鐘秀宏，楊淑艷，張以忠，楊寧江，鄭中華，趙麗微，趙東海，齊 玲

（1.吉林醫(yī)藥學(xué)院病理教研室，吉林 吉林 132013；2.吉林醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院病理科，吉林 吉林 132013）

案例教學(xué)法在鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)班病理解剖學(xué)與病理生理學(xué)整合教學(xué)中應(yīng)用的探索與實踐

鐘秀宏1，楊淑艷1，張以忠1，楊寧江2，鄭中華1，趙麗微1，趙東海1，齊 玲1

（1.吉林醫(yī)藥學(xué)院病理教研室，吉林 吉林 132013；2.吉林醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院病理科，吉林 吉林 132013）

目的 為使鄉(xiāng)村醫(yī)生更好地認識及掌握疾病，取得形態(tài)與機能兼顧、理論與實踐并舉的學(xué)習(xí)效果，從而培養(yǎng)出較高層次的鄉(xiāng)村衛(wèi)生人才。方法 針對鄉(xiāng)村醫(yī)生的特點，我們在對其的教育培訓(xùn)中，對病理解剖學(xué)與病理生理學(xué)部分內(nèi)容進行優(yōu)化整合，并將案例教學(xué)法融入其中。結(jié)果 在案例教學(xué)法的運用中，不但使鄉(xiāng)村醫(yī)生基礎(chǔ)與臨床、理論與實踐相結(jié)合的思維方式得到訓(xùn)練，而且使鄉(xiāng)村醫(yī)生的自學(xué)能力以及分析問題、解決問題的能力得到提高。結(jié)論 在鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)班進行病理解剖學(xué)與病理生理學(xué)整合教學(xué)的過程中，應(yīng)用案例教學(xué)法是培養(yǎng)實用型鄉(xiāng)村衛(wèi)生人才的有效方法。

案例教學(xué)法；病理解剖學(xué)；病理生理學(xué)

在以往的教學(xué)中，我們將病理解剖學(xué)（以下簡稱病理學(xué)）與病理生理學(xué)分開教學(xué)，采取傳統(tǒng)的教學(xué)模式，即按照疾病的病因、發(fā)病機制、病理變化、臨床病理聯(lián)系等順序向?qū)W生講授，但我們發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)教學(xué)模式只加強了學(xué)生對理論知識的掌握，不能充分發(fā)揮學(xué)生的主體作用，學(xué)生也不能很好地運用所學(xué)理論知識解釋臨床現(xiàn)象，出現(xiàn)了臨床與理論相脫節(jié)的問題，學(xué)習(xí)質(zhì)量和教學(xué)效果均不理想。在鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)（以下簡稱鄉(xiāng)醫(yī)培訓(xùn)）中，如何在學(xué)制短、教學(xué)進度快、任務(wù)重的情況下，提高鄉(xiāng)醫(yī)培訓(xùn)的質(zhì)量，這個重要的課題擺在了我們面前。為此，我們結(jié)合鄉(xiāng)村醫(yī)生的自身特點，認真總結(jié)經(jīng)驗，大膽改進，把病理學(xué)與病理生理學(xué)進行整合，重新設(shè)置，在教學(xué)中避開過深的理論知識，運用案例教學(xué)法，將理論知識融入真實的病例中，讓學(xué)生直接去觀察、思考。經(jīng)過上述實踐，達到了教學(xué)雙方互動、理論與實踐相結(jié)合的目的，培訓(xùn)效果良好，現(xiàn)報告如下。

1 案例教學(xué)法如何在病理學(xué)與病理生理學(xué)整合教學(xué)中運用

本次培訓(xùn)的教學(xué)對象為2008級鄉(xiāng)醫(yī)培訓(xùn)班全體學(xué)生。在病理學(xué)與病理生理學(xué)整合教學(xué)中運用案例教學(xué)法的具體方法和過程如下。

