馬愛云，潘愛萍

（1.泰州市人民醫(yī)院；2.泰州職業(yè)技術(shù)學(xué)院，江蘇 泰州 225300）

置管引流并腔內(nèi)化療治療惡性心包積液的護(hù)理

馬愛云1，潘愛萍2

（1.泰州市人民醫(yī)院；2.泰州職業(yè)技術(shù)學(xué)院，江蘇 泰州 225300）

目的 總結(jié)惡性心包積液置管引流注藥化療的臨床護(hù)理的經(jīng)驗(yàn)。方法 22例患者采用SeLdinger技術(shù)心包置管，深靜脈導(dǎo)管引流后，注入化療藥物，加強(qiáng)導(dǎo)管護(hù)理，注意臨床觀察。結(jié)果 本組置管28例次，導(dǎo)管阻塞4例次（14.28%），導(dǎo)管滑脫2例次（7.14%），穿刺點(diǎn)炎癥3例次（10.71%），未見導(dǎo)管斷裂。結(jié)論 加強(qiáng)對(duì)心包置管的護(hù)理是此療法的關(guān)鍵，適當(dāng)?shù)淖o(hù)理保證并發(fā)癥少，患者痛苦少，治療效果佳。

惡性心包積液；置管引流；腔內(nèi)化療；護(hù)理

惡性心包積液在晚期惡性腫瘤中并不少見，文獻(xiàn)報(bào)道35%肺癌及25%乳癌尸檢中發(fā)現(xiàn)心包轉(zhuǎn)移[1]，且發(fā)展迅速常引起心包填塞。心包穿刺抽液是緩解心包填塞的有效方法，但心包穿刺危險(xiǎn)大，嚴(yán)重并發(fā)癥高達(dá)20%，緩解期短，積液難以控制。我院采用SeLdinger技術(shù)心包置管引流，心包內(nèi)注藥局部化療，改善患者嚴(yán)重的心包填塞癥狀，延長(zhǎng)生存期，提高了生活質(zhì)量，現(xiàn)總結(jié)治療的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)如下：

1 臨床資料與護(hù)理

1.1 一般資料

本組22例惡性心包積液患者，男性15例，女性7例。年齡35-71歲，平均53.4歲，支氣管肺癌13例，乳癌3例，食管癌3例，胃癌2例，結(jié)腸癌1例，置管28例次，置管引流時(shí)間4-35天。

1.2 置管引流注藥化療方法

術(shù)前準(zhǔn)備及護(hù)理同心包穿刺術(shù)，采用SeLdinger技術(shù)心包置管[2]，使用美國(guó)Arron單腔靜脈導(dǎo)管，（穿刺針，活塞上微孔的注射器，導(dǎo)絲，擴(kuò)皮針，中心靜脈導(dǎo)管）。超聲定位，取劍突左房心包腔最低位處為穿刺點(diǎn)，注射器保持負(fù)壓穿刺進(jìn)針，一旦有積液流出，即停止進(jìn)針，表明進(jìn)入心包腔內(nèi)，從注射器后部導(dǎo)絲孔插入引導(dǎo)鋼絲，引導(dǎo)鋼絲超出穿刺針2-3厘米后退出注射器，用擴(kuò)張管擴(kuò)張皮膚及皮下組織，沿導(dǎo)引鋼絲插入靜脈導(dǎo)管，將導(dǎo)管留置于心包腔內(nèi)，并于導(dǎo)管末端接上引流袋，開始心包引流。待超聲確定心包腔中積液減少，將藥液（常用順鉑，絲裂霉素，健擇，奧鉑等）用生理鹽水稀釋之20-40毫升，緩慢注入心包腔，給予心包腔內(nèi)局部化療。本組28例次導(dǎo)管阻塞4例次（14.8%），導(dǎo)管滑脫2例次（7.4%），穿刺點(diǎn)炎癥3例次（11.1%）。未見導(dǎo)管斷裂。

1.3 護(hù)理

1.3.1 加強(qiáng)術(shù)前指導(dǎo)，減輕病人的焦慮情緒

大多數(shù)患者存在不同程度的焦慮情緒，術(shù)前由責(zé)任護(hù)士根據(jù)病人緊張焦慮程度運(yùn)用醫(yī)學(xué)心理學(xué)知識(shí)進(jìn)行針對(duì)性的指導(dǎo)，向患者講解置管的目的、方法、術(shù)中配合及此方法的優(yōu)點(diǎn)等，加強(qiáng)心理護(hù)理，使患者緊張焦慮情緒減輕，能更好地配合治療。

1.3.2 加強(qiáng)術(shù)中觀察配合，確保手術(shù)順利進(jìn)行

協(xié)助患者擺好舒適、安全的體位，嚴(yán)密觀察患者的面色、血壓、脈搏、呼吸等病情變化，必要時(shí)給予心電監(jiān)護(hù)及氧飽和度監(jiān)測(cè)，備好氧氣、搶救藥品，隨時(shí)做好搶救準(zhǔn)備，囑患者穿刺時(shí)勿活動(dòng)、咳嗽及深呼吸，如患者有咳嗽感時(shí)，操作者應(yīng)盡可能退出穿刺針，并囑患者張口呼吸，以防損傷肺組織而發(fā)生氣胸。

1.3.3 導(dǎo)管護(hù)理

（1）防止導(dǎo)管滑脫。管側(cè)翼縫于皮膚，導(dǎo)管應(yīng)再盤曲后給予3M透明敷料外貼固定，另外注意導(dǎo)管不要打折，過度扭曲，人為的牽拉。

