趙延芳，景 然

（1.中共長春市委黨校 哲學教研部，吉林 長春 130022；2.南方醫(yī)科大學 人文與管理學院，廣東 廣州 510515）

關于吉林省城市醫(yī)療救助狀況的調(diào)查與思考

趙延芳1，景 然2

（1.中共長春市委黨校 哲學教研部，吉林 長春 130022；2.南方醫(yī)科大學 人文與管理學院，廣東 廣州 510515）

吉林省城市醫(yī)療救助工作試點先行，大膽探索醫(yī)療救助的新模式；制度創(chuàng)新，醫(yī)療救助工作邁入規(guī)范化發(fā)展軌道；制度銜接，逐步建立和完善醫(yī)療保障體系。推進吉林省城市醫(yī)療救助工作應加大政府籌資力度，拓展社會籌資渠道；要注意與相關政策的銜接和適應；調(diào)整和完善醫(yī)療救助方案；規(guī)范管理，健康推進。

吉林??；城市醫(yī)療救助；社會保障制度；社會救助

城市醫(yī)療救助制度是政府對城市貧困人口患疾病后自負醫(yī)療費用按一定標準進行補助的制度，是新型的社會保障制度。旨在幫助恢復健康，緩解疾病對家庭生計造成的負擔，體現(xiàn)得更多的是對公民健康權的保護。它既是醫(yī)療保障體系中一個重要組成部分，也是社會救助體系的重要內(nèi)容。

一、吉林省城市醫(yī)療救助工作的現(xiàn)狀

2009年，吉林省城市醫(yī)療救助工作以制度建設為重點，不斷完善救助政策，規(guī)范救助操作，醫(yī)療救助工作進入新階段。全省累計籌集救助資金3.7億元，累計資助和救助困難群眾224.2萬人次，其中，資助101萬人次參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，80萬人次參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，直接救助43.2萬人次，救助人次較上年增長72%，人均救助水平較上年增長36%。

(一)試點先行，大膽探索醫(yī)療救助新模式

一是政府重視，資金支持，為醫(yī)療救助工作提供有力支撐。中共吉林省委、吉林省政府高度重視城鄉(xiāng)貧困群眾的醫(yī)療保障，將城鄉(xiāng)醫(yī)療救助工作確定為省政府解決民生問題的八項重點工作之一，加大了推進力度。2005年8月《關于建立城市醫(yī)療救助制度試點工作的指導意見》出臺后，城市醫(yī)療救助試點工作在全省22個縣（市、區(qū)）實施。2006年底出臺的《關于加快推進城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度建設的指導意見》明確規(guī)定：對未參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的低保家庭成員參保，由當?shù)卣o予不低于繳費標準80%的繳費補貼。各級政府在財政十分困難的情況下，積極調(diào)整財政支出結構，確保了城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金的穩(wěn)定供給。為城市醫(yī)療救助工作開展提供了有力的資金支持。

二是試點先行，創(chuàng)新實踐，探索醫(yī)療救助新模式。在試點過程中，各試點縣（市、區(qū)）因地制宜，大膽實踐和創(chuàng)新，探索和總結出了大病醫(yī)療費報銷、大病醫(yī)療費報銷與常見病救助相結合、大病醫(yī)療費報銷與零利潤藥店相結合、按病種定額一次性救助、大病醫(yī)療費報銷與城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療保險相結合、商業(yè)醫(yī)療保險等六種救助模式，為城市醫(yī)療救助工作全面開展積累了經(jīng)驗。琿春市參照新農(nóng)合模式，由政府按城市低保對象每人每年65元的標準，為其繳納基金，建立了城市醫(yī)療救助基金；城市低保對象住院治療費用分段按比例救助，對救助后負擔仍然較重的，再進行二次救助，同時兼顧門診醫(yī)藥費報銷。通化市從2006年4月1日起與大地保險公司合作，每人每年繳納保費80元，將城市低保對象全部納入商業(yè)醫(yī)療保險，保險不分病種，起付線500元，每人每年累計最高賠付額2萬元，住院費用在5000元以內(nèi)的，賠付60%；超過5000元的，賠付65%。該市當年投保155萬元，賠付151萬元，投?；貓舐?7%，有效緩解了困難群眾看病難問題。這些大膽實踐，為醫(yī)療救助制度的完善探索了非常有益的經(jīng)驗，對困難群眾醫(yī)療保障發(fā)揮了重要作用。

