陸婷娟,王立峰

雖然社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不斷提高,基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面越來越廣,但仍有部份患者由于經(jīng)濟(jì)承受能力、個人信用度、醫(yī)保待遇水平和醫(yī)療缺陷等原因拖欠醫(yī)療費(fèi)用[1-2],給醫(yī)院的正常診療活動帶來了一定的負(fù)面影響。針對這一現(xiàn)象,在完善住院預(yù)交金管理制度的基礎(chǔ)上,我院開發(fā)了預(yù)交金預(yù)警管理系統(tǒng)。通過全方位的、信息化的管理,及時了解拖欠費(fèi)病人的情況,并采取有效措施,減少甚至避免醫(yī)療欠費(fèi)的發(fā)生,同時也保證病人能夠得到合理有效的治療。

1 住院預(yù)交金預(yù)警方案設(shè)計(jì)

1.1 設(shè)計(jì)原則 預(yù)交金預(yù)警就是要在住院病人醫(yī)療費(fèi)用即將超過其預(yù)交金時產(chǎn)生預(yù)警信號;在超過其預(yù)交金時打印催款通知,避免發(fā)生醫(yī)療欠費(fèi);在欠費(fèi)額達(dá)到一定程度時,采取相應(yīng)措施,避免欠費(fèi)進(jìn)一步擴(kuò)大。

1.2 預(yù)交金基數(shù) 住院預(yù)交金是住院患者診斷與治療的保證金,它貫穿于病人從入院到出院的整個診療過程。從醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的安全性角度看,最理想的情況是病人在住院治療前,按單病種診療費(fèi)用交足預(yù)交金,但由于個體和病情差異,單病種費(fèi)用的測算值與實(shí)際情況有所差異,并且病人自身對交足預(yù)交金也存在種種顧慮,所以較難實(shí)現(xiàn)。綜合考慮病人心理感受和正常診療需要,預(yù)交金基數(shù)應(yīng)控制在單病種費(fèi)用的 70%以上。醫(yī)療費(fèi)用受價格等多種因素影響,是動態(tài)變化的,應(yīng)定期對單病種費(fèi)用作統(tǒng)計(jì)分析和調(diào)整。

1.3 預(yù)交金余額預(yù)警 隨著診療工作的開展,住院發(fā)生的費(fèi)用逐漸接近預(yù)交金金額,當(dāng)預(yù)交金余額不足以支付 D天的診療費(fèi)用時,產(chǎn)生預(yù)警信號。對于支付能力強(qiáng)的病人,這個 D可能只需 1天;而對個別經(jīng)濟(jì)困難的患者來說,可能 5天甚至 10天都很難籌集后續(xù)的治療費(fèi)用。這種支付能力的大小很難也不允許量化在每個病人身上。根據(jù)我院實(shí)際情況,這個 D值確定在 3～5天,可在系統(tǒng)中作動態(tài)調(diào)整。觸發(fā)預(yù)警信號的預(yù)交金余額的計(jì)算公式：余額下限值 =該病人近 5天的日均醫(yī)療費(fèi)用 ×D。

1.4 醫(yī)保病人預(yù)交金管理 醫(yī)保病人的醫(yī)療費(fèi)用因有第三方(醫(yī)保中心)支付,其預(yù)交金應(yīng)與發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用中個人現(xiàn)金支付部分對應(yīng)。個人現(xiàn)金支付金額可通過醫(yī)保中心提供的預(yù)結(jié)算功能來得到一個精確值;還可以根據(jù)費(fèi)用明細(xì),結(jié)合醫(yī)保病人待遇類別、賬戶余額和費(fèi)用分割比例計(jì)算得到一個測算值;也可以通過足夠大樣本數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)形成的數(shù)學(xué)模型來得到一個估算值 X=f(C,I,J),其中 C為醫(yī)療費(fèi)用總額,I為醫(yī)保類別,J為人員類別。采用前面兩種方法將占用較多的網(wǎng)絡(luò)資源和工作量,采用后者可獲得更快的響應(yīng)速度。對于預(yù)交金預(yù)警管理來說,采用后者就能滿足日常管理的精度要求。當(dāng)個別患者有特殊要求時,可采用前兩種方法給出一個較準(zhǔn)確的費(fèi)用分割結(jié)果。另外,醫(yī)保病人的日均現(xiàn)金支付金額可由當(dāng)前現(xiàn)金支付總金額除以當(dāng)前住院天數(shù)得到;醫(yī)保病人的預(yù)交金基數(shù)仍通過上述測算模型X=f(C,I,J)計(jì)算,其中 C調(diào)整為單病種費(fèi)用。

