○李慶輝

（四川省攀鋼集團(tuán)公司 四川攀枝花 617023）

對(duì)醫(yī)院內(nèi)部控制問(wèn)題和對(duì)策的思考

○李慶輝

（四川省攀鋼集團(tuán)公司 四川攀枝花 617023）

本文介紹了醫(yī)院內(nèi)部控制的相關(guān)概念和主要內(nèi)容，指出了現(xiàn)階段我國(guó)醫(yī)院內(nèi)部控制管理中存在的缺陷，建議從強(qiáng)化醫(yī)院管理層的內(nèi)部控制意識(shí)、重視醫(yī)院的內(nèi)部審計(jì)、增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)以及完善信息系統(tǒng)下的內(nèi)部控制的應(yīng)用等方面來(lái)加強(qiáng)醫(yī)院的內(nèi)部控制。

內(nèi)部控制 問(wèn)題 對(duì)策

一、醫(yī)院內(nèi)部控制的相關(guān)概念及主要內(nèi)容

醫(yī)院內(nèi)部控制是指醫(yī)院作為經(jīng)濟(jì)主體為了保證財(cái)產(chǎn)、物資的安全行、有效性；會(huì)計(jì)信息的真實(shí)性、合法性；醫(yī)療衛(wèi)生活動(dòng)的有效運(yùn)作和經(jīng)濟(jì)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)等而在醫(yī)院內(nèi)部各部門之間采取和建立的一系列控制方法、措施。內(nèi)部控制作為現(xiàn)代醫(yī)院進(jìn)行管理的必要手段，它在加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部經(jīng)營(yíng)、提高運(yùn)作效率、加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)等方面具有重要的意義。醫(yī)院內(nèi)部控制主要包括以下幾個(gè)方面的內(nèi)容。

1、關(guān)于財(cái)產(chǎn)物資的控制。醫(yī)院使用的財(cái)產(chǎn)物資種類繁多，價(jià)格差異較大，上至幾十萬(wàn)的檢查設(shè)備下到幾元錢的衛(wèi)生棉棒等，對(duì)這些物資建立科學(xué)、合理的審批、采購(gòu)、領(lǐng)用等流程方面的控制制度，可以幫助醫(yī)院對(duì)財(cái)產(chǎn)物資進(jìn)行全方位的監(jiān)管，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常問(wèn)題并進(jìn)行相應(yīng)的處理，從而保證財(cái)產(chǎn)物資的安全性和完整性。

2、關(guān)于費(fèi)用支出的控制。成本費(fèi)用控制屬于醫(yī)院整個(gè)內(nèi)部控制的重要環(huán)節(jié)，它的制定一定要符合醫(yī)院的整體利益。從臨床門診、病房到行政辦公室等各個(gè)部門都要制定符合實(shí)際的成本支出預(yù)算計(jì)劃表，明確各科室成本控制的目標(biāo)，不斷地提高成本核算水平。

3、關(guān)于業(yè)務(wù)收入收費(fèi)環(huán)節(jié)的控制。業(yè)務(wù)收入是醫(yī)院的主要收入來(lái)源，完善義務(wù)收入收費(fèi)控制不僅可以提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益還可以為規(guī)范醫(yī)療衛(wèi)生收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)提供寶貴的經(jīng)驗(yàn)。醫(yī)院可以通過(guò)詳細(xì)的市場(chǎng)調(diào)查研究，制定出符合自身發(fā)展的標(biāo)準(zhǔn)，既要實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展又要使老百姓“看得起病，拿得起藥”。

