郎衛(wèi)紅，趙艷茹

（赤峰學(xué)院 附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古 赤峰 024000）

腦卒中后抑郁的發(fā)病機(jī)制以及相關(guān)影響因素研究進(jìn)展

郎衛(wèi)紅，趙艷茹

（赤峰學(xué)院 附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古 赤峰 024000）

腦卒中后抑郁是指卒中發(fā)生后，以情緒低落、興趣減退為主要表現(xiàn)的心境障礙或情感障礙，發(fā)生率為22%～76.1%.其與病灶部位、病人的年齡、性別、個(gè)性、社會(huì)、家庭、卒中后遺癥等因素有關(guān).發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，臨床分輕、重兩型，隨著解剖學(xué)和分子生物學(xué)發(fā)展，其研究取得了很大進(jìn)展.該文就腦卒中后抑郁的發(fā)病機(jī)制及相關(guān)影響因素作一綜述.

卒中；抑郁癥；腦卒中后抑郁；機(jī)制

腦卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）是腦血管病常見(jiàn)并發(fā)癥之一，是指腦卒中后引發(fā)的抑郁癥，它屬于繼發(fā)性抑郁癥的一種.PSD癥狀一般在腦卒中后6個(gè)月～2年內(nèi)最嚴(yán)重，一定程度上影響了腦卒中患者神經(jīng)功能、認(rèn)知等各方面的恢復(fù)[1].腦卒中后抑郁的診斷標(biāo)準(zhǔn)同普通抑郁癥，定性診斷分型（篩選標(biāo)準(zhǔn)）有ICD10或DSM-IV；定量檢測(cè)量表有 Hamilton’s，MASRS，Zung’s或 CES-D. 迄今為止還沒(méi)有PSD的特異性量表.有關(guān)PSD的發(fā)病率各家報(bào)道不一，美國(guó)每年卒中患者多達(dá)600萬(wàn)人，其中22%～65%的患者發(fā)生PSD；國(guó)內(nèi)PSD的發(fā)病率為34.2%[2]，與國(guó)外相近.1997年Alexopoulos等[3]首先提出血管性抑郁癥這一新概念，認(rèn)為腦血管病變影響大腦神經(jīng)調(diào)節(jié)，導(dǎo)致了這一器質(zhì)性情感障礙.PSD的發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，認(rèn)為可能是腦卒中后腦缺血、缺氧、腦水腫致腦實(shí)質(zhì)損害，腦組織代謝紊亂，腦組織功能失調(diào)，損害了紋狀體-蒼白球-丘腦-皮質(zhì)回路，影響了該回路的5-羥色胺能和腎上腺素能的神經(jīng)通路，使相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)含量下降而導(dǎo)致抑郁[4].近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)分子生物技術(shù)的迅速發(fā)展和應(yīng)用，人們對(duì)PSD的認(rèn)識(shí)不斷深入，本文就腦卒中后抑郁的發(fā)病機(jī)制及相關(guān)影響因素加以闡述.

