李東風(fēng)

（湛江衛(wèi)生學(xué)校，廣東 湛江 524037）

青少年慢性鼻-鼻竇炎的診治研究

李東風(fēng)

（湛江衛(wèi)生學(xué)校，廣東 湛江 524037）

結(jié)合多年臨床工作實(shí)際，查閱有關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)青少年慢性鼻-鼻竇炎的診治提出見解。

青少年；鼻-鼻竇炎；診治

慢性鼻-鼻竇炎是青少年常見炎癥性疾病之一，其發(fā)病率目前我國(guó)尚缺乏權(quán)威性的統(tǒng)計(jì)資料。據(jù)我校門診部五官科統(tǒng)計(jì)，2005～2008年該科年就診人數(shù)均保持在2000人以上，2005年就診的總?cè)藬?shù)為2968人，2006年為2109人，2007年為2426人，2008年為2385人。就診患者主要分兩大類：社區(qū)群眾3066人，占31%；學(xué)生（青少年）6822人，占69%。就診青少年年齡在12～23歲之間，分別來(lái)自我校及附近的8所大中專院校和中學(xué)。2005～2008年的就診患者中，青少年慢性鼻-鼻竇炎患者1180例，占就診青少年總?cè)藬?shù)的17.3%，合并鼻息肉者11例；其中男448人，女732人。

慢性鼻-鼻竇炎在青少年鼻部疾病中發(fā)病率較高，癥狀頑固，對(duì)青少年的學(xué)習(xí)、生活和工作產(chǎn)生很大的影響。由于家長(zhǎng)和患者相關(guān)知識(shí)的缺乏，青少年慢性鼻-鼻竇炎往往沒有得到應(yīng)有的重視。

近幾年來(lái)，慢性鼻-鼻竇炎的相關(guān)問題引起我國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科專家和臨床工作者的高度關(guān)注。現(xiàn)筆者就慢性鼻-鼻竇炎的診治提出自己的見解。

1 診斷

若患者鼻塞、鼻分泌物增多，伴有嗅覺下降或消失、頭暈、疲倦等典型炎癥表現(xiàn)且持續(xù)12周以上，體查鼻腔或后鼻孔有膿性分泌物引流，鼻黏膜充血、腫脹或息肉樣變，CT掃描示鼻竇或竇口鼻道復(fù)合體黏膜增厚（即使鼻竇腔內(nèi)無(wú)積液），就應(yīng)診斷為慢性鼻-鼻竇炎[1]，這是一種鼻腔鼻竇的慢性炎癥性疾病。青少年慢性鼻-鼻竇炎的診斷應(yīng)至少包括2個(gè)主要癥狀和2個(gè)以上伴隨癥狀，且體征明顯。這一年齡組患者大部分是在校學(xué)生，在診斷時(shí)主要依據(jù)其臨床表現(xiàn)和輔助檢查結(jié)果。筆者認(rèn)為，鼻內(nèi)窺鏡檢查優(yōu)于CT檢查，前者省時(shí)、準(zhǔn)確和相對(duì)價(jià)廉。只有久治不愈者才考慮CT檢查，以判斷是否需要手術(shù)治療。鼻內(nèi)窺鏡檢查能夠?qū)β员?鼻竇炎的炎癥狀態(tài)做出直觀的評(píng)價(jià)，其結(jié)果符合現(xiàn)階段對(duì)慢性鼻-鼻竇炎的認(rèn)識(shí)水平。由于其結(jié)果與組織炎癥細(xì)胞，尤其是嗜酸性粒細(xì)胞的表現(xiàn)有相關(guān)性，所以，對(duì)本病的療效有一定的預(yù)測(cè)意義[2]。

2 治療

慢性鼻-鼻竇炎治療的首要目的是減輕和消除癥狀，即使患者的主觀感受得到明顯改善。目前，藥物治療依然是本病治療的主要方法，其可達(dá)到緩解癥狀、提高生活質(zhì)量、防止疾病加重或復(fù)發(fā)的效果。青少年慢性鼻-鼻竇炎的發(fā)生是多因素作用的結(jié)果，也是一個(gè)不斷變化的病理生理過程，黏膜病變存在可逆性。青少年正處于生長(zhǎng)發(fā)育階段，新陳代謝旺盛，組織修復(fù)能力強(qiáng)。只要堅(jiān)持規(guī)范的治療且治夠療程，絕大多數(shù)患者療效是滿意的。

