羅 恒，余 紅，周曉紅

（南華縣人民醫(yī)院，云南南華 675200）

改良鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造孔術(shù)治療慢性淚囊炎16眼

羅 恒，余 紅，周曉紅

（南華縣人民醫(yī)院，云南南華 675200）

鼻內(nèi)鏡；鼻腔淚囊造孔術(shù)；慢性淚囊炎

近年來，利用內(nèi)鏡探索經(jīng)鼻進(jìn)路完成鼻眼區(qū)域的部分手術(shù)〔1〕，使得一些眼科手術(shù)向微創(chuàng)、簡單、并發(fā)癥少且外型美觀的方向發(fā)展，鼻內(nèi)鏡手術(shù)為該病提供了一個(gè)新的手術(shù)途徑。我院在鼻內(nèi)鏡下行鼻內(nèi)淚囊鼻腔造孔術(shù)16眼，并不斷改進(jìn)術(shù)式，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共16眼，男4眼，女12眼，年齡24～52歲，平均38歲。患慢性淚囊炎病史2～30年不等，臨床表現(xiàn)均有長期溢淚，行淚道沖洗均不通暢，其中自淚點(diǎn)流出膿液11眼，黏液性分泌物5眼。

1.2 方法 所有患者術(shù)前行鼻內(nèi)鏡下鼻腔詳細(xì)檢查，對合并鼻腔病變者術(shù)中同時(shí)行鼻內(nèi)矯正術(shù)。步驟：①患者仰臥位，常規(guī)消毒、鋪巾。②1%地卡因腎上腺素棉片（1%地卡因10mL+1‰腎上腺素2mL）做鼻腔黏膜表面麻醉，2%利多卡因（加適量1‰腎上腺素）行篩前神經(jīng)及中鼻道入口前方黏膜下浸潤麻醉。③用槍狀鑷一葉放在患眼淚囊區(qū)，一葉置于鼻腔外側(cè)壁，將淚囊在鼻腔外側(cè)壁的投影相對準(zhǔn)確定位（置于鼻腔的槍狀鑷頁面頂端，我們在其上面焊接了一約1.5mm的圓形釘狀物，以便在定位時(shí)標(biāo)識(shí)明顯）。④在鼻內(nèi)鏡下用小鐮狀刀在鉤突前方弧形切開鼻腔外側(cè)壁黏膜（長12～15mm），翻起黏骨膜瓣，暴露上頜骨額突和淚骨內(nèi)側(cè)前部〔2〕。⑤用電鉆磨去內(nèi)側(cè)壁骨質(zhì)約10mm×8mm，暴露淚囊內(nèi)側(cè)壁。⑥通過探針在淚囊內(nèi)的指引，確定淚囊內(nèi)側(cè)壁，用鐮狀刀的尖端在探針下緣壓進(jìn)被頂起的囊壁，并旋轉(zhuǎn)方向切開，不要將鐮狀刀的整個(gè)刀片刺入囊壁，而是將刀片的前端2/3伸進(jìn)淚囊，淚囊從頂?shù)降妆磺虚_，劃開淚囊內(nèi)側(cè)壁約8mm，以便使淚囊黏膜瓣可以翻轉(zhuǎn)鋪在鼻外側(cè)壁上〔3〕?？梢娫煊皠谋乔辉炜滋幜鞒觥＂邔⑾蚝蠓鸬臏I囊內(nèi)壁黏膜瓣與鼻黏膜用醫(yī)用EC耳腦膠粘合在一起，造口內(nèi)填塞適宜大小的膨脹海綿。⑧鼻腔無滲血者不做鼻腔填塞，如有滲血，填塞紗條后48h取出。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后第2天在鼻內(nèi)鏡下清理鼻腔，取出填塞于造口處的膨脹海綿；當(dāng)日淚道沖洗一次；以后用含抗生素、激素的生理鹽水行淚道沖洗，每天2次，1周后改為每3d1次，并清理鼻腔。1個(gè)月后改為每周1次，至少應(yīng)用2個(gè)月。

2 結(jié)果

療效評定標(biāo)準(zhǔn)。治愈：流淚、溢膿癥狀消失，沖洗淚道通暢；好轉(zhuǎn)：溢膿消失，流淚減輕，淚道加壓沖洗通暢；無效：癥狀無改善，淚道沖洗不暢。

隨訪1～2年經(jīng)鼻內(nèi)鏡鼻內(nèi)鼻腔淚囊造孔術(shù)16眼中，14眼一次性治愈，術(shù)后鼻內(nèi)鏡下觀察中鼻甲前端鼻腔外側(cè)壁淚囊造孔形成，且上皮化，流膿溢淚癥狀消失，淚道沖洗通暢；2眼好轉(zhuǎn)，淚囊造孔形成，上皮化，癥狀減輕，沖洗淚道通暢或加壓后通暢。有效率100%。

