常 樂(lè)，朱根海，楊舒盈

（海南省人民醫(yī)院婦科，海南 ?？?570311）

先天性無(wú)陰道系胚胎時(shí)期受到內(nèi)外因素影響，副中腎管連結(jié)后未向尾端伸展成陰道，使陰道不能得到正常發(fā)育。由于卵巢功能是正常的并能周期性地分泌激素和排卵，因此，第二性征發(fā)育正常?；颊咄谇啻浩诤蟛虐l(fā)現(xiàn)，由于原發(fā)性閉經(jīng)或經(jīng)血排出不暢，引起周期性的腹痛或性交失敗來(lái)就診。臨床常因婚后不能進(jìn)行性交或婚前婦科檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，發(fā)生率為1/4 000-1/5 000[1]，理想的治療是為患者造一個(gè)解剖上、功能上接近正常的陰道。腹膜具有吸收、分泌、防御功能，且愈合力強(qiáng)，接觸面光滑，是用于重建陰道較理想的覆蓋物。腹腔鏡手術(shù)瘢痕小、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、臨床效果好，為理想的手術(shù)方式。我科自2004年1月至2009年7月，應(yīng)用腹腔鏡下行腹膜陰道成形術(shù)12例，均為先天性無(wú)陰道、無(wú)子宮或始基子宮患者，未婚。臨床效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 患者年齡平均25歲(22-32歲)。臨床表現(xiàn)均為原發(fā)性閉經(jīng)，3例有周期性下腹痛，第二性征發(fā)育均正常。婦科檢查示：外陰發(fā)育正常，無(wú)陰道，尿道和肛門(mén)間有一凹陷，深0.5-2.5 cm，呈盲端。B超檢查提示：始基子宮，雙側(cè)卵巢及泌尿系統(tǒng)正常。染色體檢查均46XX。術(shù)前診斷均為先天性陰道缺失綜合征(Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser綜合征，MRKH綜合征)。

1.2 術(shù)前腸道準(zhǔn)備 術(shù)前3 d進(jìn)食無(wú)渣半流質(zhì)飲食，術(shù)前2 d進(jìn)流質(zhì)飲食，術(shù)前1 d禁食；術(shù)前口服甲硝唑0.5 g/次，每日3次，連續(xù)用3 d。每晚肥皂水灌腸1次，術(shù)前清潔灌腸2次。

1.3 手術(shù)方法 (1)腹腔鏡組:氣管插管全麻，患者取膀胱截石位，臍部放置直徑10 mm的穿刺套管，分別于左右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)及臍上放置直徑5 mm的輔助穿刺套管3個(gè)。探查盆腔后，于盆腔中部膀胱及直腸返折腹膜下注入生理鹽水以分離腹膜。于雙側(cè)肌性結(jié)節(jié)狀子宮間條索狀腹膜處橫行剪開(kāi)，并分離盆腔腹膜前后葉長(zhǎng)8-10 cm。向膀胱兩側(cè)方切開(kāi)前腹膜片，宜薄不宜厚，同樣將分離的后腹膜片在兩側(cè)輸尿管的內(nèi)側(cè)打開(kāi)，使前后腹膜片充分游離，呈“H”形。(2)陰道組:在陰道前庭凹陷位置橫行切開(kāi)，于膀胱直腸間鈍性分離形成穴道，長(zhǎng)9-10 cm，寬2-3指，使其與腹腔相通。(3)腔鏡組鉗取游離的腹膜頂端，遞入陰道穴中，陰道組鉗夾取出，并將兩片腹膜的頂角縫合于陰道口的前庭黏膜上。(4)陰道頂端的形成：于腔鏡下剪開(kāi)膀胱及直腸表面的漿膜形成創(chuàng)面，連續(xù)縫合關(guān)閉陰道頂端及盆腔。術(shù)后穴道填塞避孕套包裹的紗條軟模型。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后每日沖洗外陰，保留尿管2-3 d，靜脈抗生素平均應(yīng)用3 d。術(shù)后7-10 d取出陰道軟模型，每日更換約9 cm×3 cm大的陰道模具。一般6個(gè)月后改為夜間放置直至結(jié)婚。

1.5 觀察指標(biāo) 觀察手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院天數(shù)等指標(biāo)，并隨訪患者人工陰道生長(zhǎng)及性生活情況。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 12例手術(shù)均獲成功，術(shù)中出血量50-200 ml，平均80 ml，手術(shù)時(shí)間 80-120 min，平均100 min。3例因雙側(cè)始基子宮的位置影響游離腹膜，術(shù)中行始基子宮切除術(shù)。

2.2 術(shù)后處理 所有患者預(yù)防性應(yīng)用抗生素并密切觀察生命體征的變化，不需使用止痛藥。術(shù)后第1天可下床活動(dòng)，穿刺孔Ⅰ期愈合，8-10 d出院。術(shù)后人工陰道佩戴模具，每日碘伏清潔消毒人工陰道1次，會(huì)陰沖洗2次，沖洗后尿道口滴氯霉素眼藥水預(yù)防尿路感染。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)每天24 h佩戴男性生殖器樣陰道模具；3個(gè)月開(kāi)始適當(dāng)減少陰道模具佩戴時(shí)間；半年后將陰道模具佩戴時(shí)間減少為2-4 h/d或隔日6-8 h。