三是規(guī)范操作，加強管理，不斷創(chuàng)新醫(yī)療救助工作手段。吉林省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點2007年正式啟動，醫(yī)療救助政策隨之進行調(diào)整，取消了試點時期資助參保、大病醫(yī)療費報銷方式，推廣住院救助與門診救助相結合的綜合救助模式，取消醫(yī)療救助門檻，簡化醫(yī)療救助操作程序，提供更多醫(yī)療優(yōu)惠政策，最大限度減輕低保對象醫(yī)療費用負擔。各級民政部門把規(guī)范化建設作為醫(yī)療救助的重要內(nèi)容來抓，不斷規(guī)范醫(yī)療救助申請、審批程序，嚴格評議和公示制度。突出政府無償救助特點，加大門診救助，擴大救助面，使有限的資金發(fā)揮最大的社會效益。住院救助逐步放寬和取消病種限制，采取事前對無力交付住院押金的低保對象墊付保險起付線、事中定額救助、事后統(tǒng)一結算的方法。統(tǒng)一門診救助方式，對長期患慢性病的低保對象，采取發(fā)放“門診醫(yī)療救助卡（券）或年定額救助”的形式，供其在定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)或在定點藥店購買藥品。拓寬了醫(yī)療救助面，保證了醫(yī)療救助的公平與公正，提高了醫(yī)療救助資金的使用效果，提升了醫(yī)療救助的社會效益。由于患病對象的不確定性和變化性，給醫(yī)療救助管理帶來很大困難。為加強醫(yī)療救助對象管理，建立了與城鄉(xiāng)低保對象動態(tài)管理相結合的動態(tài)核查機制，將低保對象分為四類人員定期入戶核查。

(二)制度創(chuàng)新，醫(yī)療救助工作邁入規(guī)范化發(fā)展軌道

一是深入調(diào)研，總結經(jīng)驗，為建立制度做好準備。經(jīng)過幾年的實踐，醫(yī)療救助工作經(jīng)驗不斷豐富，醫(yī)療救助模式不斷成熟。為建立和完善城市醫(yī)療救助制度，2007年末，在全省開展了城市醫(yī)療救助工作情況調(diào)研，對全省各地實施的醫(yī)療救助模式、創(chuàng)新方法、取得的效果進行綜合評估和全面總結。2008年3月開始，在全省范圍內(nèi)開展了困難群眾患病情況摸底排查工作，縣（市、區(qū)）、街道（鄉(xiāng)、鎮(zhèn)）和社區(qū)共同組成排查小組，通過對低保對象開展體檢等方式，全面摸清了困難群眾患病底數(shù)，為低保對象建立健康檔案，為建立醫(yī)療救助制度做好了準備。

二是創(chuàng)新機制，規(guī)范管理，建立城鄉(xiāng)統(tǒng)一的醫(yī)療救助制度。在總結試點經(jīng)驗、借鑒和學習先進省份做法的基礎上，2008年7月出臺的《吉林省城鄉(xiāng)醫(yī)療救助指導意見》在救助對象上明確了全省城鄉(xiāng)醫(yī)療救助的主要政策，對醫(yī)療救助對象、救助方式、救助標準、救助程序、醫(yī)療服務、基金管理等進行規(guī)范，實現(xiàn)了創(chuàng)新和發(fā)展。在救助方式上，采取以住院救助為主，兼顧日常救助和臨時救助的方式，并以慈善救助為補充，對不同的救助對象實施分類施救。住院救助全面取消起付線和病種限制。在住院救助程序上，依托保險和新農(nóng)合系統(tǒng)平臺，建立醫(yī)療救助管理信息系統(tǒng)，實行信息共享、監(jiān)管統(tǒng)一、結算同步。系統(tǒng)建成之后，救助對象可持相關證件直接到定點醫(yī)療機構就診，無需到民政部門審批?！吨笇б庖姟芬?guī)定低保對象在定點醫(yī)療機構住院治療，定點醫(yī)療機構要在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險或新型農(nóng)村合作醫(yī)療及醫(yī)療救助可報銷范圍內(nèi)減收住院押金，救助對象出院結算實行“一單清”。

