吸痰不能過(guò)于頻繁，否則反而使分泌物增加，使污染的機(jī)會(huì)增多。因此，應(yīng)按需吸痰，在吸痰的過(guò)程中要注意觀察痰液的顏色、性質(zhì)和量，同時(shí)注意患者生命體征的改變及血氧飽和度的變化。

2.8 口腔管理 對(duì)病情嚴(yán)重及昏迷患者做好口腔的管理很重要，因不能由口腔進(jìn)食，口腔內(nèi)微生物大量繁殖，易發(fā)生呼吸道感染，尤其引起吸入性肺炎，使病情無(wú)法控制。每天應(yīng)用生理鹽水或蘇打水清潔口腔3次。意識(shí)清醒患者，應(yīng)鼓勵(lì)其漱口，昏迷患者應(yīng)做好口腔護(hù)理。

2.9 拔管 當(dāng)原發(fā)疾病治愈，患者可經(jīng)喉正常呼吸時(shí)，即考慮拔管。先堵管24-48 h觀察，如患者呼吸平穩(wěn)、咳嗽排痰功能佳，即可將套管拔出，并且床旁常規(guī)準(zhǔn)備氣管切開(kāi)包[2]以防患者呼吸困難。創(chuàng)口處蓋以無(wú)菌紗布，用蝶形膠布包扎，待自然愈合。

3 討論

氣管切開(kāi)建立人工氣道進(jìn)行輔助呼吸的患者，因氧氣直接從人工管道進(jìn)入肺泡，失去濕化功能，容易使痰液黏稠或結(jié)痂，產(chǎn)生氣道阻塞、肺不張和繼發(fā)性感染，特別是長(zhǎng)期留置氣管切開(kāi)套管，使肺部感染的幾率大大增加。做好人工氣道管理，在呼吸道護(hù)理過(guò)程，充分稀釋痰液，吸痰，促進(jìn)排痰，保持呼吸道通暢，并在操作過(guò)程中堅(jiān)持無(wú)菌原則，是預(yù)防肺部感染的有效措施。76例氣管切開(kāi)的患者實(shí)施了有效的氣道管理，治療康復(fù)出院65例，康復(fù)率為85.53%，死亡11例，占14.47%，其中，死亡病例中均因病情過(guò)重、患者年齡過(guò)大、體質(zhì)差，治療無(wú)效而死亡，在有效的管理措施下，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥引起死亡的患者?？傊?，在管理過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作及空氣消毒，進(jìn)行全面監(jiān)測(cè)，嚴(yán)密觀察病情，掌握正確吸痰方法，加強(qiáng)氣道管理，防止呼吸感染，避免并發(fā)癥，使患者盡快康復(fù)。

[1]段玉閣,熱孜依.氣管切開(kāi)術(shù)后護(hù)理體會(huì)[J].中華現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)雜志,2003,1(4)：372.

[2]趙吉榮,周小玲.氣管切開(kāi)術(shù)后一次性堵管的體會(huì)[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,1996,11(6)：37.

R473.6

B

1003—6350（2010）24—155—02

吳英嬌（1972—），女，海南省昌江縣人，主管護(hù)理師，本科。

2010-06-26)

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