4、關(guān)于授權(quán)、批準(zhǔn)的控制。授權(quán)是以人為對(duì)象，主管人員將完成某項(xiàng)工作所必須的權(quán)力授給部屬人員。批準(zhǔn)也是上級(jí)對(duì)下級(jí)的意見、做法表示贊同。若授權(quán)、批準(zhǔn)得當(dāng)，可以提高醫(yī)院的工作效率。醫(yī)院可以根據(jù)實(shí)際情況規(guī)定授權(quán)的方式、流程等。對(duì)于金額較大的支出，可以采用民主集中的方式進(jìn)行集體簽批，也可以由各部門管理人員組成簽批小組進(jìn)行批復(fù)；大額物資采購(gòu)方面也要設(shè)立授權(quán)批準(zhǔn)制度，采用招標(biāo)的方式選擇最優(yōu)的采購(gòu)公司，徹底消除物資采購(gòu)中拿回扣、紅包等貪污舞弊行為。

5、關(guān)于投資、擴(kuò)大規(guī)模的控制。當(dāng)前，醫(yī)院尤其是公立醫(yī)院盲目投資、盲目擴(kuò)大經(jīng)營(yíng)規(guī)模的現(xiàn)象非常普遍。在投資或興建樓房之前沒(méi)有進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)查和取證，這樣就會(huì)加大投資失敗的可能性。在進(jìn)行任何一項(xiàng)投資之前，醫(yī)院管理人員都要進(jìn)行詳細(xì)的調(diào)查、對(duì)比、評(píng)審等，這樣才能做到更好地規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)。

二、醫(yī)院內(nèi)部控制存在的主要問(wèn)題

我國(guó)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)發(fā)展環(huán)境對(duì)醫(yī)院內(nèi)部控制提出了嚴(yán)格的要求，但是大部分的公立醫(yī)院都在內(nèi)部控制管理中沒(méi)有達(dá)到要求。主要存在以下問(wèn)題。

1、缺乏健全的內(nèi)部控制環(huán)境。內(nèi)部控制環(huán)境包括權(quán)責(zé)劃分、組織機(jī)構(gòu)、價(jià)值觀、人才招聘機(jī)制等方面。首先，權(quán)責(zé)劃分不明，在許多醫(yī)院，科室之間權(quán)責(zé)不明確的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，因?yàn)槿狈γ鞔_的崗位、權(quán)利責(zé)任制度，導(dǎo)致各崗位人員對(duì)自己的義務(wù)不清楚，平時(shí)工作不是聽從上司的安排就是跟著自己的感覺(jué)走。這樣的工作方式在產(chǎn)生問(wèn)題時(shí)容易相互推卸責(zé)任，找不到主要負(fù)責(zé)人，從而導(dǎo)致工作效率低下。其次，價(jià)值觀不明確，有些醫(yī)院為了實(shí)現(xiàn)經(jīng)營(yíng)目標(biāo)，過(guò)分重視經(jīng)濟(jì)利益和個(gè)人利益，醫(yī)療工作人員利用職權(quán)謀取私利的現(xiàn)象屢禁不止，醫(yī)師、護(hù)士收取紅包的現(xiàn)象屢見不鮮，并且醫(yī)院很少或基本沒(méi)有對(duì)衛(wèi)生人員進(jìn)行有關(guān)價(jià)值觀方面的教育，也沒(méi)有相應(yīng)的違規(guī)懲罰措施，這樣就導(dǎo)致員工的行為操守與價(jià)值觀發(fā)生扭曲。最后，人才招聘存在弊端，醫(yī)院雖然采用公開招聘的方式錄取人才，但是靠關(guān)系、財(cái)力等方式進(jìn)入醫(yī)院的工作人員也不在少數(shù)，這樣就導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)人員素質(zhì)低下，結(jié)構(gòu)失調(diào)，也使得醫(yī)院的整體素質(zhì)得不到提升。與此同時(shí)，絕大多數(shù)的醫(yī)院沒(méi)有建立與員工的工資、獎(jiǎng)金相掛鉤的績(jī)效管理考評(píng)體系，難以調(diào)動(dòng)服務(wù)人員的工作積極性。