三是完善《實施細則》。第一，啟動基線調(diào)查，對本縣（市、區(qū)）內(nèi)困難群眾患病情況進行摸底排查，有詳細的數(shù)據(jù)分析和資金測算方案。第二，明確救助范圍，要確保將《指導意見》規(guī)定的四類救助對象全部納入救助范圍，同時對第四類救助對象重病重殘及因突發(fā)事件醫(yī)療費用支出較大造成特殊困難的其他低收入家庭人員認定標準進一步明確。在低收入家庭認定辦法出臺前，要由審批評議小組對低收入家庭人員進行評議認定。第三，要合理確定救助方式。救助方式不應少于住院、日常、臨時三種，在省規(guī)定標準區(qū)間內(nèi)要進一步明確具體標準，對不同救助對象按不同標準實施分類施救。對“三無”、五保等特殊困難群體在標準上適當提高；對未參保參合低保對象要參照已參保低保對象的救助比例、封頂線進行救助，屬于分類施保對象的要相應提高救助標準；有條件的要提高對未參保人員救助比例和封頂線。二次救助和臨時救助要明確救助標準及封頂線。

（三）加強制度銜接，逐步建立和完善醫(yī)療保障體系

全面實施城市醫(yī)療救助與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、農(nóng)村醫(yī)療救助與新農(nóng)合同步運行共同推進的工作機制，廣泛發(fā)動社會參與，使城鄉(xiāng)困難群眾切實享受到醫(yī)療保障。

一是加強與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險銜接，提高保障合力。醫(yī)療救助制度實施過程中始終強調(diào)了與醫(yī)療保險相銜接。2006年底，吉林省政府出臺的《吉林省人民政府關于加快推進城鄉(xiāng)社會救助體系建設的實施意見》，對醫(yī)療保險、新農(nóng)合、醫(yī)療救助等工作進行了統(tǒng)一部署，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度同步推進。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險2007年開始在長春、吉林、松原三地試點，2008年吉林省成為國家城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點省份。

二是加強與定點醫(yī)療機構銜接，落實定點醫(yī)療優(yōu)惠政策。城鄉(xiāng)低保對象憑低保證及本人身份證明在定點醫(yī)療機構和定點藥店就醫(yī)或購藥，享受醫(yī)療（藥）費用減免、單病種治療最高限價等優(yōu)惠服務。定點醫(yī)療機構和定點藥店公示優(yōu)惠項目及優(yōu)惠幅度，落實醫(yī)療減免政策，為救助對象提供價廉質(zhì)優(yōu)的服務。長春市朝陽區(qū)在定點醫(yī)院設立了惠民病房，救助對象可享受市衛(wèi)生局制定的“三免二十減”醫(yī)療優(yōu)惠服務。救助工作由慈善醫(yī)院向全區(qū)醫(yī)療機構延伸，在“八免七減”基礎上，減收比例提高到50%。

三是加強與慈善機構合作，積極開展社會援助。在政府救助的基礎上，發(fā)動社會力量，與慈善機構合作建立以慈善援助為主的醫(yī)療救助品牌項目。各級慈善會開展的“生命之光”助醫(yī)項目、“微笑列車”項目、“關愛生命”外科大病救助項目、“白血病患兒救助項目”等慈善品牌項目使上千名患者得到了救治。不斷發(fā)展的慈善援助對醫(yī)療救助工作形成了有效的補充。

