王玉霞

河南項城市第一人民醫(yī)院 項城 466200

胸壁結(jié)核絕大多數(shù)為繼發(fā)感染,最常見原發(fā)病變?yōu)榉谓Y(jié)核、胸膜結(jié)核和縱隔淋巴結(jié)核[1],是指胸壁軟組織、肋骨、肋軟骨及胸骨發(fā)生的結(jié)核病變,以青少年和年老體弱者多見。胸壁結(jié)核病灶清除術(shù)適用對象為經(jīng)保守療法不能治愈或膿腫較大的患者[2]。2006-02～2008-07我院共收治胸壁結(jié)核患者 27例,全部行病灶清除術(shù),經(jīng)過術(shù)前的詳細(xì)檢查,細(xì)致的心理護(hù)理,術(shù)后對不同階段傷口的觀察護(hù)理,規(guī)范的抗結(jié)核治療及全面的健康教育,患者全部痊愈出院。

1 臨床資料

本組 27例中男 13例,女 14例,年齡 15～84歲,平均46.2歲。有結(jié)核病史的 16例(59.3%)。首次治療 25例,復(fù)發(fā)后再次治療 2例。傷口Ⅰ期愈合 25例,Ⅱ期愈合 2例,愈合率為 92.6%。術(shù)中因病變侵蝕切除部分肋骨6例(22.2%)。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 術(shù)前檢查:(1)常規(guī)檢查。術(shù)前常規(guī)檢查心電圖、肺功能、肝腎功能等,并記錄生命體征。以了解有無手術(shù)禁忌證。(2)特殊檢查。因胸壁結(jié)核常繼發(fā)于肺或胸膜結(jié)核、縱隔淋巴結(jié)核,因此術(shù)前一定要查痰抗酸桿菌,以確定是否處于結(jié)核活動期。25例痰菌陰性患者,短期安排手術(shù)。2例痰菌陽性患者,考慮有活動性肺結(jié)核,為了避免術(shù)后復(fù)發(fā)先強(qiáng)化抗結(jié)核治療,在肺部病灶基本控制后,擇期手術(shù)[2]。

2.1.2 術(shù)前教育:(1)胸壁結(jié)核患者術(shù)前、術(shù)后都要服用抗結(jié)核藥物治療,向患者講清抗結(jié)核治療的重要意義,使患者主動接受治療和護(hù)理。(2)胸壁結(jié)核病灶清除術(shù)后,為了避免殘腔形成導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā),胸帶要加壓包扎 2周以上,明確加壓包扎的重要意義,避免術(shù)后病人因不舒適自行放松胸帶,而影響疾病的康復(fù)。術(shù)中切除病變侵蝕的肋骨,術(shù)后會引起疼痛,所以術(shù)前要教會病人腹式呼吸,以減輕術(shù)后因疼痛而不敢呼吸引發(fā)的呼吸困難。(3)心理護(hù)理。通過圖片、文字等資料,耐心講解相關(guān)知識以及手術(shù)方法及目的。介紹同種疾病的治療效果,使患者及家屬減輕疑慮和緊張情緒,以良好的心態(tài)接受治療。

2.1.3 皮膚準(zhǔn)備:膿腫較大、張力高的患者術(shù)前謹(jǐn)防膿腫破潰,備皮時動作輕柔,避免碰破。有傷口者備皮時傷口換藥 1次,術(shù)晨皮膚消毒后再行傷口換藥。

2.1.4 其他:胸壁結(jié)核病灶清除術(shù)一般采用全麻,少數(shù)病灶較小的給予局麻 +靜脈給藥強(qiáng)化。術(shù)前 12h禁食,術(shù)前 6h禁水,術(shù)晨行無菌導(dǎo)尿術(shù)并保留尿管。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 按照不同麻醉方式進(jìn)行術(shù)后護(hù)理,使患者順利度過危險期:(1)23例全麻患者術(shù)后嚴(yán)密進(jìn)行心電圖、血氧飽和度監(jiān)測。密切觀察生命體征,測血壓、脈搏、呼吸 1次/15min。完全清醒后,改為1次/h。24h后可下床活動。(2)4例局麻 +靜脈給藥強(qiáng)化患者回病房后,即刻測量生命體征,嚴(yán)密觀察病情變化。病人完全清醒后,觀察生命體征 1次/h,病情平穩(wěn) 6h后下床活動。

