○柴珺

（鎮(zhèn)江市醫(yī)療保險結(jié)算中心 江蘇 鎮(zhèn)江 212003）

深化衛(wèi)生體制改革，特別是公立醫(yī)院改革是當(dāng)前社會的熱點(diǎn)。從目前改革的情況看，組建醫(yī)院集團(tuán)已成為各地醫(yī)療體制改革的一項(xiàng)重要舉措，幾乎所有已經(jīng)出臺的改革意見中都有組建醫(yī)院集團(tuán)的內(nèi)容，而松散型醫(yī)院集團(tuán)是目前醫(yī)院集團(tuán)的主要實(shí)現(xiàn)形式，因此研究松散性醫(yī)院集團(tuán)的管理問題在當(dāng)前具有十分重要的意義。

關(guān)于松散型醫(yī)院集團(tuán)這一概念，目前尚未有統(tǒng)一定義，一般是指若干家醫(yī)院根據(jù)地域、學(xué)科和專業(yè)優(yōu)勢等特點(diǎn)，為了實(shí)現(xiàn)相互聯(lián)合、資源共享和優(yōu)勢互補(bǔ)而互相聯(lián)合成的較大組織。成員之間不涉及領(lǐng)導(dǎo)體制、產(chǎn)權(quán)制度等問題。各成員仍然在原有的基礎(chǔ)上獨(dú)立運(yùn)轉(zhuǎn)，保留各自的經(jīng)營自主權(quán)和決策權(quán)，相互間以服務(wù)患者為紐帶，契約關(guān)系較弱。由于其具有自身聯(lián)系松散等特點(diǎn)，如何實(shí)現(xiàn)松散型醫(yī)院集團(tuán)的有效管理是一大難題。

精益企業(yè)和精益生產(chǎn)方法，即精細(xì)化管理是在20世紀(jì)50年代由日本豐田公司率先提出的管理概念。它是以避免浪費(fèi)為著眼點(diǎn)，設(shè)法在生產(chǎn)過程中消滅任何無用的動作、避免無用的努力、消除無用的材料、消滅不能給產(chǎn)品或服務(wù)的最終用戶帶來好處的所有活動，并持續(xù)不斷地尋找和貫徹改進(jìn)的方法。松散型醫(yī)院集團(tuán)實(shí)施精細(xì)化管理，可以更好地明確系統(tǒng)的管理目標(biāo)，增強(qiáng)系統(tǒng)的協(xié)調(diào)性和凝聚性，提高集團(tuán)的運(yùn)行效率，因此精細(xì)化管理是改革的必然要求。

一、精細(xì)化管理的目標(biāo)

組織管理理論認(rèn)為，管理目標(biāo)是一個組織在未來一段時間內(nèi)要達(dá)到的具體目的，它是組織成員的行動指南，也是組織開展各項(xiàng)管理活動的基礎(chǔ)。一個組織選擇什么樣的管理目標(biāo)，是由其面臨的外部環(huán)境所決定的。

從目前的醫(yī)療市場情況來看，醫(yī)療市場已基本飽和，在市場趨于飽和之后，醫(yī)院的發(fā)展必然要由外延型的發(fā)展方向轉(zhuǎn)向內(nèi)涵式的發(fā)展方向，醫(yī)院間競爭的重點(diǎn)必然要由對外擴(kuò)張轉(zhuǎn)向?qū)?nèi)部潛力的挖掘，各醫(yī)院需要實(shí)現(xiàn)從數(shù)量追求到質(zhì)量追求的跨越。從拼資源、人力和價格，到拼技術(shù)、品牌和附加值；從拼大樓、設(shè)備、資金、規(guī)模等硬件，到拼知識、管理、創(chuàng)新和文化等軟件。當(dāng)前，松散型醫(yī)院集團(tuán)應(yīng)該選擇“降低成本，提高效率，方便群眾，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性”作為醫(yī)院集團(tuán)實(shí)行精細(xì)化管理的基本目標(biāo)。因?yàn)檫@個目標(biāo)與各成員單位的目標(biāo)相一致，所以更容易達(dá)成系統(tǒng)內(nèi)部的共識。精細(xì)化管理的目的重在向內(nèi)部管理要效益，走內(nèi)涵式發(fā)展的路子。醫(yī)院集團(tuán)通過精細(xì)化管理最終可以實(shí)現(xiàn)五大轉(zhuǎn)變：一是管理從隨意化向規(guī)范化轉(zhuǎn)變；二是由經(jīng)驗(yàn)型管理向科學(xué)型管理轉(zhuǎn)變；三是從外延式增長向內(nèi)涵式增長轉(zhuǎn)變；四是從機(jī)會型發(fā)展向戰(zhàn)略型發(fā)展轉(zhuǎn)變；五是由粗放型經(jīng)營向精細(xì)化管理轉(zhuǎn)變，各醫(yī)院可以更好地適應(yīng)市場發(fā)展的需要。

