張祚海，王將軍，陶 誠(chéng)

（1.濰坊醫(yī)學(xué)院，山東 濰坊 261042；2.北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所，北京 100730；3.青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院，山東 青島 266000)

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度面臨的挑戰(zhàn)及應(yīng)對(duì)措施

張祚海1，王將軍2，陶 誠(chéng)3

（1.濰坊醫(yī)學(xué)院，山東 濰坊 261042；2.北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所，北京 100730；3.青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院，山東 青島 266000)

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度自試點(diǎn)工作開(kāi)展以來(lái)，在維護(hù)農(nóng)民群眾的健康權(quán)益、緩解看病難看病貴方面發(fā)揮了重要作用，但面臨的挑戰(zhàn)也不容忽視。該文從籌資、資金配置、支付和管理四個(gè)方面分析了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度試點(diǎn)中面臨的挑戰(zhàn)，并針對(duì)這些挑戰(zhàn)提出了努力做好籌資的各項(xiàng)工作、探索有效的統(tǒng)籌模式、制定合理的支付制度、加強(qiáng)管理及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建設(shè)等措施。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療；籌資；支付

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“新農(nóng)合”）是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。自2003年試點(diǎn)工作開(kāi)展以來(lái)，新農(nóng)合覆蓋面不斷擴(kuò)大，農(nóng)村醫(yī)療保障體系基本建立；農(nóng)民參合率保持較高水平，截至2008年底，全國(guó)已有2729個(gè)縣(區(qū)、市)開(kāi)展了新農(nóng)合，參合農(nóng)民8.15億人，參合率為91.5%[1]；參合農(nóng)民的受益率大幅上升，補(bǔ)償受益人次由2004年的0.76億人次上升到2008年的5.85億人次[2]。新農(nóng)合在維護(hù)農(nóng)民群眾的健康權(quán)益、緩解看病難看病貴方面發(fā)揮了重要作用，有力地推動(dòng)了社會(huì)主義新農(nóng)村建設(shè)，但在取得重大成績(jī)的同時(shí)也面臨著諸多挑戰(zhàn)。

1 籌資中存在的問(wèn)題

1.1 “自愿”籌資原則與社會(huì)保險(xiǎn)制度的“強(qiáng)制”原則不相符

2002年《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》指出，農(nóng)村合作醫(yī)療制度應(yīng)與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平、農(nóng)民經(jīng)濟(jì)承受能力和醫(yī)療費(fèi)用需要相適應(yīng)，堅(jiān)持自愿原則，反對(duì)強(qiáng)制命令。2003年《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見(jiàn)》指出，農(nóng)民以家庭為單位自愿參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療。

新農(nóng)合強(qiáng)調(diào)農(nóng)民自愿參加的原則，這對(duì)基本醫(yī)療保障而言是一個(gè)致命的缺陷[3]。自愿參加原則會(huì)導(dǎo)致“逆向選擇”，即年輕力壯的青年人認(rèn)為自己不會(huì)得病，不參加新農(nóng)合，年老體弱等容易生病的積極參加新農(nóng)合。從公平性的角度來(lái)看，自愿參加的原則將導(dǎo)致一部分貧困的家庭因交不起保險(xiǎn)費(fèi)而不能參加合作醫(yī)療，從而將這群人排除在制度之外，不利于解決“因病致貧、因病返貧”的問(wèn)題。社會(huì)保險(xiǎn)制度強(qiáng)調(diào)“強(qiáng)制原則”，即從工資中扣除一部分資金作為保險(xiǎn)資金。這樣就能起到增加資金、提高保障水平的目的，也能夠保證這一制度發(fā)展的可持續(xù)性。相比之下，強(qiáng)調(diào)“自愿原則”的新農(nóng)合的可持續(xù)性令人擔(dān)憂。