2、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不足。由于經(jīng)營(yíng)環(huán)境的復(fù)雜多變和市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的激烈程度加強(qiáng)，醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)管理中面臨著來(lái)自各方面的壓力，如：市場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)、經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)、財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)、技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、服務(wù)風(fēng)險(xiǎn)等。從當(dāng)前醫(yī)院的管理現(xiàn)狀來(lái)看，醫(yī)院的管理者對(duì)單位面臨的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估意識(shí)不強(qiáng)，缺乏有限的風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制。一方面，對(duì)投資沒(méi)有進(jìn)行足夠的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。醫(yī)院在對(duì)市場(chǎng)沒(méi)有仔細(xì)分析、項(xiàng)目沒(méi)有充分論證的前提下盲目的購(gòu)進(jìn)先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備等物資，購(gòu)進(jìn)設(shè)備后使用人員的培訓(xùn)工作沒(méi)有跟上，這就會(huì)導(dǎo)致設(shè)備長(zhǎng)期閑置，使用效率地下，占用大量的資金，影響醫(yī)院日常經(jīng)營(yíng)，產(chǎn)生財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)；另一方面，欠缺完整的信用管理。在病人結(jié)算環(huán)節(jié)控制不嚴(yán)格，容易出現(xiàn)病人記賬、不付賬、逃賬等現(xiàn)象，造成大量的應(yīng)收賬款和壞賬、呆賬，給醫(yī)院造成重大經(jīng)濟(jì)損失的同時(shí)也增大了經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。

3、內(nèi)部審計(jì)沒(méi)有發(fā)揮應(yīng)有的監(jiān)督評(píng)價(jià)作用。目前，醫(yī)院在內(nèi)部審計(jì)方面存在的不足之處有：第一，獨(dú)立性差。內(nèi)部審計(jì)的獨(dú)立性是其運(yùn)行的核心，許多醫(yī)院的內(nèi)部審計(jì)部門和其他部門一樣屬于職能部門，在經(jīng)營(yíng)者的領(lǐng)導(dǎo)下開展工作，所以其各項(xiàng)管理活動(dòng)都需要其他部門的配合和管理者的授權(quán)，這就導(dǎo)致內(nèi)部控制很難履行自己的職責(zé)。第二，內(nèi)部審計(jì)的工作重點(diǎn)不明確。內(nèi)部審計(jì)應(yīng)該對(duì)醫(yī)院的日常經(jīng)營(yíng)活動(dòng)進(jìn)行事前、事中、事后的控制和審計(jì)，而不應(yīng)該僅僅局限在出了問(wèn)題后進(jìn)行事后處理。第三，審計(jì)人員的素質(zhì)較差。醫(yī)院大多數(shù)的審計(jì)人員是從會(huì)計(jì)崗位和其他崗位上直接調(diào)過(guò)來(lái)的，沒(méi)有受過(guò)專門的審計(jì)知識(shí)的培訓(xùn)，這就造成自身專業(yè)技能過(guò)低。

4、內(nèi)部控制的信息化應(yīng)用比較薄弱。隨著網(wǎng)絡(luò)化和互聯(lián)網(wǎng)的迅速發(fā)展，信息化管理已經(jīng)成為企業(yè)現(xiàn)代管理制度的重要組成部分，醫(yī)院也不例外。財(cái)務(wù)管理軟件和醫(yī)院信息系統(tǒng)的應(yīng)用使得內(nèi)部控制在控制環(huán)境、控制重點(diǎn)、控制環(huán)節(jié)等很多方面都發(fā)生了很大的變化。因此，如何在信息化管理下設(shè)計(jì)和規(guī)劃內(nèi)部控制顯得十分必要?，F(xiàn)階段，眾多醫(yī)院僅僅是引進(jìn)財(cái)務(wù)管理和醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，當(dāng)作“花瓶”一樣擺設(shè)，沒(méi)有真正地去操作和運(yùn)用。