1.1 課程優(yōu)化整合

將病理學(xué)與病理生理學(xué)相關(guān)內(nèi)容按器官和系統(tǒng)穿插安排、連續(xù)授課，目的是讓學(xué)生通過病例對疾病的形態(tài)及疾病的發(fā)展過程進行整體把握。現(xiàn)整合如下。（1）心血管系統(tǒng)疾病一章：先講述動脈粥樣硬化、冠心病、高血壓，然后講述心功能不全。（2）呼吸系統(tǒng)疾?。合戎v述肺炎、慢性支氣管炎、肺心病，然后講述呼吸功能不全。（3）消化系統(tǒng)疾?。合戎v述病毒性肝炎、肝硬化，然后講述肝性腦病。（4）泌尿系統(tǒng)疾?。合戎v述腎小球腎炎、腎盂腎炎，然后講述腎功能不全。

1.2 病例及問題選擇

根據(jù)病理學(xué)與病理生理學(xué)整合后的理論課教學(xué)內(nèi)容和進度，我們精心選擇病例，然后將這些資料運用現(xiàn)代化教學(xué)手段制成課件，對病例中病理學(xué)與病理生理學(xué)問題的確定緊密結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)，形成了一個從形態(tài)到機能、從理論到實踐有序且遞進的過程。在授課前，教師將相關(guān)臨床病例以及針對病例所提出的討論問題分發(fā)給學(xué)生，要求學(xué)生查閱文獻，收集資料，從病因、發(fā)病機制、病理變化、臨床癥狀、相關(guān)檢查、診斷、治療措施等多方面進行準備。