1.2 籌資渠道較為單一

合作醫(yī)療的籌資渠道一般分個(gè)人繳納、集體扶持、政府資助及社會(huì)捐助四個(gè)部分[4]。隨著改革開(kāi)放和社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，我國(guó)農(nóng)村地區(qū)的集體經(jīng)濟(jì)解體，合作醫(yī)療失去了原有的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)。社會(huì)化捐助由于尚未形成一種常態(tài)機(jī)制，不能籌集到足夠的資金支持合作醫(yī)療的發(fā)展。因此，目前新農(nóng)合籌資主要還是個(gè)人繳納和政府資助相結(jié)合的方式?；I資渠道較為單一，資金不能得到有效保障。如何實(shí)現(xiàn)籌資渠道的多元化，擴(kuò)大籌資總額成為一個(gè)突出問(wèn)題。

1.3 籌資水平較低，籌資比例不合理

2003年農(nóng)民個(gè)人每年繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不低于10元，地方財(cái)政每年對(duì)參加新農(nóng)合農(nóng)民的資助不低于人均10元；從2008年開(kāi)始，農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)由每人每年10元增加到2元，各級(jí)財(cái)政對(duì)參合農(nóng)民的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到每人每年8元；2010年各級(jí)財(cái)政對(duì)新農(nóng)合的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)將提到每人每年120元。雖然新農(nóng)合籌資總額不斷增加，政府的投入力度不斷加大，但籌資水平仍相對(duì)較低，與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資水平相差甚遠(yuǎn)，保障水平也比較低，且籌資比例結(jié)構(gòu)也不合理。新農(nóng)合特別強(qiáng)調(diào)政府的引導(dǎo)作用及出資責(zé)任[5]，但是，如果這個(gè)引導(dǎo)作用太過(guò)于突出，其出資責(zé)任就會(huì)過(guò)重，將直接影響到新農(nóng)合社會(huì)化程度及籌資的可持續(xù)發(fā)展。如何在加大籌資金額的基礎(chǔ)上增加個(gè)人的籌資比例是一項(xiàng)重要的任務(wù)。

1.4 籌資成本相對(duì)較高

現(xiàn)在新農(nóng)合試點(diǎn)中普遍采用的還是鄉(xiāng)村干部上門(mén)收取的方式。上門(mén)收取參合資金存在很多不足之處，籌資成本相對(duì)較高。由工作人員挨家逐戶收取的方式，使基層干部耗費(fèi)精力過(guò)多，容易引起他們的懈怠與反感，或產(chǎn)生畏難情緒，在籌資過(guò)程中就會(huì)存在工作不到位的情況，影響籌資工作的持續(xù)開(kāi)展。上門(mén)收取方式如操作不規(guī)范，有可能出現(xiàn)為套取國(guó)家配套資金而讓鄉(xiāng)鎮(zhèn)及村干部墊資的問(wèn)題。另外，這種籌資方式在資金逐級(jí)上繳的過(guò)程中，如果在操作程序上管理不到位，存在農(nóng)民參保費(fèi)不能及時(shí)進(jìn)人資金封閉運(yùn)行軌道以及資金被挪用、截留的風(fēng)險(xiǎn)[6]。

1.5 地方政府的籌資責(zé)任有待明確

由于國(guó)家在地方政府對(duì)新農(nóng)合的財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)與其具體財(cái)政分擔(dān)比例如何劃分的問(wèn)題上規(guī)定得較為含糊，地方政府在實(shí)際執(zhí)行中，難免會(huì)出現(xiàn)責(zé)任下移的現(xiàn)象，籌資任務(wù)向下一級(jí)政府分擔(dān)，最終導(dǎo)致缺乏財(cái)力保障的縣級(jí)政府成為新農(nóng)合地方財(cái)政的出資主體。對(duì)于財(cái)政困難的縣級(jí)政府來(lái)說(shuō)難免會(huì)出現(xiàn)財(cái)政補(bǔ)助不到位，“拆借”資金，向農(nóng)民攤派資金或者延遲補(bǔ)償受保群眾的現(xiàn)象[7]。