二、吉林省城市醫(yī)療救助工作存在的問題

（一）救助工作相對滯后，救助范圍有限

貧困群體普遍存在無錢看病的問題。城市貧困人群經(jīng)濟收入低，健康狀況較差，低收入和上漲的醫(yī)療費用導致因病致貧、因病更貧的惡性循環(huán)。救助起付線設置過高，大量需救助人員無法得到及時救助。在全省48個市、縣中，除永吉縣、雙遼市外，其余地方均設置了救助起付線。目前，吉林省大多數(shù)城市采取的城市醫(yī)療救助政策屬于醫(yī)后救助的方式，這使相當多的困難群眾在患病后由于無力支付住院費或醫(yī)療費而放棄治療、延誤就醫(yī)的問題尤為突出。在全省48個市、縣中，只有白城市洮北區(qū)等6個地方開展了事前救助。同時，由于各地大多限定了病種和救助對象，設定了較低的救助比例，特別是規(guī)定只有住院才能獲得救助，使得一些特困家庭成員，因為住不起院而無法享受到醫(yī)療救助。

（二）醫(yī)療救助資金需求與供給的矛盾突出

由于貧困或特殊人員中患病者增多，醫(yī)療總量擴大，加之醫(yī)療費價格上漲，使醫(yī)療救助費用增大。加劇了經(jīng)費供需矛盾和緊張狀況。吉林省一些地方救助資金投入不足，影響救助工作開展。各地地方財政能匹配醫(yī)療救助資金的很少，額度偏低，一些地方因政府出資扶助低保對象參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，已無力再單獨安排醫(yī)療救助資金，醫(yī)療救助工作只能靠中央和省級醫(yī)療救助資金支撐，對城市醫(yī)療救助工作的開展造成一定影響。調(diào)查顯示，“門診不在救助范圍”和“病種不在救助范圍”是導致貧困對象沒能利用醫(yī)療救助的前兩位原因，70%的救助對象認為目前的起付線過高，11.2%的救助對象因為過高的起付線未能享受到醫(yī)療救助。保守的救助比例和封頂線導致救助水平低，限制了救助的實際效果。目前全省住院救助比例僅22%，遠遠低于城鎮(zhèn)醫(yī)保的補償水平，多種層面的控制限制了救助的實施。

（三）救助工作經(jīng)費、人員、機構有待解決

城市醫(yī)療救助工作是吉林省政府關注民生八件實事之一，涉及城市困難群眾的醫(yī)療保障問題，責任大，任務重。醫(yī)療救助工作對基層來說是一項專業(yè)性很強的新業(yè)務，要經(jīng)過受理申請、審核、公示、救助金發(fā)放等操作程序，增加了基層民政部門的工作量，在實際操作中，由于醫(yī)療救助工作剛剛起步，一無工作經(jīng)費，二無專職人員，三無工作機構，全部工作都由城市低保工作機構、人員代為操辦，這必將制約城市醫(yī)療救助工作的進一步拓展。目前，琿春市、龍井市等極少數(shù)地方配備了醫(yī)療救助專職工作人員，但工作經(jīng)費等問題均沒有得到有效解決，城市醫(yī)療救助的全面、可持續(xù)發(fā)展依然面臨挑戰(zhàn)。

三、進一步推進吉林省城市醫(yī)療救助工作的對策建議

（一）加大政府籌資力度，拓展社會籌資渠道

政府的投入和多渠道籌集資金是解決城市貧困人群醫(yī)療救助問題的關鍵。醫(yī)療救助資金的穩(wěn)定可靠來源，是醫(yī)療救助工作運轉(zhuǎn)正常、運作有效的保證。資金來源的主渠道是財政性資金，輔之以社會捐助資金。醫(yī)療救助的規(guī)模和水平，在很大程度上取決于這兩部分資金量及其到位狀況。因此應加大投入，建立一個統(tǒng)一管理、多部門協(xié)調(diào)、多方籌資的貧困人口醫(yī)療救助制度，通過發(fā)行福利彩票、吸收社會捐資等充實醫(yī)療救助資金，使醫(yī)療救助資金的籌集制度化。同時省、市、縣各級政府要切實落實城市醫(yī)療救助配套資金，各職能部門要科學合理用好資金，特別是醫(yī)療部門要減免相關費用；要廣泛動員社會參與救助，通過政府撥一點兒、部門籌一點兒、政策優(yōu)惠一點兒、保險支付一點兒、親朋幫一點兒、社會捐一點兒、對外開展項目合作一點兒等辦法廣泛籌集救助金，以幫助患大病者渡過難關。同時通過建立城市醫(yī)療救助基金，只取息不動本等方式，建立城市醫(yī)療救助的長效機制。

