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        硬管式耳內(nèi)鏡手術(shù)在膽脂瘤型中耳炎中的應(yīng)用進展

        2010-08-15 00:49:22
        海南醫(yī)學(xué) 2010年24期
        關(guān)鍵詞:膽脂瘤乳突鼓室

        符 徵

        (海南省人民醫(yī)院耳鼻咽喉科,海南 ???570311)

        硬管耳內(nèi)鏡手術(shù)被認為是一種安全、實用及微創(chuàng)的技術(shù),硬管耳內(nèi)鏡手術(shù)是繼耳顯微手術(shù)之后耳外科學(xué)的又一個里程碑,對耳外科及耳神經(jīng)外科發(fā)展具有重要作用。膽脂瘤外科切除一直是耳科界討論較多的課題,殘留的膽脂瘤是外科手術(shù)失敗的主要原因。

        Mer等[1]在1967年首次報道用耳內(nèi)鏡觀察中耳解剖,他先在尸體和貓上經(jīng)鼓膜進行耳內(nèi)鏡觀察,然后在人的穿孔鼓膜進行觀察中耳,盡管獲得成功,但當(dāng)時限于耳內(nèi)鏡當(dāng)作為器械用于鼓膜照相。

        20年過去了,直到1982年,Nomura[2]始建議及普及經(jīng)鼓膜切開行硬管耳內(nèi)鏡檢查中耳結(jié)構(gòu),結(jié)果經(jīng)中耳腔硬管耳內(nèi)鏡廣泛應(yīng)用,代替二次乳突探查術(shù)、中耳周圍淋巴漏探查、上鼓室小的膽脂瘤切除,同時術(shù)中可以觀察鼓室竇、咽鼓管鼓室口、鼓室竇。

        1992年,Poe等[3]報道硬管耳內(nèi)鏡經(jīng)鼓膜進行中耳探查,認為現(xiàn)代光學(xué)技術(shù)可以制作2 mm和更小硬管耳內(nèi)鏡,可在檢查室中進行硬管耳內(nèi)鏡檢查術(shù),通過切開鼓膜或已穿孔鼓膜探查中耳腔,這項技術(shù)常規(guī)應(yīng)用于中耳疾病輔助診斷,這項技術(shù)避免常規(guī)中耳探查術(shù),這項技術(shù)為術(shù)前制定好手術(shù)方案。1997年,F(xiàn)ablinyi等[4]報道硬管耳內(nèi)鏡是一項微創(chuàng)技術(shù),認為硬管耳內(nèi)鏡可以輔助或替代對中耳病理進行診斷,為此,選擇60例病人,年齡23-71歲,他在局麻下通過鼓膜切開,用直徑2.7 mm和1.9 mm的0°或30°或70度硬管耳內(nèi)鏡檢查中耳,取中耳組織,進行病理檢查。結(jié)果顯示:1例迷路瘺管、14例復(fù)發(fā)膽脂瘤、7例聽骨鏈損傷、12例分泌性中耳炎、2例中耳膽固醇肉芽腫、6例內(nèi)陷袋、3例鼓室硬化癥、1例鐙骨移位、2例聽骨鏈松弛、12例正常組織。