5、缺乏必要的成本核算管理體系。目前，醫(yī)院在成本核算中面臨的問(wèn)題主要是：缺乏對(duì)成本核算管理的正確認(rèn)識(shí)，認(rèn)為成本核算就是降低成本；成本核算管理力度不到位，效果不明顯；成本核算人員的專業(yè)水平有待提升。

三、強(qiáng)化醫(yī)院內(nèi)部控制的相關(guān)措施

1、強(qiáng)化醫(yī)院管理層的內(nèi)部控制意識(shí)。一般來(lái)說(shuō)，醫(yī)院的中上層管理人員對(duì)內(nèi)部控制的認(rèn)識(shí)水平?jīng)Q定了整個(gè)醫(yī)院的內(nèi)部控制管理水平。因此，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)者應(yīng)該提高對(duì)內(nèi)部控制的認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)自身的道德水平和綜合素質(zhì)。首先，醫(yī)院管理者要多學(xué)習(xí)國(guó)家制定的經(jīng)濟(jì)法規(guī)、政策，進(jìn)一步提高對(duì)內(nèi)部控制重要性的認(rèn)識(shí)，從思想上徹底轉(zhuǎn)變忽視內(nèi)部控制的觀念。其次，醫(yī)院的財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人應(yīng)該納入醫(yī)院決策層中，為醫(yī)院的各項(xiàng)重大決策出謀劃策。最后，對(duì)醫(yī)院的工作人員尤其是財(cái)務(wù)人員進(jìn)行關(guān)于內(nèi)部控制有關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)和后續(xù)教育。

2、強(qiáng)化醫(yī)院的內(nèi)部審計(jì)工作。加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)的工作需要做到以下三點(diǎn)：第一，醫(yī)院應(yīng)該為內(nèi)部審計(jì)創(chuàng)造良好的工作氛圍，確保內(nèi)部審計(jì)的獨(dú)立性。一方面，領(lǐng)導(dǎo)者應(yīng)該要認(rèn)識(shí)到內(nèi)部審計(jì)的積極作用，全力配合內(nèi)部審計(jì)的工作，另一方面，各個(gè)部門對(duì)內(nèi)部審計(jì)應(yīng)該給予充分的配合和認(rèn)可，確保其工作的順利開展。第二，內(nèi)部審計(jì)部門應(yīng)該根據(jù)醫(yī)院的發(fā)展現(xiàn)狀及時(shí)調(diào)整工作重點(diǎn)，對(duì)重點(diǎn)項(xiàng)目、重點(diǎn)工程的資金投入、支出進(jìn)行重點(diǎn)審計(jì)，這些重點(diǎn)項(xiàng)目由于涉及資金較大，出現(xiàn)紕漏的機(jī)會(huì)較多，積極地發(fā)揮內(nèi)部審計(jì)的監(jiān)督作用對(duì)工程項(xiàng)目具有重要的意義。第三，做好醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部的離職經(jīng)濟(jì)責(zé)任審計(jì)。這既能增強(qiáng)在職管理人員的責(zé)任心，又能給離任者一個(gè)明白的結(jié)果，創(chuàng)造一個(gè)良好的經(jīng)營(yíng)管理環(huán)境。

3、強(qiáng)化醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，健全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、控制體系。風(fēng)險(xiǎn)對(duì)醫(yī)院的影響可大可小，小到損失資金，大到醫(yī)院倒閉。因此，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)對(duì)醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)控制能力及其可持續(xù)發(fā)展能力都產(chǎn)生積極的作用。首先，根據(jù)自己的經(jīng)營(yíng)目標(biāo)和戰(zhàn)略計(jì)劃建立風(fēng)險(xiǎn)判斷指標(biāo)，及時(shí)對(duì)可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行歸類、總結(jié)。其次，利用先進(jìn)的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)方法和評(píng)估方法，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的風(fēng)險(xiǎn)，并找出降低、轉(zhuǎn)嫁、保留風(fēng)險(xiǎn)的措施。最后，對(duì)已經(jīng)確定的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行全天的監(jiān)控，盡量地降低風(fēng)險(xiǎn)對(duì)醫(yī)院的危害程度?？傊?，在對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行管理時(shí)，一定要堅(jiān)持預(yù)防為主，將風(fēng)險(xiǎn)管理貫穿到整個(gè)內(nèi)部控制過(guò)程中去，只有這樣，才能真正做到放心、大膽的經(jīng)營(yíng)。