1.5 預(yù)交金不足報(bào)警 當(dāng)病人住院預(yù)交金小于病人醫(yī)療費(fèi)總額時,預(yù)警系統(tǒng)提示欠費(fèi)。由欠費(fèi)管理人員依具體情況作相應(yīng)處理。

1.6 特殊擔(dān)保處理 住院病人中常有本院工作人員的親屬朋友,也會有通過“綠色通道”入住的急救病人,這類病人在獲得本院工作人員的書面擔(dān)?；蛱厥馇闆r下由院領(lǐng)導(dǎo)批示后,其診療活動可不受預(yù)交金多少的影響。

1.7 開發(fā)運(yùn)行環(huán)境 服務(wù)器：Windows 2000 SERVER操作系統(tǒng),“軍衛(wèi)一號”O(jiān)RACLE 8.17數(shù)據(jù)庫管理系統(tǒng)和醫(yī)保前置機(jī)數(shù)據(jù)庫;客戶端：Windows 2000/XP操作系統(tǒng),ORACLE 8.17客戶端和 Power-Builder 9開發(fā)工具。

2 預(yù)交金預(yù)警系統(tǒng)功能

2.1 在院病人費(fèi)用查詢 顯示在院病人的姓名、ID號、床號、診斷、人員類別等自然屬性和未結(jié)費(fèi)用總額、預(yù)交金總額、預(yù)交金余額等費(fèi)用狀態(tài)信息。根據(jù)各類設(shè)定的條件,顯示預(yù)交金余額預(yù)警信息,欠費(fèi)信息和病人賬戶鎖定信息。對于醫(yī)保病人,還顯示個人現(xiàn)金支付金額的估算值,必要時可提供費(fèi)用分割的本地測算結(jié)果和準(zhǔn)確的預(yù)結(jié)算結(jié)果。

2.2 欠費(fèi)預(yù)警及賬戶狀態(tài)調(diào)整 當(dāng)預(yù)交金余額不足,將對后續(xù)治療造成影響時,打印預(yù)警通知單;當(dāng)預(yù)交金余額為零或略欠費(fèi)時,打印欠費(fèi)催款通知單;當(dāng)欠費(fèi)額達(dá)到一定比例時,鎖定病人賬戶。病人賬戶被鎖定后,住院藥房自動停止擺藥。病人補(bǔ)足預(yù)交金或遇搶救等特殊情況,經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)審批同意后清除鎖定標(biāo)志,恢復(fù)正常診療活動。

2.3 參數(shù)設(shè)置 當(dāng)欠費(fèi)額不足以支付設(shè)定天數(shù)的治療費(fèi)用時,產(chǎn)生預(yù)警信號;當(dāng)欠費(fèi)額與未結(jié)費(fèi)用比例達(dá)到設(shè)定值時,將設(shè)置病人賬戶鎖定標(biāo)志;根據(jù)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理要求和實(shí)際情況變化,調(diào)整上述的設(shè)定值和設(shè)定天數(shù)。