二、精細(xì)化管理的內(nèi)容

從各地醫(yī)院集團(tuán)的運(yùn)行情況來看，組建醫(yī)院集團(tuán)的優(yōu)點(diǎn)主要在以下三個方面。

1、提高醫(yī)療資源的使用效率。由于我國區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃實(shí)施滯后，醫(yī)療資源布局和結(jié)構(gòu)不合理的問題比較突出，醫(yī)療服務(wù)供給與需求脫節(jié)，部分大醫(yī)院人滿為患，而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有發(fā)揮應(yīng)有的作用，組建醫(yī)院集團(tuán)實(shí)現(xiàn)資源共享和優(yōu)勢互補(bǔ)，提高了醫(yī)療資源的使用效率。

2、減少醫(yī)療服務(wù)成本，降低醫(yī)療費(fèi)用。以醫(yī)院集團(tuán)為載體，通過批量化、定制式提供醫(yī)療服務(wù)，可以降低需方的費(fèi)用水平，在醫(yī)院集團(tuán)內(nèi)部推行藥品、器械統(tǒng)一招標(biāo)采購和后勤供應(yīng)一體化，可以降低各醫(yī)院的醫(yī)療成本。

3、提高醫(yī)院服務(wù)能力，增強(qiáng)市場競爭力。通過醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)，提升醫(yī)院的規(guī)模化水平，通過技術(shù)和設(shè)備共享提升各醫(yī)院的應(yīng)診能力，從而增強(qiáng)市場競爭力。

松散型醫(yī)院集團(tuán)實(shí)施精細(xì)化管理，必須著眼于進(jìn)一步發(fā)揮集團(tuán)優(yōu)勢，精細(xì)化管理的各項(xiàng)內(nèi)容要有助于上述三大優(yōu)點(diǎn)的發(fā)揮，初始階段可以把以下五個方面的工作，作為集團(tuán)進(jìn)行精細(xì)化管理的抓手。一是在集團(tuán)內(nèi)進(jìn)行數(shù)字化醫(yī)院的建設(shè)。利用數(shù)字化醫(yī)療和數(shù)字化服務(wù)，高效整合和聚集能為病人提供高品質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的人力資源、技術(shù)資源和管理資源，提高服務(wù)效率。二是在集團(tuán)成員間開展醫(yī)療設(shè)備和醫(yī)療技術(shù)合作。通過協(xié)作起到拾遺補(bǔ)缺和優(yōu)勢互補(bǔ)的作用，增強(qiáng)集團(tuán)各成員單位的醫(yī)療服務(wù)能力，一切從降低成本、提高效益出發(fā)，調(diào)整各單位醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容，防止大型醫(yī)療設(shè)備的過度配置。三是后勤保障體制改革。目前各醫(yī)院后勤部門眾多，自成體系，封閉經(jīng)營，人、財、物的效用低下，藥品、器械的采購和保管成本較高，醫(yī)院集團(tuán)可以建立統(tǒng)一的后勤保障中心，統(tǒng)一各醫(yī)院的后勤保障服務(wù)，統(tǒng)一采購供應(yīng)藥品、器械，降低成本。四是加強(qiáng)經(jīng)濟(jì)核算。醫(yī)院集團(tuán)的運(yùn)作是否成功，從經(jīng)濟(jì)角度進(jìn)行衡量必須注意組織成本、機(jī)會成本、收益權(quán)、資源價值、收益水平等問題，集團(tuán)內(nèi)各種考核標(biāo)準(zhǔn)的制定，也必須建立在費(fèi)用測算的基礎(chǔ)上，通過集團(tuán)內(nèi)部相互協(xié)商共同制定。五是集團(tuán)體系建設(shè)。包括盤活醫(yī)療資源存量，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)，拓展醫(yī)療服務(wù)市場等，進(jìn)行這些努力的條件是邊際收益應(yīng)大于零。