1 腦卒中損害部位與PSD的關(guān)系

PSD與損害部位的關(guān)系可能是最有爭(zhēng)議的領(lǐng)域.1975年Robinson等提出在大鼠大腦損害部位和腦內(nèi)的兒茶酚胺類及一些活性物質(zhì)聚集存在一定的聯(lián)系.隨后幾年，許多關(guān)于這方面的研究陸續(xù)展開(kāi).腦卒中后無(wú)論病理改變發(fā)生在大腦半球的左側(cè)或右側(cè)的以上部位，都可以出現(xiàn)抑郁癥.普遍認(rèn)為與左側(cè)腦損傷關(guān)系更為密切，尤其是Robinson和其他一些學(xué)者提出在靠近左側(cè)額葉的腦損傷與抑郁癥的嚴(yán)重程度有著明顯的關(guān)聯(lián).Robinson[5]提出左側(cè)半球前部的損害、皮質(zhì)或皮質(zhì)下?lián)p害，特別以累及左額葉背外側(cè)者與抑郁有明顯的相關(guān)性.Steffens等[6]通過(guò)大樣本普查發(fā)現(xiàn)基底節(jié)的損傷與PSD的發(fā)生密切相關(guān).Kim[7]等對(duì)單側(cè)單一病灶的腦卒中患者（均為發(fā)病后2～4個(gè)月）調(diào)查發(fā)現(xiàn)，額葉病灶PSD發(fā)生率為75%，顳葉為50%，枕葉為13%，豆?fàn)詈藶?9%，丘腦為11%，腦橋基部為16%，延髓為36%，小腦為0.Vataja[8]根據(jù)核磁共振研究結(jié)果顯示病灶影響前額葉皮質(zhì)下環(huán)路，尤其是尾狀核、蒼白球及內(nèi)囊膝部等易產(chǎn)生PSD，且以左側(cè)為著.另一方面，研究又表明PSD和右半球損傷也存在著相互聯(lián)系[9].但亦有一些研究報(bào)道[10、11]不能確定單側(cè)大腦半球損傷對(duì)抑郁癥的發(fā)病率有任何的作用.另一個(gè)問(wèn)題是關(guān)于抑郁癥的發(fā)生和卒中損害部位是大腦前極還是后極.House等（1990年）指出PSD和大腦前部損害有關(guān)，但是Iacoboni等和Yamaguchi等卻指出損傷了左額葉或者右側(cè)頂側(cè)枕葉區(qū)域的病人與損傷了大腦其他部位的病人比較更容易發(fā)生抑郁癥.Rao等[12]反對(duì)這一觀點(diǎn)，他通過(guò)切除上述腦組織的實(shí)驗(yàn)研究來(lái)解釋只要是靠近前極或后極的任意腦組織損傷均有可能導(dǎo)致抑郁癥，并且指明要明確卒中損害部位與抑郁癥發(fā)生的相互關(guān)系還需要更精確的實(shí)證參數(shù).導(dǎo)致研究結(jié)果不一致的一個(gè)決定因素可能是對(duì)卒中后發(fā)生抑郁癥的觀察時(shí)間的不同[13].抑郁癥的發(fā)生和左側(cè)大腦前極損害的相關(guān)聯(lián)系目前只是通過(guò)卒中后急性期（卒中發(fā)生后3～6個(gè)月）的研究得到的.卒中后急性期抑郁癥的發(fā)生與左半球或右半球大腦發(fā)生卒中而損害了靠近額葉部位的病人有一定的相互關(guān)系.而卒中后長(zhǎng)時(shí)期再發(fā)生抑郁癥的發(fā)病率只與右半球大腦發(fā)生卒中并損害了枕葉部位病人有著密切關(guān)系[14].在先前的研究中，對(duì)PSD的發(fā)生和腦損害部位之間關(guān)系的評(píng)價(jià)遠(yuǎn)比找出兩者之間的關(guān)系要復(fù)雜.目前PSD研究的趨勢(shì)著重于大腦半球內(nèi)各個(gè)部位的重要性而不是偏向于哪側(cè)半球損傷.關(guān)于這點(diǎn)，起源于額葉部位下方損傷的PSD近來(lái)已經(jīng)被許多研究所強(qiáng)調(diào)，而不是去重視大腦半球的專屬特異性[15].最近在Carson等[16]人的綜述中重新考慮了這些觀點(diǎn)，他們著眼于PSD和大腦卒中損害部位相互關(guān)系的評(píng)價(jià)，尤其評(píng)價(jià)了兩種假說(shuō)：在卒中病人中左半球損害發(fā)生PSD的發(fā)病率遠(yuǎn)高于右半球損害的假說(shuō)以及左側(cè)半球前部損害發(fā)生PSD的發(fā)病率高于大腦其他部位的假說(shuō).有關(guān)結(jié)果的分析評(píng)價(jià)排除了PSD發(fā)生率與腦損害部位有關(guān)，普遍認(rèn)為腦卒中和發(fā)生抑郁癥的時(shí)間假說(shuō)對(duì)于研究結(jié)果的影響是不重要的.另外，在分析過(guò)的調(diào)查研究中，排除失語(yǔ)病人這個(gè)可能是一個(gè)很重要的混雜因素之外還存在著顯著差異性.在相關(guān)研究中檢驗(yàn)了腦卒中損害部位和抑郁癥的相互關(guān)系.在不同的調(diào)查研究中證實(shí)可能除了左半球溝后部，PSD與腦血管性損害之外的其他的大腦位點(diǎn)都存在著相互關(guān)系.這個(gè)證據(jù)減少了抑郁癥與卒中損害部位的臨床關(guān)系，并支持有關(guān)廣泛的多中心的誘發(fā)因素的調(diào)查研究（例如：教育的，認(rèn)知的，社會(huì)的和日常生活自主特征）.