（二）要注意與相關政策的銜接和適應

醫(yī)療救助是社會救助體系的組成部分，因此，在設計時必須考慮到要與社會救助乃至社會保障等方面一些政策的互相銜接與適應，包括與分類救助制度、應急（臨時）救助制度和城市基本社會醫(yī)療保險、農(nóng)村合作醫(yī)療等制度的銜接。這樣才能實現(xiàn)各項制度之間的有機聯(lián)動，使總體救助體系平穩(wěn)運行，同時也可使醫(yī)療救助制度本身更具合理性和客觀性。

（三）調(diào)整和完善醫(yī)療救助方案

一是推行事前醫(yī)療救助。應改革救助方式，采取重大疾病事前救助制度。有效的事前救助，對于救助作用的發(fā)揮和救助效益的體現(xiàn)十分關鍵。所謂事前救助就是醫(yī)療和救助同步實施。以前的一些救助方式大都實行先治療、事后報銷的辦法。這樣，有許多救助對象由于墊付不起或難以籌集到足夠的資金等原因放棄就診就醫(yī)，從而失去享受醫(yī)療救助的機會。因此，事前救助或同步救助措施的啟動，是保證醫(yī)療救助制度應有作用發(fā)揮和救助效益體現(xiàn)的關鍵。所以，在確定新的醫(yī)療救助制度模式時，應采取事前救助辦法，對住院床位費用、手術費用等大宗醫(yī)療支出，先由定點醫(yī)院用預撥的醫(yī)療救助資金進行墊付，然后進行統(tǒng)一結算，以保證醫(yī)療過程按期進行。這樣，救助對象可以及時就診就醫(yī)，救助作用和效益能夠得到充分體現(xiàn)。二是突出重點，合理設線。由于城市貧困人口特別是低保對象中因病致貧、因病返貧的對象較多，城市醫(yī)療救助的任務相當繁重。因此，要立足省情，依據(jù)財力，合理實施救助，要突出大病和重病救助。同時，也要把某些具有普遍性或地域性特征的病種納入城市醫(yī)療救助。要合理設置救助底線和封頂線。一方面要確保最低救助額度能在一定程度上緩解因家庭成員患病而導致整個家庭基本生活困難的狀況；另一方面也要限制最高救助額度，控制大額救助支出過量，以防止城市醫(yī)療救助入不敷出、難以為繼。要“低標準、廣覆蓋”，在逐步完善的基礎上，根據(jù)資金狀況逐步提高標準，擴大范圍，普及城市醫(yī)療救助工作。要建立資金投入自然增長機制和補助標準自然增長機制，根據(jù)經(jīng)濟社會的發(fā)展，不斷加大財政資金的投入，提高補助標準。三是區(qū)別救助，相得益彰。城市醫(yī)療救助的對象主要是城市低保對象中未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險人員、已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險但個人負擔仍然較重的人員和其他特殊困難群眾。因此，在開展城市醫(yī)療救助工作中，必須區(qū)別救助，充分發(fā)揮各項醫(yī)療救助和保險的功能作用。對城市低保對象要落實好衛(wèi)生部門的配套醫(yī)療救助措施，減免掛號、住院、門診等費用；要充分發(fā)揮城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的作用，減輕患病的支付壓力。在落實好這兩項工作的基礎上，根據(jù)家庭貧困程度和支付壓力來確定醫(yī)療救助，既增強醫(yī)療救助的實際效果，又有效減輕資金壓力，同時還要注意兼顧農(nóng)村醫(yī)療救助工作情況，避免城鄉(xiāng)醫(yī)療救助出現(xiàn)較大的反差而造成新的矛盾。