3 預(yù)交金預(yù)警系統(tǒng)的應(yīng)用和討論

預(yù)交金預(yù)警系統(tǒng)的應(yīng)用,能實(shí)時動態(tài)了解住院患者的醫(yī)療費(fèi)用總額、預(yù)交金余額等信息,特別是能根據(jù)病人日均費(fèi)用提前得到預(yù)交金預(yù)警信息,及時向病人發(fā)出告知說明,讓病人或家屬有足夠的時間和思想準(zhǔn)備,籌集醫(yī)療經(jīng)費(fèi)作進(jìn)一步治療,盡量保證預(yù)交金金額始終大于醫(yī)療費(fèi)總額或個人自付金額,避免欠費(fèi)[3]。對于略欠費(fèi)病人發(fā)放欠費(fèi)催款通知,由所在科室經(jīng)治醫(yī)師或相關(guān)醫(yī)務(wù)人員,根據(jù)后續(xù)治療方案,確定補(bǔ)交預(yù)交金數(shù)額。做好病人及家屬的溝通工作,督促其補(bǔ)足費(fèi)用。對于欠費(fèi)比例達(dá)到一定程度的病人,在合乎醫(yī)療操作規(guī)范或有關(guān)法律法規(guī),并告知病人或家屬的情況下,鎖定病人賬戶,暫時中斷相應(yīng)診療活動,防止因人情關(guān)系、醫(yī)務(wù)人員疏忽等原因?qū)е虑焚M(fèi)額進(jìn)一步擴(kuò)大,有效督促病人及時補(bǔ)交款項(xiàng),切實(shí)保證病人不欠費(fèi),減少呆賬、壞賬現(xiàn)象出現(xiàn)的概率[4]。

預(yù)交金預(yù)警系統(tǒng)的應(yīng)用,改變了過去住院病人欠費(fèi)管理粗線條的管理模式,引入了單病種預(yù)交金基數(shù)和日均費(fèi)用等概念,應(yīng)用于預(yù)交金不足預(yù)警。同時,醫(yī)保病人的預(yù)交金管理也納入定量管理中。由于與我院實(shí)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)越來越多,參保人員種類也日趨復(fù)雜;各級醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)之間,各類參保人員之間的待遇相差甚遠(yuǎn),就診的醫(yī)保病人比例越來越高,以前那種憑經(jīng)驗(yàn)式的預(yù)交金收取管理模式,既缺乏科學(xué)依據(jù),又不能進(jìn)行動態(tài)跟蹤、實(shí)時監(jiān)控,已不能滿足醫(yī)保住院病人預(yù)交金管理的要求。我們采取的三種醫(yī)保病人個人現(xiàn)金支付金額計(jì)算方法,能滿足醫(yī)院不同的管理要求和病人有關(guān)醫(yī)療費(fèi)用的知情需求。有了這些動態(tài)、定量的數(shù)據(jù),增加了醫(yī)保病人費(fèi)用分割計(jì)算的科學(xué)性和嚴(yán)肅性,便于醫(yī)務(wù)人員與患者雙方同時了解有關(guān)費(fèi)用分割情況,不但有利于臨床醫(yī)務(wù)人員掌握與診療措施相對應(yīng)的患者自付費(fèi)用情況,增加為患者著想的成本意識,更有利于醫(yī)患之間的有效溝通和充分理解[5-6],贏得患者對預(yù)交金管理工作的積極支持,減輕醫(yī)院費(fèi)用管理方面的壓力,有助各項(xiàng)醫(yī)療活動的順利開展。

預(yù)交金預(yù)警系統(tǒng)的應(yīng)用,在醫(yī)院醫(yī)療欠費(fèi)管理工作中起到了積極作用。以病人出院 1個月內(nèi)未結(jié)賬作為醫(yī)療欠費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn),我院醫(yī)療欠費(fèi)率從預(yù)警系統(tǒng)應(yīng)用前的 3.62%下降到目前的 1.68%,降低了醫(yī)療欠費(fèi),同時也大大減少了病人出院后催交醫(yī)療欠費(fèi)的工作量,在一定程度上提高了醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理水平,取得了較好的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。

[1]趙寧志,高 茗,陳 新,等.新形勢下醫(yī)療欠費(fèi)的原因及風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避[J].東南國防醫(yī)藥,2008,10(1)：62-63.

[2]王林娜,但秀娟,苑 萍.住院病人欠費(fèi)原因及應(yīng)對策略淺析[J].解放軍醫(yī)院管理雜志,2005,12(5)：481-482.

[3]石 英,王 利.細(xì)節(jié)管理在減少住院患者醫(yī)療欠費(fèi)中的應(yīng)用[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志,2007,23(2)：64-65.

[4]趙 朝.加強(qiáng)醫(yī)院收費(fèi)管理 減少醫(yī)院醫(yī)療欠費(fèi)[J].中醫(yī)藥管理雜志,2008,16(10)：779-781.

[5]徐 茂,沈旭東,程 軍,等.醫(yī)療服務(wù)中醫(yī)患溝通的原則和方法[J].東南國防醫(yī)藥,2006,8(2)：141-142.

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