1.3 課堂實施過程

課堂上，我們從病例和針對病例所設(shè)置的問題出發(fā)，首先圍繞對患者的診斷和引起患者死亡的原因2個方面，讓學(xué)生自由發(fā)言，闡述自己的觀點。討論結(jié)束后教師進行小結(jié)，概括出問題的答案，然后結(jié)合病例提出一些需要進一步思考的問題，在這個階段始終以病例為中心，教師引導(dǎo)學(xué)生從病因、發(fā)病機制、病理變化、機能改變等方面進行全面分析，從而引出相應(yīng)的臨床表現(xiàn)及治療時應(yīng)注意的問題。例如，在講授“病毒性肝炎、肝硬化、肝性腦病”一章的理論課時，我們首先提供一個典型的臨床病例：患者，男，58歲，20年前體格檢查時發(fā)現(xiàn)患有乙肝，10年來經(jīng)常腹脹、乏力、食欲不振。近1個月來病情加重，腹圍明顯增加。查體：體溫36.8℃，脈率100次/分，呼吸24次/分，血壓90/60 mmHg。皮膚黃染，慢性病面容。胸前見2枚小的蜘蛛痣，乳腺似女性。心、肺檢查未見明顯異常。腹部膨隆，移動性濁音（+）。臍周血管擴張。肝臟肋下未觸及，脾大。雙下肢水腫。輔助檢查結(jié)果，尿常規(guī)：尿膽原（＋）；尿膽紅素（＋）；肝功能：總膽紅素（STB）190 μmol/L 、直接膽紅素（CB）80 μmol/L 、白蛋白22 g/L、球蛋白68 g/L、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)70 U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）80 U/L、堿性磷酸酶（AKP）141 U/L。乙肝“兩對半”檢查：HBsAg（+），抗 HBe（+），抗 HBc（+）。腹部穿刺液檢查：外觀為清亮黃色液體，細胞數(shù)為0.1×109，比重1.008，李凡他實驗（－）。住院期間吃蘋果后突發(fā)大嘔血，患者隨后嗜睡、躁動不安。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：嗜睡但可喚醒。急檢血常規(guī)：WBC 3×109/L血小板76×109/L、Hb 70 g/L，血氨600 μg/L。緊急給予患者靜脈點滴善寧、谷氨酸鈉，不可溶糖灌腸，內(nèi)鏡下止血、輸血等治療，治療無效死亡。根據(jù)該病例，我們提出問題：引起患者死亡的原因是什么？可能的診斷有哪些？然后以小組的形式進行討論，分析可能的診斷結(jié)果，待討論結(jié)束后，教師簡要總結(jié)。在學(xué)生知道答案后，根據(jù)病例又提出了幾個問題（:1）在我們國家和西方國家引起肝硬化的最常見原因有哪些？（2）病例中患者的乙型病毒性肝炎是如何發(fā)展為門脈性肝硬化的？主要病變之間有何聯(lián)系？（3）門脈性肝硬化的病理改變是怎樣引起肝功能不全和門脈高壓機能改變的？病例中哪些癥狀和體征分別屬于肝功能不全和門脈高壓征？（4）用總論的知識分析患者的腹水是漏出液還是滲出液？檢查的意義是什么？（5）引起上消化道出血的原因及誘因是什么？怎樣預(yù)防？在止血治療時重點觀察哪些體征變化？病變依據(jù)是什么?上消化道出血與肝性腦病有何聯(lián)系？（6）為什么要測血氨？治療時為什么靜脈點滴谷氨酸鈉、進行不可溶糖灌腸？哪些表現(xiàn)及檢查支持肝性腦??？（7）為避免肝硬化患者出現(xiàn)上消化道出血、肝性腦病，醫(yī)生應(yīng)該對其進行哪些相關(guān)行為健康教育？這幾個問題把“病毒性肝炎、肝硬化、肝性腦病”整章的病理學(xué)及病理學(xué)生理學(xué)重點內(nèi)容都概括了，并且將形態(tài)和機能、基礎(chǔ)與臨床聯(lián)系起來，然后我們按照病毒性肝炎—肝硬化—肝性腦病的疾病發(fā)展過程結(jié)合病例逐一講述并討論，在授課過程中，引導(dǎo)學(xué)生始終抓住病例中病理改變這條主線，讓學(xué)生以動態(tài)的觀點觀察、思考、分析疾病的成因、發(fā)展過程、主要病變、死亡原因等，同時注意將病理學(xué)總論知識與各論知識有機結(jié)合，將病理學(xué)知識與其他相關(guān)學(xué)科知識相結(jié)合[1]。通過這種方式使學(xué)生既復(fù)習(xí)了免疫學(xué)、病理學(xué)及病理生理學(xué)等基礎(chǔ)理論知識，又對病毒性肝炎、肝硬化、肝性腦病的臨床表現(xiàn)、治療原則及治療注意事項有了新的理解，起到了溫故而知新的作用。

2 案例教學(xué)法在病理學(xué)與病理生理學(xué)整合教學(xué)中運用的優(yōu)勢[2]

在鄉(xiāng)醫(yī)培訓(xùn)中，將案例教學(xué)法運用到病理學(xué)與病理生理學(xué)整合教學(xué)中，具有多方面的優(yōu)勢。

2.1 學(xué)生變被動學(xué)習(xí)為主動學(xué)習(xí)

這種授課方式利用鄉(xiāng)醫(yī)培訓(xùn)班學(xué)生大多已經(jīng)從事過醫(yī)藥衛(wèi)生工作的特點，通過引入典型病例，使學(xué)生聯(lián)想到自己曾遇到的病例，學(xué)生由原來的被動學(xué)習(xí)變?yōu)橹鲃訉W(xué)習(xí)，帶著疑問聽課，帶著興趣思考，有效地激發(fā)了學(xué)生學(xué)習(xí)理論知識的興趣，既活躍了課堂氣氛、拓寬了學(xué)習(xí)視野，又加深了學(xué)生對新知識的記憶，學(xué)生自學(xué)和主動獲取知識的能力也得到了提高。