2 大腦損害后的神經(jīng)生物學(xué)改變與PSD的關(guān)系

抑郁的神經(jīng)生物學(xué)基礎(chǔ)主要為5-羥色胺（5-HT）和去甲腎上腺素（NE）系統(tǒng)的失衡.PSD原發(fā)內(nèi)源性學(xué)說(shuō)認(rèn)為腦卒中病變損害了腦干藍(lán)斑等結(jié)構(gòu)向左側(cè)丘腦和左額葉投射的去甲腎上腺素能和5-羥色胺能神經(jīng)元及其傳導(dǎo)通路，使這兩種神經(jīng)遞質(zhì)出現(xiàn)了神經(jīng)生化上的失衡或功能缺陷，即可導(dǎo)致傳遞功能受損，從而引起抑郁癥狀.由于5—羥色胺能神經(jīng)元和去甲腎上腺素能神經(jīng)元位于腦干，發(fā)出軸突經(jīng)過(guò)丘腦下部、基底節(jié)、環(huán)繞胼胝體和放射冠，然后由前向后到達(dá)深層皮質(zhì)，并逐漸發(fā)出分支，末端終止于皮質(zhì)，所以前部病灶和皮質(zhì)損傷對(duì)這種纖維的破壞性更大，更易導(dǎo)致抑郁.Bryer等在研究中發(fā)現(xiàn)急性腦卒中后抑郁患者的大腦和腦脊液中5-HT的代謝產(chǎn)物5-羥吲哚乙酸（5-HIAA）的含量明顯下降.炎彬等[4]研究了腦缺血再灌注小鼠海馬，紋狀體，皮層的單胺類神經(jīng)遞質(zhì)及其代謝物的變化規(guī)律，認(rèn)為PSD 的發(fā)生與海馬腦缺血再灌注損傷后NE、DA系統(tǒng)異常有著密切聯(lián)系.PSD患者用增加單胺類遞質(zhì)含量的抗抑郁藥物治療后，抑郁癥狀可以緩解，進(jìn)一步支持以上理論[17].近年Alexopoulos等研究者（1997年）認(rèn)為卒中后抑郁可能為各種急慢性病變對(duì)腦血管系統(tǒng)進(jìn)行性損害的結(jié)果，額葉或其調(diào)節(jié)通路被單個(gè)或多個(gè)病灶阻斷，當(dāng)達(dá)到某一限度可發(fā)生抑郁.Tupler等[18]通過(guò)MRI對(duì)115例抑郁癥患者研究表明，腦白質(zhì)異常信號(hào)與抑郁癥相關(guān)，而腦白質(zhì)信號(hào)與腦卒中后腦部微血管病變有關(guān).