三、精細(xì)化管理的措施

1、精細(xì)見于數(shù)據(jù)。馬克思說“：一種科學(xué)只有在成功運(yùn)用數(shù)學(xué)時，才算達(dá)到真正完善的地步?！贬t(yī)院集團(tuán)要實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理首先要進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)化，也就是對集團(tuán)組織實(shí)施的各項(xiàng)工作、集團(tuán)成員間的相互協(xié)作事宜和集團(tuán)成員單位的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行狀況，全部要建立數(shù)字量化標(biāo)準(zhǔn)，所有工作的完成情況都要通過數(shù)字標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評判。其次是規(guī)劃數(shù)據(jù)化，對集團(tuán)規(guī)劃的重大經(jīng)濟(jì)項(xiàng)目，實(shí)施前必須建立各種數(shù)學(xué)模型進(jìn)行推論，對集團(tuán)的業(yè)務(wù)拓展項(xiàng)目要進(jìn)行財務(wù)評估，分析邊際成本和效益，藥品、器械的采購保管要建立采購與庫存控制模型（EOQ），節(jié)省采購與保管費(fèi)用。最后要及時進(jìn)行數(shù)據(jù)分析與調(diào)整，通過對量化標(biāo)準(zhǔn)的不斷修正，使其更加符合實(shí)際狀況，通過對數(shù)據(jù)分析結(jié)果的及時反饋，實(shí)現(xiàn)決策與調(diào)度的高效化，溝通與監(jiān)控的實(shí)時化。

2、精益生產(chǎn)方式。精益生產(chǎn)方式就是強(qiáng)調(diào)集團(tuán)各醫(yī)院間相互密切合作的綜合集成，而綜合集成并不局限于疾病治療本身，還包括重視醫(yī)療產(chǎn)品的開發(fā)、醫(yī)療后勤準(zhǔn)備和醫(yī)院技術(shù)、設(shè)備之間的合作和集成，在醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量上追求盡善盡美，保證患者在整個疾病的治療周期內(nèi)都感到滿意。組織醫(yī)院集團(tuán)的精益化生產(chǎn)最重要一點(diǎn)是要在集團(tuán)的生產(chǎn)協(xié)調(diào)過程中強(qiáng)調(diào)人盡其才和物盡其用。首先要注意人力資源的合理使用，醫(yī)院集團(tuán)可以將集團(tuán)內(nèi)各醫(yī)院的醫(yī)療協(xié)作內(nèi)容進(jìn)行分解與評估，根據(jù)醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容的難度與特點(diǎn)，采用靈活的小組工作方式，有針對性地進(jìn)行派遣，節(jié)約人力資源。其次在生產(chǎn)技術(shù)上要強(qiáng)調(diào)采用適宜的技術(shù)組織生產(chǎn)、提高生產(chǎn)效率，比如，通過數(shù)字化醫(yī)療手段，采用相互合作的并行工作方式（如遠(yuǎn)程會診等）組織生產(chǎn)，大力開展技術(shù)培訓(xùn)，向基層醫(yī)院推廣能夠降低醫(yī)療成本的實(shí)用診療技術(shù)，通過培訓(xùn)促進(jìn)基層單位嚴(yán)格執(zhí)行各種診療規(guī)范，提高合理用藥、合理檢查、合理治療水平，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療成本的有效降低。最后在物料后勤和藥品、器械的采購保管方面，通過系統(tǒng)整合、集中采供、降低庫存等措施，使采購和保管費(fèi)用大大降低，節(jié)約閑置成本。

3、精細(xì)化核算。醫(yī)院集團(tuán)可以實(shí)行精細(xì)化核算的內(nèi)容和方法很多，在集團(tuán)管理的層面上可以采用基準(zhǔn)化辦法（TQM），其基本內(nèi)容是：集團(tuán)時刻注意同行的進(jìn)步情況，知道別人的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)展情況、生產(chǎn)效率提高情況和成本控制情況，然后把它們作為本單位的最低執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，制定趕超計(jì)劃。在具體項(xiàng)目單元的管理上可以采用數(shù)字化目標(biāo)管理（MBO），其基本內(nèi)容是：將集團(tuán)的整體目標(biāo)轉(zhuǎn)換成組織單元、組織成員的目標(biāo)體系，按照“明確目標(biāo)、共同決策、規(guī)定期限、反饋績效”的原則進(jìn)行管理。其它適用于精細(xì)化管理的方法還有，在醫(yī)療、人事、后勤等領(lǐng)域施行全成本核算，在利益分配上實(shí)行定量評價法、崗位效益工資法、獎金基數(shù)百分制法、利潤比例提成法、固定定額補(bǔ)貼法等。