2.1 藥物治療

2.1.1 抗炎治療 慢性鼻-鼻竇炎之鼻黏膜呈一種頑固性炎癥表現(xiàn)，且大多數(shù)患者經(jīng)歷了較長(zhǎng)時(shí)間的治療。由于效果不甚滿意，不少臨床醫(yī)師熱衷于使用一些“高檔”的新生代抗生素。其實(shí)，青少年慢性鼻-鼻竇炎的療效不佳，關(guān)鍵是沒有一個(gè)科學(xué)的、系統(tǒng)的治療方案，相當(dāng)多的人沒有堅(jiān)持治療。青少年慢性鼻-鼻竇炎即使是急性發(fā)作，也只用普通的抗生素即可，如喹諾酮類、頭孢菌素類和大環(huán)內(nèi)酯類抗生素[1]。喹諾酮類藥物抗菌譜廣，細(xì)菌耐藥率低，價(jià)格低廉，用于慢性鼻-鼻竇炎急性發(fā)作的治療效果是肯定的。但14歲以下的兒童不適用。青少年慢性鼻-鼻竇炎患者通常沒有發(fā)熱、頭痛、周身不適等表現(xiàn)，說明青少年慢性鼻-鼻竇炎是一種慢性炎癥過程，而不是細(xì)菌感染的過程[3]。所以，抗炎治療并非單純的抗菌治療。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外均有報(bào)道，大環(huán)內(nèi)酯類藥物已成為治療慢性鼻-鼻竇炎的主要藥物。一方面，這類藥物可直接作用于炎性細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)，另一方面又可破壞和抑制細(xì)菌生物膜的生成[3]?？刹捎眯┝看蟓h(huán)內(nèi)酯類藥物（如羅紅霉素）長(zhǎng)時(shí)間服用，一個(gè)療程為12周[1]。羅紅霉素除有抗菌作用外，還能降低嗜酸性粒細(xì)胞的毒性，減輕組織損害，對(duì)流涕癥狀有比較好的改善效果，有利于竇腔黏膜水腫的消退[4]，兒童亦無(wú)用藥禁忌。文獻(xiàn)報(bào)道，該藥的有效率在60%～80%之間[5]。小劑量的羅紅霉素并非作為抗生素使用，而是作為抗炎藥物使用。大環(huán)內(nèi)酯類藥物一般在用藥后2～4 h達(dá)到血液和組織液中的最高濃度，并以低濃度維持24 h以上。這種低濃度足以保證抗炎治療的持續(xù)性，而患者又有良好的耐受性[3]。鼻腔用糖皮質(zhì)激素現(xiàn)在被推薦為治療慢性鼻-鼻竇炎的一線藥物，主要依據(jù)是其強(qiáng)大的抗炎和抗過敏作用[6]，多選用氣霧劑型，因其使用方便，臨床常用丙酸氟替卡松、丙酸倍氯米松、布地奈德等。其中，布地奈德局部刺激小，特別適用于青少年患者。在獲得預(yù)期療效后（癥狀減輕），應(yīng)逐步減少藥量至維持量。重癥者也可以短期內(nèi)（5～6 d）口服小劑量糖皮質(zhì)激素以加強(qiáng)抗炎、抗過敏作用。由于局部使用激素類藥物吸收量不大，即使長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用也未發(fā)現(xiàn)影響青少年的生長(zhǎng)發(fā)育。資料顯示，經(jīng)過1～5年的觀察，鼻腔內(nèi)用常規(guī)劑量激素類氣霧劑治療，對(duì)患者的骨密度和骨代謝沒有影響[7]，僅在使用初期偶見鼻干燥感或少量鼻出血（涕中帶血），因此是安全的。

2.1.2 中成藥治療 中藥湯劑在以在校生為主的青少年中應(yīng)用有諸多不便，故中成藥成為治療青少年慢性鼻-鼻竇炎的主要輔助用藥。服用中成藥可縮短治療時(shí)間，且不良反應(yīng)少。但使用時(shí)要因人而異，因病而異，辨證施治。還應(yīng)根據(jù)患者不同治療階段的臨床表現(xiàn)變化靈活選用。對(duì)于病史較長(zhǎng)、鼻涕濃稠不易擤出且頭痛者，可選用霍膽丸或膽香鼻炎片；癥狀較輕、鼻涕為黏液樣者，可選用中聯(lián)鼻炎片治療。