        目前硬管耳內(nèi)鏡工作是在手術(shù)顯微鏡下膽脂瘤已切除干凈后進行檢查,通過耳內(nèi)鏡放大觀察是否切除干凈,且在電視監(jiān)視連接硬管耳內(nèi)鏡放大影像下觀察,用顯微器械檢查膽脂瘤殘留,進行精確切除膽脂瘤病灶。對分期手術(shù),我們通過耳后小切口,進行硬管耳內(nèi)鏡手術(shù),能從中耳隱窩、上鼓室、乳突腔去除膽脂瘤,但要經(jīng)外耳道小鼓耳道皮瓣入路,經(jīng)鼓膜清除膽脂瘤,而經(jīng)乳突探查入路不能觀察到中耳隱窩、上鼓室,這項手術(shù)要求2 cm切口、小的牽開器器械。硬管耳內(nèi)鏡使耳科醫(yī)生清除中耳“盲袋”,許多耳科醫(yī)生認為術(shù)中用硬管耳內(nèi)鏡可以讓術(shù)后膽脂瘤復(fù)發(fā)率減少。Yung[5]從1988-1999年進行226例原發(fā)性膽脂瘤手術(shù),硬管耳內(nèi)鏡聯(lián)合手術(shù)顯微鏡進行中耳膽脂瘤手術(shù),其中53例病人行完壁式乳突根治術(shù),115例小鼓室乳突根治術(shù),44例開放乳突根治術(shù)加外耳道重建術(shù),14例乳突根治術(shù)加乳突填充術(shù),平均隨訪6年半,檢查膽脂瘤復(fù)發(fā)率,其中:完壁式乳突根治術(shù)為9.4%;開放式乳突根治術(shù)為8.7%。膽脂瘤復(fù)發(fā)部位,上鼓室為3.6%、鼓室竇為10.5%、乳突腔為0.7%,這項研究表明用硬管耳內(nèi)鏡不能保證根除全部膽脂瘤,但可以減少完壁式乳突根治術(shù)的膽脂瘤復(fù)發(fā)率。McKennan[6]和Youssef等[7]發(fā)現(xiàn)硬管耳內(nèi)鏡應(yīng)用可以減少第二次手術(shù)探查次數(shù),如果CT掃描顯示異常軟組織影,第二次進行硬管耳內(nèi)鏡手術(shù)是必要,然而病人沒有臨床證狀,而一年后CT掃描正常,第二次耳內(nèi)鏡探查手術(shù)可以延長,然后根據(jù)每年CT檢查的結(jié)果,決定是否行硬管耳內(nèi)鏡探查手術(shù)。作者在文章中簡述,82例病人中,在第一次手術(shù)9至12個月后,35例(42.7%)病人進行第二次硬管耳內(nèi)鏡探查手術(shù),結(jié)果發(fā)現(xiàn)在第二次手術(shù)中可見閉合式術(shù)式殘留膽脂瘤復(fù)發(fā)率為10%-43%。Thomassin等[8]認為用硬管耳內(nèi)鏡手術(shù)清除比較干凈,手術(shù)復(fù)發(fā)率從47%減少到6%,認為硬管耳內(nèi)鏡手術(shù)減少盲目外科手術(shù),硬管耳內(nèi)鏡手術(shù)減少殘留膽脂瘤復(fù)發(fā)。他的研究發(fā)現(xiàn),35例第二次手術(shù)者有3例(8.6%)殘留膽脂瘤復(fù)發(fā),認為對手術(shù)第一次病人應(yīng)密切隨訪,最后再行硬管耳內(nèi)鏡手術(shù)探查。Haberkamp等[9]報道在15例第二次硬管耳內(nèi)鏡手術(shù)探查中,發(fā)現(xiàn)1例膽脂瘤復(fù)發(fā)。在Yung[5]文章中,盡管手術(shù)中使用硬管耳內(nèi)鏡,但還是發(fā)現(xiàn)1例病人術(shù)后復(fù)發(fā),他認為這是手術(shù)顯微鏡和硬管耳內(nèi)鏡不能辨清中耳腔少量膽脂瘤上皮組織。筆者同意Youssef等[7]的觀點,建議在第一次手術(shù)中,硬管耳內(nèi)鏡檢查未見膽脂瘤病人應(yīng)該長期隨訪,最后準確報道膽脂瘤復(fù)發(fā)率。殘留膽脂瘤復(fù)發(fā)是少量上皮組織入侵中耳腔壁中不易清除,較深隱窩也是殘留復(fù)發(fā)主要原因,其中鼓室竇、前上鼓室隱窩、咽鼓管口是膽脂瘤復(fù)發(fā)主要地方。中耳顯微外科傳統(tǒng)用手術(shù)顯微鏡進行,外科醫(yī)生唯一可以看到光的直線上組織,而不能看到光的非直線上周圍組織,這種由于光線引起觀察誤差,導(dǎo)致在中耳外科中產(chǎn)生一些“盲區(qū)”。他在這篇文章中,對膽脂瘤復(fù)發(fā)率進行報道,在第一次手術(shù)中,用手術(shù)顯微鏡清除全部膽脂瘤,然后用硬管耳內(nèi)鏡復(fù)查,結(jié)果有22.8%殘余膽脂瘤,上述這篇文章類似Pratt[10]、Magnan等[11]報道。