（2）防止堵塞。由于惡性心包積液血性積液居多，其纖維素易引起導(dǎo)管堵塞。本院采用間歇性引流，每次結(jié)束引流均給予稀釋肝素2-3mL（100m L生理鹽水、肝素1250u）沖管，肝素帽封管。若引流管堵塞，可給予0.9%生理鹽水反復(fù)沖洗管腔，沖洗時(shí)應(yīng)注意壓力不能過大，并觀察患者的反應(yīng)，如有異常應(yīng)停止沖洗，給予對(duì)癥處理。

（3）預(yù)防感染。置管需無菌操作，術(shù)后應(yīng)每2-3天更換敷貼，同時(shí)用碘伏給予穿刺點(diǎn)、縫針處消毒，應(yīng)用碘伏的局部皮膚有一層深棕色薄痂形成，可起到掩蓋導(dǎo)管皮膚入口處的作用，防止細(xì)菌沿導(dǎo)管旁竇道行入心包腔[3]期間每天更換引流袋，注意引流袋不可高于引流口，以防止逆行感染。

1.3.4 導(dǎo)管引流護(hù)理

采取間歇性引流，首次引流量不宜超過100-200mL，以后可增至300-500mL，以免心包內(nèi)壓力降低過快、過低，不能適應(yīng)心血量的驟增而引起心力衰竭，故引流需控制流速。

1.3.5 沿導(dǎo)管注藥化療

灌注的化療藥物現(xiàn)配現(xiàn)用，充分溶解。我院常用化療藥物有順鉑、絲裂霉素、5Fu、健擇和奧鉑等，根據(jù)具體病情用藥，使用生理鹽水20-30mL稀釋，首先回抽，一般見到少量積液，確認(rèn)導(dǎo)管置在心包腔內(nèi)后，再逐漸緩慢推注5mL藥液，再回抽2-3mL，反復(fù)推抽使藥物與積液混均，減少藥物對(duì)心包膜的刺激，引起心肌損害。注藥完畢后肝素貼封管，囑患者適當(dāng)變換體位，使藥物均勻分布于心包腔內(nèi)，注藥封管48-72小時(shí)后再行引流，同時(shí)灌注過程中隨時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、心率、體溫、呼吸的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。

1.3.6 對(duì)癥處理

置管引流期間，嚴(yán)密觀察病情變化，加強(qiáng)生活護(hù)理，注意觀察穿刺處皮膚有無紅腫、疼痛，患者有無發(fā)熱、咳嗽、胸痛、胸悶、氣促等癥狀，如有異常，及時(shí)協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行治療。保持病房安靜、整潔，調(diào)整好患者舒適臥位，多進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素的飲食，以增強(qiáng)機(jī)體免疫力。

2 討論

惡性心包積液引起心包填塞是腫瘤病人的急癥，是引起病人死亡的原因之一[4]，需立即處治，采用SeLdinger技術(shù)，超聲定位，心包腔置管。病人痛苦小，安全，療效顯著。以往單純心包穿刺直接注藥的方法，需多次反復(fù)穿刺，不良反應(yīng)嚴(yán)重，并發(fā)癥多，積液治療效果不理想。本院采用新方法，增加了護(hù)理的要求和難度，需要護(hù)士加強(qiáng)對(duì)引流管的護(hù)理，穿刺點(diǎn)、縫針處敷貼的無菌處理，指導(dǎo)患者對(duì)引流管的保護(hù)。總之，其惡性心包積液置管引流注藥治療的成功的關(guān)鍵是保持引流管通暢。

[1] 李月川,周靜敏,張金路,等.經(jīng)皮置管對(duì)惡性心包積液的診斷和治療(附34例報(bào)告)[J].中華腫瘤雜志,2000,22(1): 67-69.

[2] 劉坤申,夏岳.血管疾病治療新技術(shù)的臨術(shù)應(yīng)用及分析[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志,2001,21(1):5.

[3] 楊偉賢,陳秀芳.靜脈置管術(shù)的臨床應(yīng)用與護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,1995,10(1):10.

[4] 瘳美琳.肺癌現(xiàn)代治療[M].上海:上海醫(yī)科大學(xué)出版社,1998.

Clinical Nursing of Patients with Malignant Pericardial Effusion by Transcatheter and Perfusion Chemotherapy

MA Ai-yun1, PAN Ai-ping2
(Taizhou People’s Hospital ,Taizhou Jiangsu 225300,China)

Aim To summarize the experience of clinical nursing of patients w ith malignant pericardial effusion. Methods Pericardiocentesis by seidinger nyxis and intrapericardial perfusion of drugs ater pericardial drainage were performed in 22 patients ,then scrutiny and catheter nursing were adm inistered. Results 28 cases pericardiocentesis were performed in this group, then 4 cases(14.28%)of catheter jam and 2 cases(7.14%)of slipping and 3 cases(10.71%)of infection in site of puncture were observed totally. Conclusion Enhance of catheter nursing was very important for the treatments, rare complications and better effect could be get by appropriate care.

malignant pericardial effusion; indwelling catheter and drainage; intrapericardial perfusion; care

R47

A

1671-0142(2010)01-0040-02

馬愛云(1973-),女,江蘇泰州人,護(hù)師.

（責(zé)任編輯 劉 紅）