四、精細(xì)化管理的考核

精細(xì)化管理需要考核的內(nèi)容有很多，為了突出重點(diǎn)，取得較好的管理效果，松散型醫(yī)院集團(tuán)精細(xì)化管理的考核工作要圍繞醫(yī)院集團(tuán)下達(dá)的各項(xiàng)精細(xì)化管理措施進(jìn)行，通過考核起到以下作用。一是加強(qiáng)醫(yī)院集團(tuán)的自身體系建設(shè)，實(shí)現(xiàn)集團(tuán)自身的不斷優(yōu)化。各醫(yī)院通過考核可以對醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容進(jìn)行適當(dāng)選擇，在醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容上，堅(jiān)持有所為有所不為，在醫(yī)療集團(tuán)成員單位之間建立雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，充分發(fā)揮各自的特長，慎重考慮醫(yī)療產(chǎn)品多元化的問題。二是加強(qiáng)整個集團(tuán)的制度建設(shè)，大力建設(shè)以文化為靈魂的組織系統(tǒng)。在考核過程中堅(jiān)持“理念優(yōu)于制度，制度重于技術(shù)”的觀念，通過考核及時發(fā)現(xiàn)先進(jìn)的管理理念和方法，加強(qiáng)各項(xiàng)制度的建設(shè)，遵守規(guī)則就意味著精細(xì)化能夠執(zhí)行到位。三是不斷改進(jìn)和完善績效考核標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)集團(tuán)各醫(yī)院實(shí)際運(yùn)行情況，及時完善各成員單位經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償方法，使精細(xì)化管理措施不斷完善，最終實(shí)現(xiàn)集團(tuán)管理的精細(xì)化。

不可否認(rèn)這是一項(xiàng)復(fù)雜程度較高的管理技術(shù)，對考核對象和考核方法的選擇是否合理、是否科學(xué)，會直接影響到精細(xì)化管理的實(shí)施效果。我們不能指望各種精細(xì)化管理的考核方法在短期內(nèi)能夠一蹴而就，實(shí)踐證明，單是績效考核一項(xiàng)，就是人力資源實(shí)踐界和理論界十分重視而又頭疼的話題，雖然目標(biāo)管理法、標(biāo)桿超越法、關(guān)鍵業(yè)績指標(biāo)法、平衡記分法等多種考核方法非常科學(xué)，但因一些客觀原因，如某些指標(biāo)難以定量，或者即使能夠定量，數(shù)據(jù)的來源和收集渠道都相當(dāng)困難等，造成考核結(jié)果出現(xiàn)偏差，因此對于每個醫(yī)院而言，其它單位的考核經(jīng)驗(yàn)和理論，是不可能直接運(yùn)用到本單位的精細(xì)化管理當(dāng)中的。要做好醫(yī)院集團(tuán)的精細(xì)化管理工作，集團(tuán)成員各單位都必須提高對精細(xì)化管理考核的認(rèn)識，十分注重精細(xì)化管理的考核工作；要建立完善與之相配套的各種措施，密切配合做好考核工作；要正確對待考核結(jié)果，維護(hù)集團(tuán)考核工作的權(quán)威性；對考核中存在的問題，要及時提出修改意見，促進(jìn)考核方法的不斷完善?？傊?，只有通過集團(tuán)所有成員堅(jiān)定不移的努力，才能使考核方法逐漸符合醫(yī)院集團(tuán)的運(yùn)行實(shí)際，最終對集團(tuán)的精細(xì)化管理起到促進(jìn)和保障作用。

[1]汪中求、吳宏彪、劉興旺：精細(xì)化管理[M].北京：新華出版社，2005.

[2]李少冬：關(guān)于醫(yī)院集團(tuán)若干問題的思考[J].中華現(xiàn)代醫(yī)院管理，2005（3）.