王稻 彭洪 陳清萍 田利娜

血管通路的建立是血液凈化的首要條件,對(duì)于建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺前及自身血管條件差、無(wú)法建立或不能長(zhǎng)期維持的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺,以及急診需要血液凈化的患者,單針雙腔導(dǎo)管頸內(nèi)靜脈置管是解決臨時(shí)血管通路快捷有效的辦法。近 3年 來(lái),我科應(yīng)用中位經(jīng)皮頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)于臨床中,取得良好效果,現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 68例中男 32例,女 36例。年齡 16～84歲,平均(47.13±15.97)歲。其中慢性腎功能衰竭 55例,急性腎功能衰竭 7例,有機(jī)磷中毒 2例,魚(yú)膽中毒 3例,急性心衰l例。

1.2 方法 68例均選擇艾貝爾單針雙腔導(dǎo)管,穿刺血管均為右側(cè)頸內(nèi)靜脈?；颊哐雠P頭低位,頭后仰使頸部充分伸展(未能充分暴露頸部者可將肩部墊起),面部略轉(zhuǎn)向?qū)?cè),操作者站在患者頭側(cè),以左手食指和中指在胸鎖乳突肌三角頂點(diǎn)上方 1.5cm水平觸及頸總動(dòng)脈搏動(dòng),向內(nèi)側(cè)推開(kāi)頸總動(dòng)脈在其稍外側(cè)(0.5～1cm)進(jìn)針,針干與身體冠狀面呈 30°～40°。針尖指向鎖骨切跡或與中線呈 15°～20°夾角,進(jìn)針深度2.0～4.0cm即可進(jìn)入頸內(nèi)靜脈。之后置入中心靜脈導(dǎo)管。所有患者穿刺前均進(jìn)行局部麻醉并試穿,如果未穿中頸內(nèi)靜脈針尖退至皮下,穿刺方向指向同側(cè)乳頭并可呈扇形穿刺擴(kuò)大試穿范圍,但內(nèi)側(cè)一般不能超過(guò)中線(穿刺針與中線夾角不應(yīng)超過(guò) 45°)以免誤傷頸總動(dòng)脈。

2 結(jié)果

本組患者穿刺置管成功率 94.1%(64例),一次成功率85.9%(55例)。4例失敗,其中 2例因頸總動(dòng)脈搏動(dòng)彌散誤入頸總動(dòng)脈,經(jīng)局部壓迫均未形成巨大血腫;2例未找到頸內(nèi)靜脈。后在 B超定位下均穿刺成功。本組患者進(jìn)針深度(3.00±0.80)cm,未見(jiàn)血?dú)庑?、神?jīng)損傷、空氣栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生。

3 討論

頸內(nèi)靜脈是頸部最粗大的靜脈干,管徑較鎖骨下靜脈及股靜脈粗,且解剖位置變異少,是靜脈置管常用部位[1]。在臨床上,頸內(nèi)靜脈穿刺有多種入路。按位置高低分高位和低位,在胸鎖乳突肌前緣進(jìn)針?lè)Q為前路,在胸鎖乳突肌胸骨頭與鎖骨頭交點(diǎn)進(jìn)針?lè)Q為中路,在胸鎖乳突肌后緣進(jìn)針?lè)Q為后路閣。我科采用右頸內(nèi)靜脈中段穿刺,該段被認(rèn)為是穿刺覆管的最佳部位[2],其遠(yuǎn)離下段后方或后外方之胸膜頂、右淋巴導(dǎo)管和頸橫動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈,不會(huì)損傷上述重要結(jié)構(gòu)。左側(cè)有胸導(dǎo)管走行,穿刺如不慎可損傷胸導(dǎo)管,故臨床上多選右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺。而由于頸內(nèi)靜脈的方向、深度變化很大,如果進(jìn)針過(guò)深及過(guò)于偏內(nèi)側(cè),那么仍有可能穿中椎動(dòng)脈或頸總動(dòng)脈,應(yīng)避免。若損傷引起局部血腫,因位置淺表亦易于壓迫止血。并發(fā)癥是深靜脈穿刺置管的主要問(wèn)題,如出血、感染、氣胸、血胸,留置時(shí)間長(zhǎng)易出現(xiàn)出口感染、隧道感染以及全身感染,右頸內(nèi)靜脈中段穿刺出血、感染、氣胸、血胸等并發(fā)癥較其他方法少,且在置管時(shí)及護(hù)理中應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作,導(dǎo)管出口部位皮膚應(yīng)保持清潔干燥,術(shù)后加強(qiáng)護(hù)理,出口感染、隧道感染以及全身感染可較好控制[3]。右頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)穿刺點(diǎn)定位比較容易,穿刺目標(biāo)明確,因而穿刺并發(fā)癥少且成功率高,是中心靜脈穿刺置管的較好入路之一,值得臨床推廣應(yīng)用。但無(wú)論采用何種入路,操作者都應(yīng)熟悉周?chē)馄什⒕哂惺炀毜牟僮骷夹g(shù)及掌握禁忌證。

[1］何永春,劉杭燕.中心靜脈留置導(dǎo)管在血液凈化中的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn).浙江臨床醫(yī)學(xué),2004,6(4):287.

[2］昊億,趙洪雯,王殿珍,等.不同途徑中心靜脈置管對(duì)血液透析并發(fā)癥的影響.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2008,30(12):1206-1207.

[3］李秀杰,都鳳吉.超聲下頸內(nèi)靜脈置管術(shù)的臨床應(yīng)用與護(hù)理研究.中國(guó)醫(yī)療前沿,2008,3(6):32-33.