3 討論

慢性淚囊炎以往均采用鼻外徑路行鼻腔淚囊吻合術(shù)，手術(shù)操作復(fù)雜，創(chuàng)傷大，易遺留面部瘢痕。隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，鼻內(nèi)鏡下行淚囊鼻腔造孔術(shù)的逐步完善，該手術(shù)有可能取代傳統(tǒng)的鼻腔淚囊吻合術(shù)。據(jù)統(tǒng)計(jì)鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造孔術(shù)與鼻外徑路手術(shù)相比，兩者療效差異無顯著性〔4〕，但鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造孔術(shù)有許多優(yōu)點(diǎn)〔5-6〕：①傳統(tǒng)鼻腔淚囊吻合術(shù)對小淚囊患者預(yù)后差，而鼻內(nèi)鏡下鼻內(nèi)鼻腔淚囊造孔術(shù)充分切開淚囊內(nèi)壁，可有效預(yù)防癜痕攣縮時(shí)造成的造孔閉鎖。②傳統(tǒng)手術(shù)失敗后復(fù)發(fā)性淚囊炎，由于手術(shù)瘢痕收縮，結(jié)構(gòu)破壞，再次手術(shù)，往往易出血，操作不便，定位不準(zhǔn)，吻合困難。而鼻內(nèi)鏡下鼻內(nèi)鼻腔淚囊造孔術(shù)失敗原因往往由于造孔處肉芽增生，瘢痕收縮致造孔閉鎖，但骨窗已經(jīng)存在，再次手術(shù)往往只需內(nèi)鏡下切除造孔周圍軟組織，放置擴(kuò)張管即可，較簡單有效。③對合并鼻部疾患如鼻腔、鼻竇炎癥或解剖異常的病例，單純行鼻腔淚囊吻合往往由于鼻腔病變導(dǎo)致手術(shù)失敗，而行鼻內(nèi)鏡下鼻內(nèi)手術(shù)術(shù)中可處理鼻腔和鼻竇的病理改變〔7〕，減少多次手術(shù)給患者造成的痛苦，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，患者易接受。④鼻內(nèi)鏡下鼻內(nèi)鼻腔淚囊造孔術(shù)有效避免了面部瘢痕，無需切斷內(nèi)眥韌帶，對淚囊的損傷小且保留了淚囊的“淚液泵”功能，使淚液以近似生理的方式排出。

我們提出了改良經(jīng)鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)淚囊在鼻腔外側(cè)壁定位準(zhǔn)確性是手術(shù)成功的關(guān)鍵步驟的新觀點(diǎn)，結(jié)合實(shí)踐改制了相應(yīng)手術(shù)器械，使淚囊在鼻腔外側(cè)壁的投影定位更加準(zhǔn)確。自行研制定位鑷取材容易、實(shí)用，經(jīng)過改良術(shù)式，造孔黏膜瓣用EC耳腦膠粘合，方便操作，術(shù)野更加清晰。術(shù)中采用多角度鼻內(nèi)鏡，良好的光學(xué)照明和電視監(jiān)視，可獲得清晰的全方位術(shù)野；手術(shù)創(chuàng)傷小、時(shí)間短，操作比較精確，患者痛苦輕，術(shù)后恢復(fù)快，符合現(xiàn)代外科手術(shù)微創(chuàng)要求。是一種方便有效的治療手段，值得推廣。

〔1〕楊平蓀，許加軍.鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊造孔術(shù)治療慢性淚囊炎36例〔J〕.中國內(nèi)鏡雜志，2000，6（1）：51-53.

〔2〕許庚.經(jīng)鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊開放術(shù)〔J〕.耳鼻咽喉頭頸外科，2005，8（1）：628.

〔3〕韓德民，張羅，聶鑫，等.電動(dòng)切割器輔助鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊造孔術(shù)〔J〕.內(nèi)鏡鼻竇外科學(xué)，2006，9（1）：100.

〔4〕宋照營，郭先，王京敏，等.鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)治療慢性淚囊炎〔J〕.臨床耳鼻咽喉科雜志，2001，15（2）：81-82.

〔5〕周兵.鼻內(nèi)窺鏡下鼻內(nèi)淚囊鼻腔造孔術(shù)〔J〕.耳鼻咽喉頭頸外科，1994，1（2）：80.

〔6〕李奇志，汪文曉.鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)療效觀察〔J〕.臨床眼科雜志，2001，9（1）：64.

〔7〕陳君毅.經(jīng)鼻鼻腔淚囊吻合術(shù)：來自澳大利亞的一次前瞻性研究〔J〕.亞洲眼科雜志，2007，9（3）：121-123.

R777.2+3［文獻(xiàn)標(biāo)志碼］B［文章編號］1672-2345（2010）02-0076-02

2009-02-05

2009-07-17

羅恒，主治醫(yī)師，主要從事耳鼻喉、眼科研究.

（責(zé)任編輯 張 煥）