3 卒中嚴(yán)重程度與PSD的關(guān)系

卒中嚴(yán)重程度或神經(jīng)功能缺損程度既直接影響腦卒中患者的生存率，也關(guān)系其生活質(zhì)量.一些研究發(fā)現(xiàn)卒中嚴(yán)重程度與PSD明顯相關(guān).Anu等[19]在隨訪研究中，對(duì)卒中后不同時(shí)間點(diǎn)用斯堪的納維亞卒中量表（SSS）評(píng)定其卒中嚴(yán)重程度，通過(guò)線性回歸分析發(fā)現(xiàn)，在卒中后6～12個(gè)月（男性患者為18個(gè)月）二者表現(xiàn)出明顯相關(guān)性.Herrmann等[20]和Singh等[21]等的研究亦得出與以上相一致的結(jié)論.近來(lái)有研究[22]發(fā)現(xiàn)，與功能缺損程度相匹配的對(duì)照組相比，腦卒中者存在嚴(yán)重的抑郁.也有研究表明：卒中病程在1個(gè)月內(nèi)的患者抑郁癥的發(fā)生率較低，隨著病程的延長(zhǎng)，發(fā)病率逐漸升高，而抑郁癥出現(xiàn)的急性期是在病后1～3個(gè)月.因此，目前認(rèn)為PSD不是對(duì)軀體功能缺損的一種簡(jiǎn)單的情緒創(chuàng)傷反應(yīng)，軀體功能缺損本身不能誘發(fā)抑郁的產(chǎn)生，但一旦發(fā)生抑郁兩者相互影響，抑郁將阻礙軀體功能的恢復(fù).神經(jīng)功能缺損程度與抑郁發(fā)病率呈正相關(guān)，即神經(jīng)功能缺損程度越重，日常生活依賴程度越高，卒中后發(fā)生抑郁的癥狀越明顯，隨著缺損神經(jīng)功能的恢復(fù)，抑郁癥狀也隨之好轉(zhuǎn).考慮有兩方面原因：一方面，神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重意味著腦組織受損病灶部位大或多，影響與抑郁相關(guān)的部位及神經(jīng)遞質(zhì)的可能也大；另一方面，神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重，患者所受心理打擊越大，就越難調(diào)節(jié)自己的心理狀態(tài).內(nèi)因和外因雙重作用，致使患者發(fā)生抑郁.

4 其他影響因素與PSD的關(guān)系

反應(yīng)性機(jī)制學(xué)說(shuō)認(rèn)為腦卒中患者病后遺留語(yǔ)言、肢體功能障礙等殘疾及由此帶來(lái)的社會(huì)或家庭角色的改變，使其產(chǎn)生了無(wú)用感、絕望感和包袱感等，這對(duì)抑郁癥的發(fā)生或程度加重起了促進(jìn)作用.發(fā)生PSD的其它可能的危險(xiǎn)因素常與年齡、性別、獨(dú)居、社會(huì)支持的缺乏、有精神疾病的個(gè)人史或家族史等有關(guān).

4.1 年齡 卒中后抑郁的發(fā)生與年齡有一定的關(guān)系.這可能與以下兩個(gè)因素相關(guān)：（1）老年人腦內(nèi)單胺氧化酶水平增高，使單胺類神經(jīng)遞質(zhì)5-HT、NE濃度降低，這是其容易發(fā)生抑郁的生化基礎(chǔ)；（2）老年人心理和生理老化，其承受和緩沖軀體精神創(chuàng)傷的能力下降，神經(jīng)功能缺損、生活狀態(tài)改變和家庭社會(huì)因素的影響易致抑郁的產(chǎn)生.<50歲和>65歲的患者比50～65歲的發(fā)病率高，這是因?yàn)?50的患者是家庭的支柱，患病后喪失了原有的地位、職業(yè)，經(jīng)濟(jì)來(lái)源無(wú)法與患病前相提并論，心理負(fù)擔(dān)過(guò)重，而產(chǎn)生抑郁心理；65歲以上的老人對(duì)軀體疾病和精神挫折耐受力日益減退，更易出現(xiàn)抑郁.但目前并不是所有的研究支持PSD的發(fā)生與增齡有關(guān)，亦有資料顯示不同年齡的患者抑郁的發(fā)生率無(wú)顯著差異.

4.2 性別 專家研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中后女性比男性易致抑郁，可能是女性患者更易受心理、社會(huì)應(yīng)激因素的影響，即：死亡的威脅、被迫接受治療、生活不便、經(jīng)濟(jì)壓力、軀體合并癥等，而發(fā)生生理、心理平衡失調(diào)所致.雖然，兩性患PSD的人數(shù)幾乎相當(dāng)，但由于人群構(gòu)成比中包含有男性腦卒中發(fā)病率高的因素，所以實(shí)際上女性易患PSD的趨勢(shì)是很明顯的.