2.2.2 傷口護(hù)理:(1)早期傷口護(hù)理(術(shù)后 1～4d):胸壁結(jié)核病灶清除術(shù)后傷口常規(guī)放置引流管,并用胸帶稍加壓包扎[2],創(chuàng)口無菌紗布棉墊、張力和加壓包扎應(yīng)經(jīng)常予以調(diào)整,避免創(chuàng)口皮緣壓迫壞死。嚴(yán)密觀察引流是否充分、有效,勤擠壓引流管,促進(jìn)滲出液的盡快排出,觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量,準(zhǔn)確做好記錄。如引流量＜20mL/d,可拔除引流管。本組 23例患者病灶引流管于術(shù)后 2～4d拔除,4例 6d拔除。密切觀察滲出情況,及時更換敷料,以保證創(chuàng)面干燥,避免感染。(2)中期傷口護(hù)理:引流管拔除后,傷口用棉墊加壓包扎2周[2],以避免殘腔形成而引起復(fù)發(fā)。加壓包扎時,為了防止腋窩皮膚勒傷,可在腋窩處墊上棉墊。每天檢查胸帶的松緊度。傷口保持干燥,如有滲出及時更換敷料。密切觀察創(chuàng)面情況,傾聽患者主訴。因胸壁結(jié)核病灶清除術(shù)為感染性傷口,拆線時間適當(dāng)延長,本組拆線時間為 8～10d。(3)Ⅱ期愈合傷口護(hù)理:對于手術(shù)未能Ⅰ期愈合,可行開放換藥。本組中 1例小而深的傷口,先用刮匙刮除壞死肉芽組織,再用異煙肼、鏈霉素或卡那霉素紗條填塞濕敷,每日換藥。1例創(chuàng)面大且分泌物多的傷口,采取切除壞死組織,露出新鮮肉芽組織,再使用異煙肼、鏈霉素或卡那霉素紗條濕敷隔日換藥的方法。2例患者術(shù)后換藥時間 1個月左右,均痊愈。(4)止痛:胸壁結(jié)核患者,病變侵蝕肋骨,術(shù)中有 6例做了部分肋骨切除,術(shù)后疼痛明顯。護(hù)士除做好耐心細(xì)致的解釋工作外,還協(xié)助患者咯痰,采用轉(zhuǎn)移注意力的方法盡量減輕患者疼痛,并通過口服、肌注止痛劑等方法,給予止痛,明顯減輕了患者痛苦。

2.2.3 加強(qiáng)用藥指導(dǎo)和護(hù)理:(1)觀察抗結(jié)核治療的效果:如病人用藥后體溫是否正常,食欲、體質(zhì)量是否增加,紅細(xì)胞沉降率是否恢復(fù)正?；蚪咏?。(2)觀察有無藥物不良反應(yīng):用藥過程中病人若出現(xiàn)眩暈、口周麻木、耳鳴、聽力異常、肝功受損等改變,應(yīng)及時通知醫(yī)生。(3)全程化療:胸壁結(jié)核患者的化療,可采用 3藥或 4藥強(qiáng)化治療 2個月,總療程不少于 6個月[2]。同肺結(jié)核患者的化療一樣,胸壁結(jié)核患者的化療同樣遵循早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律、全程的化療總原則[3]。27例患者均采用術(shù)后抗結(jié)核化療的同時,告訴患者每月復(fù)查肝功能,因抗結(jié)核藥物對肝功有損害,必要時加用保肝藥物,以確保化療的順利進(jìn)行。本組有 1例因病情好轉(zhuǎn)后自行停藥,造成病情反復(fù),再次入院治療,既造成了生理、心理上的痛苦,又增加了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。加強(qiáng)結(jié)核病知識的健康教育,使患者對自身疾病有清楚的認(rèn)識,了解全程化療的重要性,提高患者化療的依從性,對減少胸壁結(jié)核的復(fù)發(fā)起到至關(guān)重要的作用。2.2.4 加強(qiáng)健康教育:(1)防止過度勞累:恢復(fù)期患者應(yīng)從事一些輕的體力活動,規(guī)律生活,充分休息,做到勞逸結(jié)合,使疾病早日康復(fù)。(2)預(yù)防感冒和各種感染:感冒或感染時,機(jī)體抵抗力低下,疾病容易復(fù)發(fā)。因此,病人在飲食起居、個人衛(wèi)生方面要格外小心,適當(dāng)鍛煉身體,氣溫變化時隨時加減衣服,注意預(yù)防感冒的發(fā)生。(3)注意營養(yǎng)的補(bǔ)充:結(jié)核病是慢性消耗性疾病,合理的飲食可以增強(qiáng)體質(zhì)促使疾病的康復(fù)。囑患者多食牛羊肉、豆類制品,多喝牛奶、豆?jié){,保證充足的熱量和蛋白質(zhì),注意膳食纖維的供給量,保持大便通暢。多吃新鮮的蔬菜、水果、粗糧。注意葷素搭配。(4)定期復(fù)查:胸壁結(jié)核有容易復(fù)發(fā)的特點,所以,痊愈出院的患者分別于 1個月、3個月、6個月到治療醫(yī)院或本地醫(yī)院復(fù)查,一是確診疾病的轉(zhuǎn)歸,二是復(fù)查與抗結(jié)核藥物毒副作用相關(guān)的器官功能。本組病例術(shù)后隨訪,僅有 1例復(fù)發(fā),治愈率為 96.3%。

[1]高欣悅.胸壁結(jié)核外科治療體會[J].中國社區(qū)醫(yī)師,2007,6(9):11.

[2]謝會安,楊國太,肖成志,等.現(xiàn)代結(jié)核病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:475-477.

[3]張敦熔.現(xiàn)代結(jié)核病學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2000:388.