2 統(tǒng)籌補(bǔ)償中存在的問(wèn)題

2007年《衛(wèi)生部、財(cái)政部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局關(guān)于完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償方案的指導(dǎo)意見(jiàn)》指出，新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償方案包括統(tǒng)籌模式和具體補(bǔ)償方案。新農(nóng)合統(tǒng)籌模式主要有大病統(tǒng)籌加門(mén)診家庭賬戶、住院統(tǒng)籌加門(mén)診統(tǒng)籌和大病統(tǒng)籌三種模式。

2.1 家庭帳戶存在爭(zhēng)議

對(duì)于新農(nóng)合家庭賬戶的設(shè)置，存在著較大爭(zhēng)議。有人認(rèn)為賬戶中資金的所有權(quán)非常明確，屬于個(gè)人或其家庭，存在著內(nèi)在激勵(lì)，有利于參保人自覺(jué)控制道德風(fēng)險(xiǎn)，減少不必要服務(wù)。在保險(xiǎn)意識(shí)、合作意識(shí)不強(qiáng)的情況下，采用此方式則有利于吸引參保或參合。但也有人認(rèn)為，由于該種籌資方式容易導(dǎo)致資金的沉淀，缺少在社會(huì)范圍內(nèi)的共濟(jì)，風(fēng)險(xiǎn)不能夠在低風(fēng)險(xiǎn)人群和高風(fēng)險(xiǎn)人群之間進(jìn)行分?jǐn)?，資金的使用效率不高。而且家庭帳戶中的資金較少，難以減輕就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。該種籌資方式對(duì)于經(jīng)濟(jì)不很發(fā)達(dá)的國(guó)家或地區(qū)就不太適宜[8]。此外，由于在社會(huì)成員中存在著收入以及醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)上的差別，因而這種籌資方式不能夠解決垂直公平問(wèn)題。有的地方也在逐步取消家庭賬戶，如山東省從2009年起，全省統(tǒng)一實(shí)行住院統(tǒng)籌加門(mén)診統(tǒng)籌模式。原設(shè)家庭賬戶的地區(qū)，家庭賬戶基金結(jié)余可結(jié)轉(zhuǎn)下年度使用，并逐步消化。

2.2 在保大病還是保小病上存在矛盾

新農(nóng)合的資金有限，目前主要定位于保大病，一般只有住院費(fèi)用才能納入補(bǔ)償范圍。對(duì)于小病主要由個(gè)人支付。由于人們患大病的幾率較小，大病統(tǒng)籌的受益面過(guò)小。低水平的大病統(tǒng)籌無(wú)法達(dá)到防貧的目的。這在一定程度上導(dǎo)致了“逆向選擇”，參合率得不到保障。定位于保大病的政策與我國(guó)衛(wèi)生工作方針中倡導(dǎo)的“預(yù)防為主”的理念也存在沖突。

3 支付制度存在的問(wèn)題

3.1 支付方式不合理

目前新農(nóng)合的支付方式主要是按項(xiàng)目付費(fèi)。按項(xiàng)目付費(fèi)存在著很多不足，在經(jīng)濟(jì)利益的激勵(lì)下，提供者往往愿意提供高價(jià)格服務(wù)和盡可能多得提供服務(wù)，甚至不必要的服務(wù)。難以避免醫(yī)生開(kāi)大處方、過(guò)度檢查、誘導(dǎo)需求等方面的問(wèn)題。最終將導(dǎo)致新農(nóng)合資金的浪費(fèi)，不能有效控制新農(nóng)合補(bǔ)償資金的不合理增長(zhǎng)。