Gonzalez等[12]報道,在開放式或閉合式乳突手術(shù)中,膽脂瘤復(fù)發(fā)被發(fā)現(xiàn)最常見部位是鼓室竇,面隱窩是其次(23.8%);在閉合式乳突手術(shù)中,鼓室頂板內(nèi)面是最常見,占4.2%,筆者同意Magnan等[11]觀點,用硬管耳內(nèi)鏡幫助清除鼓室竇膽脂瘤是可行,膽脂瘤的外形與其性質(zhì)相關(guān),從外科觀點看,鱗狀珠是未期膽脂瘤,容易清除,而開放式殘余膽脂瘤有增生復(fù)發(fā)可能。從目前研究第二次手術(shù)探查中,鱗狀珠被發(fā)現(xiàn)在2例病人中,開放式膽脂瘤只被發(fā)現(xiàn)1例病人中。筆者認為病人是完整膽脂瘤珠,可以被清除,不必隨訪,如果是開放式膽脂瘤形狀,不管用開放式或閉合式技術(shù)清除膽脂瘤,都應(yīng)進行第二次探查手術(shù)。Schuring等[13]報道35%復(fù)發(fā)病例,其中21%是鱗狀珠形狀,14%是開放式形狀。Gyo等[14]認為:在松弛部膽脂瘤多見開放式形狀,多發(fā)生在嚴重原發(fā)膽脂瘤病人,多發(fā)生在鐙骨周圍和鼓室竇,從目前研究中,有證實膽脂瘤形狀與膽脂瘤性質(zhì)確實相關(guān)。根據(jù)筆者的經(jīng)驗,30°硬管耳內(nèi)鏡是最常用鏡子,它可以看到全部中耳隱窩,同樣Yung[15]、McKennan[6]、Youssef等[7]和Bottrill等[16]認為30°鏡子比70°鏡子好,因為鏡子前有一個角度,可以容易進入切口。70°鏡子偶爾用來看乳突上方,鼓室頂板下面。Youssef等[7]和Tarabichi[17]認為4 mm硬管耳內(nèi)鏡較好,同2.7 mm硬管耳內(nèi)鏡相比較,發(fā)現(xiàn)比較寬視野、比較容易清除膽脂瘤。在目前工作中,我認為2.7 mm硬管耳內(nèi)鏡比較好,在直徑和影像、清除方面是比較理想,可是Yung[15]認為,如果空間允許,4 mm硬管耳內(nèi)鏡產(chǎn)生比較好的影像,比較容易清除膽脂瘤。Youssef等[7]和Bottrill等[16]認為,外科醫(yī)生受益于同時用手術(shù)顯微鏡和熟悉硬管耳內(nèi)鏡技術(shù),在第一次或第二次手術(shù)中,可以交替使用,手術(shù)顯微鏡是固定和雙手操作,而硬管耳內(nèi)鏡不是固定和雙手,因此使用比較困難,特別是在第一次手術(shù)中,進行聽骨鏈重建術(shù)或因殘余病灶、范圍廣范要第二次開放探查手術(shù)。盡管硬管耳內(nèi)鏡不能代替常規(guī)乳突顯微鏡手術(shù),但它提供給外科醫(yī)生一種微創(chuàng)技術(shù)。我們認為交替使用硬管耳內(nèi)鏡和手術(shù)顯微鏡進行手術(shù)是理想方式,對提高醫(yī)生耳內(nèi)鏡技術(shù)是必須。目前研究,硬管耳內(nèi)鏡使用,病灶復(fù)發(fā)或病發(fā)癥較少,但硬管耳內(nèi)鏡對聽骨鏈損害問題要注意。Tarabichi[18]報道用硬管耳內(nèi)鏡手術(shù)清除膽脂瘤的優(yōu)缺點,一名16年經(jīng)驗以上耳科醫(yī)生隨訪硬管耳內(nèi)鏡清除膽脂瘤、重建聽力的病人,觀察膽脂瘤復(fù)發(fā)情況,結(jié)果顯示,168耳用硬管耳內(nèi)鏡和手術(shù)顯微鏡清除膽脂瘤,平均隨訪35個月,12例復(fù)發(fā),硬管耳內(nèi)鏡手術(shù)可以經(jīng)耳道直接清除中鼓室、鼓竇、面隱窩、鼓室竇、下鼓室、咽鼓管鼓室口的膽脂瘤,而不能清除乳突的膽脂瘤。Thomassin等[8]報道硬管耳內(nèi)鏡手術(shù)引起2例全聾病人,這是因為損害固定的鐙骨引起。Marchioni等[19]報道,在耳科方面,硬管耳內(nèi)鏡代替手術(shù)顯微鏡,有一些優(yōu)勢,如:能很好地觀察中耳結(jié)構(gòu),放大影像、多個角度觀察等,這樣可以做復(fù)雜耳科手術(shù)。盡管硬管耳內(nèi)鏡和手術(shù)顯微鏡同時應(yīng)用,但耳科醫(yī)生評估仍很有限。筆者同意Tarabichi[17]和Marchioni的[19]觀點,硬管耳內(nèi)鏡在某一些方面超過手術(shù)顯微鏡,其優(yōu)點是廣角,結(jié)構(gòu)容易觀察,手術(shù)顯微鏡不能觀察鼓室竇、前上鼓室,而耳內(nèi)鏡則可以。但硬管耳內(nèi)鏡仍有缺點,如深度感覺沒有、單手操作、無血環(huán)境、不斷清理鏡面、要求培訓(xùn)、設(shè)備費用增加等。

        綜上所述,筆者認為硬管耳內(nèi)鏡手術(shù)由于能窺見手術(shù)顯微鏡的“盲區(qū)”,是一種安全、實用及微創(chuàng)的技術(shù),在清除膽脂瘤方面有重要使用價值,值得推廣。

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