2.1.3 抗組胺藥治療 抗組胺藥在慢性鼻-鼻竇炎的治療中效果不確切，僅可以減少鼻黏膜下腺體的分泌。所以，對(duì)青少年慢性鼻-鼻竇炎合并有變應(yīng)性因素者可給予口服抗組胺藥作為對(duì)癥處理的方法。

2.1.4 局部治療 青少年慢性鼻-鼻竇炎病變主要累及鼻竇，治療的關(guān)鍵是使鼻竇的引流通暢，而妨礙引流的病變?cè)诒乔?。?jiān)持每周1～2次鼻腔沖洗，效果滿意，其因安全、無(wú)痛苦、價(jià)廉，易被患者接受。由于感染，鼻腔環(huán)境呈弱酸性改變，有利于細(xì)菌的繁殖，一些患者鼻分泌物極為黏稠，甚至混有干酪樣壞死組織。因此，鼻腔沖洗不僅能起清潔作用，還有改變鼻腔的酸堿度、抑制致病微生物生長(zhǎng)的作用。具體方法為：先用生理鹽水沖洗鼻腔并沖掉膿液后，再用2%～4%碳酸氫鈉注射液作為鼻腔沖洗劑反復(fù)沖洗，效果比單純用生理鹽水好。若鼻甲肥大或黏膜顯著水腫，可將強(qiáng)的松龍和利多卡因混合液（1∶1配制）進(jìn)行雙側(cè)迎香穴注射，每周1～2次，能達(dá)到改善通氣的目的。青少年慢性鼻-鼻竇炎時(shí)滴鼻藥應(yīng)慎用，不推薦使用減充血?jiǎng)┑伪荹1]，以免引起藥物性鼻炎。

2.1.5 免疫調(diào)節(jié) 青少年慢性鼻-鼻竇炎的癥狀頑固、反復(fù)發(fā)作，與患者的體質(zhì)不無(wú)關(guān)系?？ń榫嗵呛怂嶙⑸湟海ㄉ唐访翱ㄊ鎸帯被颉八蛊婵怠保┑闹饕煞譃槎嗵呛秃怂?，其具有很強(qiáng)的免疫調(diào)節(jié)作用，臨床上主要用于變態(tài)反應(yīng)性鼻炎、支氣管哮喘和蕁麻疹等過敏性疾病的治療。在青少年慢性鼻-鼻竇炎癥狀基本控制后，嘗試使用卡介菌多糖核酸注射液治療，著重改善患者的體質(zhì)，以達(dá)到鞏固療效、促進(jìn)痊愈的目的。方法是隔天肌注1次，每次1 ml，連續(xù)用1～3個(gè)月。卡介菌多糖核酸注射液可增強(qiáng)機(jī)體的特異性和非特異性免疫功能，有效地抵抗細(xì)菌、病毒等因素對(duì)呼吸道黏膜的侵犯，并能阻止后繼病理變化的發(fā)生。同時(shí)，其亦直接作用于效應(yīng)細(xì)胞（如肥大細(xì)胞）膜，抑制效應(yīng)細(xì)胞脫顆粒和釋放遞質(zhì)，減輕過敏反應(yīng)[8]。據(jù)筆者近2年的臨床應(yīng)用觀察和陳建軍等的報(bào)道，均未見明顯的不良反應(yīng)[9]，有較好的輔助治療作用，因此不失為一種新的治療手段。