3.2 起付線、封頂線、補(bǔ)償比例的設(shè)置不合理

起付線、封頂線、補(bǔ)償比例的設(shè)置主要是為了約束參合農(nóng)民的就醫(yī)行為，控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。在目前預(yù)付費(fèi)制度下，農(nóng)民生病住院首先要自己繳納全部醫(yī)療費(fèi)用，在出院時(shí)或出院后再進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)。以一般經(jīng)濟(jì)條件的家庭為例，如果是患小病，住院費(fèi)用在起付線以下，得不到報(bào)銷(xiāo)；如果患大病，又沒(méi)有足夠的經(jīng)濟(jì)實(shí)力支付高昂的醫(yī)療費(fèi)用。由于起付線、封頂線、補(bǔ)償比例設(shè)置的不合理以及補(bǔ)償范圍的設(shè)置問(wèn)題，可能會(huì)出現(xiàn)花費(fèi)幾萬(wàn)元報(bào)銷(xiāo)幾百元甚至幾十元的現(xiàn)象。一般家庭從新農(nóng)合中得到的實(shí)惠很小，家庭收入高的參合農(nóng)民得到的實(shí)惠較大。這影響了參合農(nóng)民之間的公平性，嚴(yán)重削弱了農(nóng)民的參合積極性。這也是很多人稱(chēng)新農(nóng)合是“富人俱樂(lè)部”[9]的一個(gè)原因。從實(shí)際效果來(lái)看，這種需方約束方法對(duì)約束農(nóng)民過(guò)度利用服務(wù)行為的作用不大，反而影響了農(nóng)民本應(yīng)使用的服務(wù)[10]。

4 新農(nóng)合管理、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建設(shè)亟需加強(qiáng)

新農(nóng)合已經(jīng)從試點(diǎn)階段進(jìn)入全面發(fā)展階段，新形勢(shì)下，新農(nóng)合管理、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)面臨以下較為突出的問(wèn)題：一是管理、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的法律地位尚未明確，有效的管理體制尚未建立；二是管理、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)普遍存在人員編制不足問(wèn)題；三是管理、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理手段、管理水平較低，特別是鄉(xiāng)鎮(zhèn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員，應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)規(guī)范化培訓(xùn)；四是信息網(wǎng)絡(luò)化建設(shè)需要不斷加強(qiáng)，縣、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）兩級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)化建設(shè)尚未基本完成，影響了資金的安全性和工作效率。

新農(nóng)合作為一項(xiàng)全新的制度，目前正處于發(fā)展的初級(jí)階段，各種問(wèn)題和矛盾容易出現(xiàn)，針對(duì)這些問(wèn)題，應(yīng)該采取如下應(yīng)對(duì)措施：

4.1 努力做好籌資的各項(xiàng)工作

4.1.1 逐步實(shí)現(xiàn)參合由自愿向強(qiáng)制過(guò)渡

在強(qiáng)調(diào)農(nóng)民自愿參與的同時(shí)，還必須輔之以一定的強(qiáng)制性參加措施，這主要是為保證籌資機(jī)制的穩(wěn)定和新農(nóng)合作的可持續(xù)發(fā)展。因?yàn)橹挥型ㄟ^(guò)一定的強(qiáng)制性參加措施，才能保證新型農(nóng)村合作醫(yī)療這一惠民制度的廣覆蓋，達(dá)到在較大的投保人群中實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的目的，從而增強(qiáng)農(nóng)民群眾抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)的能力。而且，強(qiáng)制參加也能有效地避免自愿參加原則下的“逆向選擇”，增強(qiáng)基金的收支平衡能力，確保該制度的可持續(xù)發(fā)展[11]。但是隨著新農(nóng)合制度的不斷完善，強(qiáng)制性原則將成為必然的選擇。在現(xiàn)階段強(qiáng)制參保時(shí)機(jī)不成熟的情況下，可以實(shí)行以戶為單位的全家參保，這樣就會(huì)解決年輕人不愿參保，老年人愿意參保帶來(lái)的“逆向選擇”問(wèn)題。