2.3 隨訪 12例患者隨訪14-20個(gè)月，平均16個(gè)月。人工陰道排液量少，無(wú)明顯異味，無(wú)需使用衛(wèi)生巾。10例患者術(shù)后4個(gè)月有性生活，均感覺(jué)滿意。婦科檢查見(jiàn)外陰形態(tài)良好，人工陰道深8-10 cm，可容2-3指，陰道壁柔軟、濕潤(rùn)、富有彈性，分泌物為乳白色黏液，無(wú)明顯異味。2例出現(xiàn)陰道頂端塌陷、陰道縮短。術(shù)后不足半年者陰道中下段已上皮化，頂端有少許肉芽組織；術(shù)后超過(guò)半年者，陰道黏膜已呈粉紅色，彈性好，柔軟，頂端無(wú)明顯肉芽組織。

3 討論

3.1 腹腔鏡下腹膜陰道成形術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn) 陰道再造的手術(shù)方式有皮片移植法、腹膜移植法、壓迫法、羊膜法、皮瓣移植法、結(jié)腸代陰道及腹膜法等，各有優(yōu)劣[2]。優(yōu)點(diǎn)：1)腹膜較其他的替代物如皮片、皮瓣、前庭黏膜或結(jié)腸柔軟、濕潤(rùn)、形態(tài)及功能近似正常陰道黏膜，術(shù)后患者性生活滿意[3]。2)腹腔鏡使手術(shù)野的暴露比傳統(tǒng)手術(shù)充分。3)術(shù)后患者盆腹腔粘連程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于開(kāi)腹手術(shù)。4)腹腔鏡監(jiān)視下進(jìn)行隧道的分離及盆底腹膜的游離、下推，解剖層次清晰，可準(zhǔn)確找到尿道、膀胱與直腸的間隙，確定盆底腹膜的游離部位和范圍。5)腹腔鏡手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，腹壁瘢痕小。缺點(diǎn)：1)適應(yīng)證少，多適用于MRKH綜合征，因?yàn)镸RKH綜合征的始基子宮位置由雙層腹膜包繞形成一翼狀腹膜皺襞，游離的皺襞腹膜有足夠的長(zhǎng)度到達(dá)陰道口。但對(duì)于年輕、有功能性子宮、陰道缺如的患者，正常大小的子宮影響了術(shù)中腹膜的充分游離，不適宜該術(shù)式[4]。此外，30%-40%的先天性無(wú)陰道患者合并泌尿系統(tǒng)畸形；12%-50%的患者合并有骨骼異常[5-6]。這類先天性無(wú)陰道患者，不宜選擇腔鏡手術(shù)，因?yàn)榍荤R手術(shù)易誤傷上述畸形的臟器。2)手術(shù)操作困難，有較長(zhǎng)的學(xué)習(xí)曲線，需有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師完成。3)陰道頂端塌陷較常見(jiàn)，因?yàn)榕c開(kāi)腹手術(shù)相比，腹腔鏡下陰道頂端封閉要困難些，頂端封閉不好，易引起陰道頂端塌陷。

3.2 腹腔鏡下腹膜陰道成形術(shù)的心得體會(huì)

3.2.1 造穴位置的選擇 用腹腔鏡前端自翼狀腹膜皺襞與直腸之間向盆底頂壓，可在前庭區(qū)見(jiàn)到透光區(qū)，并且可以觸摸到鏡體前端，以此指示穿刺方向可準(zhǔn)確定位。

3.2.2 盆底腹膜的游離 充分游離盆底腹膜是手術(shù)成功的關(guān)鍵。腹腔鏡監(jiān)視下由陰道前庭向盆底腹膜外注水，可使盆底腹膜與盆底組織充分分離，便于游離盆底腹膜，使之易于拉至所造的人工穴道。

3.2.3 陰道頂端塌陷的預(yù)防 鑒于腹膜法人工陰道成形術(shù)后，陰道頂端塌陷較常見(jiàn)，陰道頂端塌陷易造成陰道縮短，所以，預(yù)防陰道頂端塌陷非常重要。術(shù)中陰道頂端的良好封閉及術(shù)后模型的正確使用可有效防止陰道頂端塌陷，術(shù)中應(yīng)認(rèn)真仔細(xì)縫合陰道頂端。持續(xù)使用模型直至陰道穴道包括陰道頂端完全上皮化是非常必要的。傳統(tǒng)的陰道硬模型多選擇圓柱狀，此形狀模型不能充填陰道頂端，陰道頂端因缺乏上皮化易塌陷致陰道縮短。我們的經(jīng)驗(yàn)是使用男性生殖器樣陰道模具，它能夠充填至陰道頂端。經(jīng)我們積極地預(yù)防，12例患者中有10例人工陰道頂端都愈合良好，無(wú)塌陷。

[1]蘇應(yīng)寬,劉新民.婦產(chǎn)科手術(shù)學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1992:278-281.

[2]Davies MC,Creiqhton SM.Vaginoplasty[J].Curr Opin Urol,2007,17(6):415-418.

[3]廖 蒔,周 明,林 堅(jiān),等.腹腔鏡腹膜陰道成形術(shù)與乙狀結(jié)腸陰道成形術(shù)的對(duì)比研究[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2005,5(1)：65-70.

[4]劉春燕,郎景和,孫大為,等.腹腔鏡下腹膜代陰道成型術(shù)的臨床應(yīng)用[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展,2006,15(5):353-355.

[5]Meyers RL.Congenital anomalies of the vagina and their reconstruction[J].Clin Gynecol Obstet,1997,40(1):168-180.

[6]Timmreck LS,Reindollar RH.Contemporary issues in primary amenorrhea[J].Obstet Gynecol Clin North Am,2003,30(2):287-302.