2.2 手術(shù)治療

不少臨床醫(yī)師主張對(duì)慢性鼻-鼻竇炎開展手術(shù)治療，以達(dá)到根治的目的。鼻竇手術(shù)在近10年來(lái)已逐漸由鼻內(nèi)鏡手術(shù)方式取代傳統(tǒng)的手術(shù)方式。鼻內(nèi)鏡手術(shù)運(yùn)用微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)，使慢性鼻-鼻竇炎外科治療的整體質(zhì)量顯著提高。然而，青少年慢性鼻-鼻竇炎是否需要手術(shù)治療，應(yīng)以其主觀癥狀為重要參考依據(jù)[10]，慎重選擇。國(guó)內(nèi)學(xué)者韓德民、高志偉等通過回顧鼻內(nèi)鏡手術(shù)的實(shí)踐，得出以下結(jié)論：（1）鼻內(nèi)鏡手術(shù)是一項(xiàng)新技術(shù)，有傳統(tǒng)手術(shù)方式不可比擬的優(yōu)勢(shì)，拓寬了耳鼻咽喉科醫(yī)師的視野。（2）鼻內(nèi)鏡手術(shù)至今仍未徹底地解決鼻息肉和慢性鼻-鼻竇炎的根治問題，相當(dāng)部分患者術(shù)后復(fù)發(fā)，故手術(shù)僅是一種輔助性治療手段。（3）不應(yīng)無(wú)原則地?cái)U(kuò)大手術(shù)適應(yīng)證范圍。（4）必須正視手術(shù)的并發(fā)癥。（5）手術(shù)的質(zhì)量有賴于手術(shù)設(shè)備之優(yōu)劣和術(shù)者的熟練程度[11～13]。國(guó)外的綜合研究表明，鼻內(nèi)鏡手術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)需再次手術(shù)者比例較高[14]。所以，對(duì)恢復(fù)鼻竇引流通暢即為治愈慢性鼻-鼻竇炎的理解是片面的。青少年的鼻骨、上頜骨和顱底骨等還在發(fā)育中，且手術(shù)存在發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)，故除非經(jīng)過3個(gè)月以上規(guī)范治療無(wú)效或有鼻息肉及其他并發(fā)癥，否則盡量不做手術(shù)。若實(shí)施手術(shù)，術(shù)后仍應(yīng)繼續(xù)全身和局部治療1～3個(gè)月。除此之外，為青少年慢性鼻-鼻竇炎患者實(shí)施手術(shù)，還應(yīng)注重父母對(duì)孩子的態(tài)度、地區(qū)及教育水平差異等因素[10]。

青少年慢性鼻-鼻竇炎對(duì)青少年的生長(zhǎng)發(fā)育、智力發(fā)展、非智力因素形成等影響較大，可直接導(dǎo)致其學(xué)習(xí)成效降低，這需要引起社會(huì)、家長(zhǎng)和教師的重視。青少年慢性鼻-鼻竇炎的診斷要注意與慢性鼻炎區(qū)別，癥狀較為頑固者，應(yīng)考慮做相關(guān)的輔助檢查。筆者主張對(duì)青少年慢性鼻-鼻竇炎患者實(shí)施綜合治療，以縮短療程。

青少年慢性鼻-鼻竇炎在診斷、治療等方面還有許多問題值得探討，作為耳鼻咽喉科醫(yī)師，必須具有理性的思維和寬廣的視野。

[1]中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編委會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì)鼻科學(xué)組.慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009，44（1）：6～7.

[2]樊韻平，左可軍，許庚，等.慢性鼻-鼻竇炎炎癥狀態(tài)的內(nèi)鏡評(píng)價(jià)和臨床相關(guān)因素分析[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2006，41（9）：677～682.

[3]許庚，王德云.慢性鼻-鼻竇炎——大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療新概念[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009，44（1）：3～4.

[4]馮羽，陳建福，徐賽男，等.小劑量羅紅霉素治療頑固性慢性鼻竇炎的臨床觀察[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2007，21（8）：377～378.

[5]Gandhi A，Brodsky L，Ballow M.Benefits of antibiotic prophylaxis in children with Chronic sinusitis：assessment of outcome predictors[J].Allergy Proc，1993，14：37～43.

[6]董震.老問題，新挑戰(zhàn)——再談慢性鼻-鼻竇炎[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2008，43（4）：241～243.

[7]羅鴻，譚啟云，張光梅，等.長(zhǎng)期用丙酸倍氯米松治療常年性變應(yīng)性鼻炎對(duì)患者骨密度影響的臨床研究[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2008，22（2）：52～54.

[8]劉桂珍，姜志平，吳晉湘，等.卡介菌多糖核酸的抗炎和抗過敏作用[J].中國(guó)藥理學(xué)通報(bào)，2004，20（11）：1177～1181.

[9]陳建軍，孔維佳，周月，等.卡介菌多糖核酸注射液對(duì)血管運(yùn)動(dòng)性鼻炎的療效觀察[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2008，22（5）：201～203.

[10]周兵，馬晶影，黃謙，等.少年兒童慢性鼻竇炎患者生存質(zhì)量的影響[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2006，41（12）：915～918.

[11]韓德民，周兵，劉華超，等.1000例鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)療效分析[J].中華耳鼻咽喉科雜志，1996，31（6）：358～361.

[12]韓德民.注重慢性鼻-鼻竇炎的規(guī)范化治療[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009，44（1）：1～2.

[13]高志偉.鼻內(nèi)鏡外科實(shí)踐10年后的再認(rèn)識(shí)[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2008，22（5）：238～240.

[14]李華斌，程雷.慢性鼻-鼻竇炎的研究在爭(zhēng)議中進(jìn)展[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009，23（2）：49～50.

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