4.3 性格 抑郁癥的發(fā)病與人格密切相關(guān).通常情況下，如果患者性格內(nèi)向，內(nèi)在適應(yīng)性差，同時(shí)存在神經(jīng)質(zhì)，疑病質(zhì)傾向，癔病性人格等，常常沖動(dòng)、易怒，情緒浮躁，難以預(yù)測(cè).患者的心理資源匱乏，缺乏自信，心理再適應(yīng)能力差，處理問(wèn)題和應(yīng)激能力差，患者的自我概念差，自卑，常郁悶及過(guò)多思，感到無(wú)助、混亂，經(jīng)常感到勞累、恐懼、孤獨(dú)、不適應(yīng)、有成見(jiàn).依賴性強(qiáng)的患者心理適應(yīng)不良，常感到被人誤解而情緒煩躁，不愉快，身體不舒服，在社交場(chǎng)合感到缺乏自信，害羞和窘迫，對(duì)周圍事務(wù)反應(yīng)過(guò)分敏感，遇到外界壓力時(shí)常需要他人的幫助，這樣的人如果遇到腦卒中的突然打擊，發(fā)生抑郁的幾率就要多于其他人.所以，有人認(rèn)為內(nèi)向不穩(wěn)定個(gè)性是腦卒中后抑郁的最主要因素之一.

4.4 家庭關(guān)系 腦卒中患者在卒中后特別需要家人的支持和照顧，如果這種支持低于某一臨界水平，則PSD的發(fā)生率會(huì)明顯升高.Astrom等也報(bào)道，社會(huì)接觸少、人際關(guān)系差及家人的責(zé)備是腦卒中后2年內(nèi)發(fā)生抑郁的主要預(yù)測(cè)因素[2].喪偶病人PSD發(fā)生率高，喪偶被認(rèn)為是與抑郁關(guān)系最密切的應(yīng)激原之一.Kim[7]等認(rèn)為東方社會(huì)與西方社會(huì)不同，大多數(shù)卒中患者在急性期后都與自己的伴侶或子女生活在一起，良好的家庭關(guān)系可以預(yù)防PSD的發(fā)生.

4.5 文化水平 很多研究者發(fā)現(xiàn)學(xué)歷越高，接受教育越多的患者卒中后抑郁發(fā)生率越低，這可能是由于文化程度的差異造成對(duì)疾病的理解和對(duì)前途的看法不同所致[22].

4.6 社會(huì)心理因素 社會(huì)心理因素直接或間接地影響卒中后患者的精神狀態(tài).一個(gè)健全的人由于突發(fā)患病喪失了獨(dú)立生活能力，原有的社會(huì)關(guān)系和家庭秩序發(fā)生紊亂，病人無(wú)法正視接受這一事實(shí)，容易產(chǎn)生悲觀失望的情緒.如果家庭的經(jīng)濟(jì)狀況較差，家人關(guān)懷和照顧不足，不能重返社會(huì)參加工作，患者就會(huì)產(chǎn)生自卑感而產(chǎn)生外源性抑郁.

4.7 合并癥 在引起腦卒中的常見(jiàn)危險(xiǎn)因素中，高血壓、糖尿病、冠心病是最主要的相關(guān)疾病，特別是糖尿病關(guān)系最大.并且合并的疾病種類越多，PSD發(fā)生率越高.這提示所患疾病越多，癥狀越明顯，則患者的應(yīng)激反應(yīng)越大，如果應(yīng)激水平超過(guò)了患者的應(yīng)變能力，則容易導(dǎo)致情感障礙[2].

5 小結(jié)與展望

腦卒中后抑郁已日益引起人們的關(guān)注.盡管醫(yī)學(xué)界對(duì)其發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)尚不完全明確，但有些學(xué)者從宏觀角度上提出對(duì)于該病的研究應(yīng)擺脫單純的生物模式，將其置入醫(yī)學(xué)、心理學(xué)、社會(huì)學(xué)的三維結(jié)構(gòu)中去認(rèn)識(shí)，這對(duì)我們進(jìn)一步研究腦卒中后抑郁提供了嶄新的觀點(diǎn).相信在不久的將來(lái)，人們會(huì)逐漸了解腦卒中后抑郁的發(fā)病機(jī)制，并為其治療提供理論依據(jù).

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