2.2 學(xué)生臨床思維能力得到提高

病理學(xué)與病理生理學(xué)病例討論的目的是幫助學(xué)生復(fù)習(xí)已學(xué)過的理論知識，解決學(xué)生臨床與理論相脫節(jié)的問題，改變學(xué)生的思維方式，使其初步建立起診療思維，鍛煉和提高了學(xué)生的臨床思維能力。通過對病例中主要疾病的診斷，對發(fā)病機理、病理變化及治療原則的討論，不但串聯(lián)了相關(guān)知識點，而且使學(xué)生構(gòu)建了知識網(wǎng)絡(luò)；不但起到了到對知識系統(tǒng)復(fù)習(xí)、綜合應(yīng)用、鞏固提高的作用，而且起到了使學(xué)生加深對知識的記憶和內(nèi)容的銜接的作用。

2.3 使學(xué)生達到形態(tài)與機能兼顧、理論與實踐并舉的目的

病理學(xué)、病理生理學(xué)是連接基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的橋梁課程，為臨床疾病的診斷、治療提供科學(xué)依據(jù)。病理學(xué)教學(xué)的目的不僅僅是讓學(xué)生掌握疾病的理論知識，更重要的是使學(xué)生學(xué)會如何治療疾病。在教學(xué)中通過適當引入具體病例，設(shè)置疑問，給學(xué)生講授的不僅是病理學(xué)基本理論、基本病變、機能改變，還有與其相關(guān)的基礎(chǔ)知識和臨床現(xiàn)象，有利于學(xué)生將理論知識和臨床知識有機結(jié)合起來。這一方面對于有一定醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)和臨床實踐經(jīng)驗的鄉(xiāng)村醫(yī)生來說更易于接受，能夠使其所學(xué)知識得到鞏固和深化，另一方面，有臨床實踐經(jīng)驗的鄉(xiāng)村醫(yī)生，在學(xué)習(xí)過程中會聯(lián)系自己遇到過的病例，能夠促進其對疾病發(fā)病過程及臨床表現(xiàn)的進一步認識。

3 案例教學(xué)法在病理學(xué)與病理生理學(xué)整合教學(xué)中運用對教師的要求

在鄉(xiāng)醫(yī)培訓(xùn)的過程中，教師水平的提高是教學(xué)取得成功的關(guān)鍵。教師不但要有病理學(xué)與病理生理學(xué)的教學(xué)經(jīng)驗，而且要有臨床經(jīng)驗；不但要掌握專業(yè)知識和相關(guān)學(xué)科知識，還要了解醫(yī)學(xué)的新進展、新技能[2]。只有這樣，選取的病例內(nèi)容才更恰當，授課時才能做到將形態(tài)與機能緊密結(jié)合，更好地解決各種臨床問題。

通過1年的實踐，我們認為在鄉(xiāng)醫(yī)培訓(xùn)中，開展病理學(xué)與病理生理學(xué)整合教學(xué)且在教學(xué)中運用案例教學(xué)法，可以使形態(tài)與機能兼顧、理論與實踐并舉，更好地提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的學(xué)習(xí)效果。不但使鄉(xiāng)村醫(yī)生將基礎(chǔ)與臨床、理論與實踐相結(jié)合，而且使鄉(xiāng)村醫(yī)生的自學(xué)能力以及分析問題、解決問題的能力得到了提高，從而為其下一階段的臨床實踐打下了良好的基礎(chǔ)，有利于其在臨床工作中實現(xiàn)知識的遷移。因此，在鄉(xiāng)醫(yī)培訓(xùn)班進行病理學(xué)與病理生理學(xué)整合教學(xué)的過程中運用案例教學(xué)法是培養(yǎng)實用型鄉(xiāng)村衛(wèi)生人才的有效方法。

[1]董儉達，胡尚平，張建中，等.病理學(xué)病例教學(xué)法的探索與實踐[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2006，10（12）：1146～1147.

[2]王舟，李繼鋒，王旭.病例-病理研討式教學(xué)法在病理學(xué)教學(xué)中應(yīng)用的研究[J].衛(wèi)生職業(yè)教育，2006，24（13）：85～86.

G424.1

B

1671-1246（2010）14-0054-02

本文系2007年吉林醫(yī)藥學(xué)院教改課題