4、完善信息系統(tǒng)下的內(nèi)部控制的應(yīng)用。醫(yī)院應(yīng)該對(duì)信息管理下內(nèi)部控制的特點(diǎn)有充分的認(rèn)識(shí)，在此基礎(chǔ)上建立嚴(yán)格有效的內(nèi)部控制程序。一方面，嚴(yán)格崗位責(zé)任制度。在信息管理軟件的應(yīng)用中，數(shù)據(jù)管理員、系統(tǒng)維護(hù)員、操作人員等都是必不可少的，各種人員的權(quán)限、責(zé)任應(yīng)該明確，保證不相容職務(wù)的分離。另一方面，強(qiáng)化數(shù)據(jù)資料的輸入、輸出管理機(jī)制。在數(shù)據(jù)輸入、輸出中設(shè)置適當(dāng)?shù)牟僮鳈?quán)限和加密措施，其他無(wú)關(guān)人員不得對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行操作，確保會(huì)計(jì)數(shù)據(jù)資料的安全。同時(shí)，還要做好數(shù)據(jù)的保存和備份工作，防止數(shù)據(jù)丟失。

5、加強(qiáng)成本核算體系管理。針對(duì)目前醫(yī)院醫(yī)療成本過(guò)高的問(wèn)題，現(xiàn)提出幾個(gè)應(yīng)對(duì)措施：第一，做好成本預(yù)算工作，成本預(yù)算是在上一年成本費(fèi)用耗損的基礎(chǔ)上對(duì)本年的成本費(fèi)用所作的編制計(jì)劃，準(zhǔn)確、真實(shí)的成本預(yù)算是成本控制的基礎(chǔ)。第二，加強(qiáng)過(guò)程管理。成本核算是一項(xiàng)比較復(fù)雜的系統(tǒng)工作，需要各個(gè)環(huán)節(jié)相互配合。對(duì)材料供應(yīng)過(guò)程、物資采購(gòu)過(guò)程、科室費(fèi)用消耗過(guò)程實(shí)現(xiàn)嚴(yán)格的限額管理制度，爭(zhēng)取最小的消耗獲得最大的效益。第三，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，減少其他業(yè)務(wù)支出成本，主要是指罰沒(méi)款支出等。第四，及時(shí)做好成本控制的評(píng)價(jià)工作，對(duì)成本控制較好的人員、科室予以獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)沒(méi)有完成控制任務(wù)的科室、人員進(jìn)行調(diào)查并找出原因，同時(shí)，還應(yīng)適時(shí)調(diào)整成本控制計(jì)劃。

綜上所述，醫(yī)院內(nèi)部控制是醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理過(guò)程中的重要環(huán)節(jié)，必須加強(qiáng)對(duì)內(nèi)部控制的管理和完善。醫(yī)院經(jīng)營(yíng)者除了提高認(rèn)識(shí)、加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)管和內(nèi)部審計(jì)外，還可以通過(guò)建立成本核算體系、信息交流系統(tǒng)等有力措施來(lái)加強(qiáng)醫(yī)院的內(nèi)部控制。

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隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的深入發(fā)展和醫(yī)療體制改革的不斷推進(jìn)，內(nèi)部控制作為一項(xiàng)管理手段越來(lái)越受到醫(yī)院的重視。建立一個(gè)完善的內(nèi)部控制制度體系，可以提高醫(yī)院財(cái)務(wù)信息和數(shù)據(jù)的真實(shí)性和公允性，可以提高工作效率，可以提升醫(yī)院整體管理水平，進(jìn)而增強(qiáng)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展能力。