4.1.2 廣辟籌資渠道，增加資金來(lái)源

2009年新醫(yī)改方案指出，要建立國(guó)家，單位、家庭和個(gè)人責(zé)任明確，分擔(dān)合理的多渠道籌資機(jī)制，實(shí)現(xiàn)社會(huì)互助共濟(jì)[12]。要在確保個(gè)人和政府資金投入穩(wěn)步增加的基礎(chǔ)上，積極動(dòng)員社會(huì)廣泛參與，拓展籌資渠道，增加新農(nóng)合資金。要逐步明確各級(jí)政府的籌資責(zé)任；逐步提高個(gè)人的籌資水平；通過(guò)實(shí)行國(guó)家投資傾斜政策，逐步建立激勵(lì)集體扶持機(jī)制；逐步開(kāi)辟暢通的社會(huì)捐贈(zèng)渠道；逐步實(shí)行社會(huì)保障專(zhuān)項(xiàng)稅收政策，最終形成由政府引導(dǎo)、集體資助、居民自愿參加、社會(huì)廣泛參與的多元化籌資制度框架[4]。

4.1.3 實(shí)現(xiàn)籌資方式多樣化，降低籌資成本

現(xiàn)在各地探索的籌資方式[13]主要有：滾動(dòng)式籌資、協(xié)議委托式籌資、集約化方式籌資、依托農(nóng)民經(jīng)合組織籌資、市場(chǎng)營(yíng)銷(xiāo)方式籌資、繳費(fèi)年限累積制籌資、非貨幣型籌。這些籌資方式都具有各自的優(yōu)缺點(diǎn)，各地應(yīng)該因地制宜，按照自愿、互助、公開(kāi)、服務(wù)的原則，在尊重農(nóng)民意愿的基礎(chǔ)上，探索合理、多樣、簡(jiǎn)便的籌資方式，降低籌資成本，保證新農(nóng)合資金的及時(shí)足額籌集。

4.1.4 明確各級(jí)地方政府的籌資責(zé)任

國(guó)家應(yīng)該盡快出臺(tái)相關(guān)法律法規(guī)或制定相應(yīng)政策，合理劃分各級(jí)地方政府間的籌資責(zé)任，明確各級(jí)地方政府對(duì)新農(nóng)合的財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)和具體財(cái)政分擔(dān)比例。東部地區(qū)應(yīng)由地方財(cái)政承擔(dān)籌資責(zé)任；中西部地區(qū)，在中央承擔(dān)主要籌資責(zé)任的前提下，應(yīng)對(duì)省、地(市)、縣級(jí)財(cái)政籌資責(zé)任實(shí)行分類(lèi)管理和區(qū)別分擔(dān)[14]。在目前分稅制體制下，國(guó)家財(cái)力分布呈現(xiàn)逐級(jí)向上集中的態(tài)勢(shì)，在地方籌資中應(yīng)明確以省級(jí)財(cái)政承擔(dān)主要責(zé)任[15]。應(yīng)逐步減輕地(市)、縣級(jí)財(cái)政的籌資壓力，確保新農(nóng)合可穩(wěn)步可持續(xù)發(fā)展。

4.2 探索有效的統(tǒng)籌模式

新農(nóng)合大病統(tǒng)籌加門(mén)診家庭賬戶、住院統(tǒng)籌加門(mén)診統(tǒng)籌和大病統(tǒng)籌三種模式各有利弊，沒(méi)有哪一種模式“放之四海而皆準(zhǔn)”。各試點(diǎn)地區(qū)應(yīng)該根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際，積極探索適合本地區(qū)的統(tǒng)籌模式，并根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展?fàn)顩r、疾病譜死因譜的變化以及國(guó)家的政策導(dǎo)向適時(shí)調(diào)整統(tǒng)籌模式和補(bǔ)償范圍，努力做到在保大病的基礎(chǔ)上逐步擴(kuò)大門(mén)診報(bào)銷(xiāo)范圍，使更多參合農(nóng)民從中受益。