(四)規(guī)范管理，健康推進

一是規(guī)范審批管理。嚴格審批時限。日常救助和二次救助每半年集中受理審批一次，全部審批應在20日內(nèi)完成；臨時救助每月集中審批一次，全部審批應在10個工作日內(nèi)完成；住院救助隨時審批，全部審批不應超過5個工作日，特殊急診重癥，要特事特辦。實行公示三統(tǒng)一。統(tǒng)一公示日、公示內(nèi)容、公示形式。救助人員名單及救助金額返回街道后再予張榜公布，公示日期不得少于3天。日常、臨時和二次救助必須在所在社區(qū)（村屯）公示無異議后再上報。同時，規(guī)范急診、轉(zhuǎn)診管理。救助對象在不同的定點醫(yī)療機構之間轉(zhuǎn)院治療或由定點醫(yī)療機構轉(zhuǎn)診到非定點醫(yī)療機構治療，醫(yī)療救助基金只與首診醫(yī)院結算，轉(zhuǎn)診到其它定點醫(yī)療機構治療的，需本人墊付醫(yī)療費用，事后報銷。有條件的可以逐步探索按病種預付費制和首診醫(yī)院包干制。二是加強定點醫(yī)療機構管理。規(guī)范定點醫(yī)療服務。合理選擇定點醫(yī)療機構（藥店），并向社會公布。積極協(xié)調(diào)落實定點醫(yī)療機構優(yōu)惠措施，并將優(yōu)惠項目和幅度予以公示，引導救助對象合理就醫(yī)。定點醫(yī)療機構要安排專人負責醫(yī)療救助工作，并指定專門窗口辦理結算業(yè)務。嚴格定點醫(yī)療協(xié)議管理。通過訂立和履行定點醫(yī)療服務協(xié)議，規(guī)范對定點醫(yī)療機構和定點藥店的管理。嚴格按照協(xié)議限制用藥品種和藥品價格，定期檢查醫(yī)療救助用藥目錄和處方，控制醫(yī)療費用的不合理增長，杜絕“大處方、重復檢查、亂收費”等不良現(xiàn)象。同時，建立監(jiān)督檢查機制。民政部門要會同衛(wèi)生、勞動保障部門定期開展對定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務行為的專項檢查。對違反規(guī)定、弄虛作假的給予批評教育或處罰。三是規(guī)范資金管理。健全基金管理制度。按照國家和省有關規(guī)定完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金管理辦法，醫(yī)療救助基金要堅持?？顚Ｓ?，專戶儲存，不得擠占挪用?？h級財政部門分別設立“城市醫(yī)療救助基金”、“農(nóng)村醫(yī)療救助基金”專戶?？h級民政部門分別設立“城市醫(yī)療救助基金”、“農(nóng)村醫(yī)療救助基金”支出專戶。積極推進“銀行代理、財政直接支付”管理模式試點工作。改進醫(yī)療費用結算辦法。逐步實行定點醫(yī)療機構或定點藥店墊付機制，救助對象只需交納個人自負費用，民政部門與定點醫(yī)療機構或定點藥店定期結算費用。在醫(yī)療救助信息系統(tǒng)建立前，可暫通過低保金發(fā)放渠道，發(fā)放住院救助資金。保障基金平穩(wěn)運行。要保證基金基本平衡，適度留存。資助參保、參合資金要嚴格按符合規(guī)定的實際參保人數(shù)劃撥。臨時救助中低收入人員救助資金不應超過救助資金總量的10%。加強監(jiān)督檢查。民政部門要主動協(xié)調(diào)審計部門，適時對救助資金使用情況進行審計，確保資金使用安全，無虛報、冒領、擠占、挪用等違規(guī)違紀情況的出現(xiàn)。

［責任編輯：王寶珍］

C913.7

A

1008-8466（2010）05-0089-05

2010-06-05

趙延芳(1968— )，女，吉林長春人，中共長春市委黨校哲學教研部教授，主要從事哲學、社會學研究；

景然（1989—），女，吉林長春人，南方醫(yī)科大學人文與管理學院團委副書記，主要從事衛(wèi)生事業(yè)管理研究。