4.3 制定合理的支付制度

4.3.1 探索多種形式的支付方式

試點(diǎn)地區(qū)的支付方式有很多種，例如單病種付費(fèi)方式，總額預(yù)付制方式或者混合支付方式，混合支付的具體內(nèi)容以及具體的操作方式也不盡相同。各地應(yīng)該積極探索多種支付方式，達(dá)到既合理補(bǔ)償定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用，又有效控制新農(nóng)合支出的不合理增長(zhǎng)的目的，保障新農(nóng)合資金的有效利用。

4.3.2 科學(xué)設(shè)置起付線和封頂線

住院起付線和封頂線，應(yīng)當(dāng)根據(jù)上一年度實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用、本年度基金分配總額和補(bǔ)償比例等，在科學(xué)測(cè)算基礎(chǔ)上確定。按照醫(yī)院級(jí)別的類(lèi)別，起付線的設(shè)置可以分為以下兩種情況：一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須設(shè)置起付線，且不能過(guò)低，可按照統(tǒng)籌地區(qū)一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均門(mén)診費(fèi)用的3～5倍確定，起付線以下費(fèi)用不予補(bǔ)償。這主要是為了防止門(mén)診病人轉(zhuǎn)為住院病人進(jìn)行補(bǔ)償；對(duì)不補(bǔ)償門(mén)診費(fèi)用的二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院可不設(shè)起付線。參合農(nóng)民在同一醫(yī)院住院，一年內(nèi)只扣除一次起付線。住院補(bǔ)償封頂線以當(dāng)年內(nèi)實(shí)際獲得補(bǔ)償金額累計(jì)計(jì)算。對(duì)慢性病及其他特殊病種實(shí)行門(mén)診補(bǔ)償?shù)牡胤?，?yīng)設(shè)置一定的起付線和封頂線。門(mén)診統(tǒng)籌一般在新農(nóng)合一級(jí)和村級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償，不設(shè)起付線[16]。

4.3.3 合理確定補(bǔ)償比例

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院補(bǔ)償比例應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一設(shè)置，二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償比例應(yīng)適當(dāng)拉開(kāi)，積極引導(dǎo)病人到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，緩解大醫(yī)院的門(mén)診住院壓力。一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院不應(yīng)實(shí)行分段補(bǔ)償，二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院可以實(shí)行分段補(bǔ)償，但分段不宜過(guò)多，各段內(nèi)的補(bǔ)償比例應(yīng)根據(jù)基線調(diào)查和以往年度補(bǔ)償方案，經(jīng)過(guò)科學(xué)測(cè)算加以確定[16]。三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償比例的設(shè)置不宜過(guò)低，與二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償比例的差額不宜過(guò)大，這主要是為了減輕參合農(nóng)民大病負(fù)擔(dān)和減少大額醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償。

4.4 加強(qiáng)管理、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建設(shè)

要從法律上明確各級(jí)新農(nóng)合管理、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的地位和工作職能，理順管理體制；要將管理、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的人員工資和辦公經(jīng)費(fèi)列入同級(jí)財(cái)政預(yù)算，建立長(zhǎng)效機(jī)制，做到有人辦事、有錢(qián)辦事；要不斷完善、加強(qiáng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)信息化管理；要加強(qiáng)對(duì)管理人員和經(jīng)辦人員的培訓(xùn)，提高他們的政策水平、管理水平和業(yè)務(wù)能力，提高工作效率。

[1] 衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)信息中心.2008年我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)[EB/OL].http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohws bwstjxxzx/s8208/200904/40250.htm.(2009-04-29)[2009-12-20].

[2] 衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)信息中心.2009年中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)提要[EB/OL].http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/zwgk zt/ptjty/digest2009/T7/sheet002.htm(2009-05-20)[2009-12-20].

[3] 金彩虹.中國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度設(shè)計(jì)缺陷的理論分析[J].上海經(jīng)濟(jì)研究,2006,(9):71-76.

[4] 孟宏斌,王征兵.新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資機(jī)制與利益相關(guān)主體博弈研究[J].中國(guó)農(nóng)業(yè)大學(xué)學(xué)報(bào)(社會(huì)科學(xué)版),2007, 24(3):122-129.

[5] 范陽(yáng)東,王碧華.廣州市新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資現(xiàn)況分析[J].中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健,2008,22(7):22-24.

[6] 吳曉紅,葉宜德,秦其榮,等.新型農(nóng)村合作醫(yī)療上門(mén)收取個(gè)人籌資方式研究[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2007,26(1):34-35.

[7] 林小志,李士雪,李亞曼.新農(nóng)合籌資面臨問(wèn)題的應(yīng)對(duì)研究[J].社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志,2008,6(2):1-4.

[8] 吳 明.國(guó)民基本衛(wèi)生服務(wù)制度中籌資方式與支付方式及對(duì)服務(wù)績(jī)效的影響[EB/OL].http://www.km-moh.net.cn/ ResultDetail.aspx?id=96098F304521DD967FF92200BC39FE19.(2008-12-08)[2009-12-20].

[9] 中國(guó)網(wǎng).對(duì)中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的評(píng)價(jià)與建議[EB/OL]. http://www.china.com.cn/chinese/health/927874.htm.(2005-07-29)[2009-12-20].

[10] 郝 模.醫(yī)藥衛(wèi)生改革相關(guān)政策問(wèn)題研究[M].北京:科學(xué)出版社,2009:182.

[11] 劉雅靜.對(duì)我國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資問(wèn)題的幾點(diǎn)探討[J].華南農(nóng)業(yè)大學(xué)學(xué)報(bào)(社會(huì)科學(xué)版),2007,6(3):10-14.

[12] 新華社.中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)[EB/OL].http://www.gov.cn/jrzg/2009-04/06/content_1278721.htm.(2009-04-06)[2009-12-14].

[13] 何劍芳,吳志遠(yuǎn).提高新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民個(gè)人籌資績(jī)效的研究進(jìn)展[J].中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理,2008,(8):548-549.

[14] 應(yīng)亞珍.論新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資增長(zhǎng)機(jī)制的構(gòu)建[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2008,27(2):28-31.

[15] 葛恒云.新型農(nóng)村合作醫(yī)療可持續(xù)發(fā)展問(wèn)題研究[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2006,25(12):5-7.

[16] 山東省衛(wèi)生廳.山東省衛(wèi)生廳關(guān)于進(jìn)一步完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療方案的實(shí)施意見(jiàn)[EB/OL]. http://www.sdws.gov.cn/Department/NewsView.aspx?ContentID=50b71506-4d29-42cf-8 f6d-afc9be97720a.(2008-12-1)[2009-12-20].

The challenges and countermeasures of new rural cooperative medical scheme

ZHANG Zuo-hai1，WANG Jiang-jun2，TAO Cheng3
(1. Weifang Medical College, Weifang 261042,China;2. Institute of Medical Information, Peking Union Medical College, Beijing 100730, China;3. Medical College of Qingdao University,Qingdao 266000, China)

Since New Rural Cooperative Medical Scheme was put into practice in 2003, it has being played an important role in maintaining the rural people’s health and easing the situation of difficulty and high cost of getting medical treatment to some extent. However, the challenges can not be ignored. Tthe challenges in the New Rural Cooperative Medical Scheme was analyzed from the perspective of financing, distribution of funds,payment, as well as the management and the measures were put forward, invloving: 1)trying best to do all the financing work；2) exploring the effective pooling model；3)establishing a reasonable payment system；and 4)formulating the construction of administrative agencies.

New rural cooperative medical scheme; challenge; countermeasure

R197.1

B

1003-2800（2010）06-0481-04

2010-08-03

張祚海（1985-），男，山東諸城人，在讀研究生，主要從事醫(yī)院管理、新農(nóng)合、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)方面的研究。

何慶節(jié)）