劉越華 李寒梅 程濤

腦挫裂傷是神經(jīng)外科常見的急危重癥,其多受傷突然、病情危重且病死率、致殘率高,護(hù)理難度大。對我科于 2007年6月至 2010年 1月收治的 79例腦挫裂傷患者經(jīng)過全面、細(xì)致、連續(xù)的病情觀察,治療及護(hù)理,取得滿意的療效。現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料

本科 2007年 6月至 2010年 1月收治腦挫裂傷患者 79例,年齡 2～76歲?；颊呔胁煌潭鹊囊庾R障礙,頭昏,頭痛,嘔吐等癥狀,CT提示腦挫裂傷,合并蛛網(wǎng)膜下腔出血 8例,顱內(nèi)血腫 11例,硬膜下血腫 12例,硬膜外血腫 9例,腦干出血 2例,形成腦疝 4例。結(jié)果死亡 7例,72例行行手術(shù)或保守治療、及全面的護(hù)理均取得滿意療效。

2 護(hù)理體會(huì)

2.1 術(shù)前護(hù)理 腦挫裂傷患者入院時(shí)往往病情危重、甚至于處于昏迷或嗜睡狀態(tài)。特別是受傷后 24～48 h內(nèi),病情處于動(dòng)態(tài)的變化中,隨時(shí)會(huì)發(fā)生遲發(fā)型顱內(nèi)血腫。因此,醫(yī)務(wù)人員必須提高警惕,做好患者及家屬的解釋工作,同時(shí)做好各種急救準(zhǔn)備、術(shù)前檢查及準(zhǔn)備,根據(jù)病情進(jìn)行顱腦 CT的檢查,明確診斷,分秒必爭的進(jìn)行手術(shù),將損害降至最低。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 注意神志瞳孔、生命體征變化

2.2.1.1 觀察意識 意識分為清醒、朦朧、嗜睡、淺昏迷、深昏迷,可以通過問話和壓迫眶上神經(jīng)來判斷,注意“中間清醒期”的出現(xiàn),既是兩次昏迷的中間清醒階段又是硬膜外血腫的標(biāo)志和特征。

2.2.1.2 觀察瞳孔 瞳孔的變化對病情的判斷及顱內(nèi)壓增高具有重要的臨床意義。重點(diǎn)觀察瞳孔是否等圓等大、對光反應(yīng)是否靈敏。如一側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大,對光反射遲鈍或消失時(shí),提示散大側(cè)的瞳孔有顱內(nèi)血腫的存在;如兩側(cè)瞳孔大小多變,對光反應(yīng)差、不等圓則表明有腦干損傷;如先是一側(cè)瞳孔散大后兩側(cè)同時(shí)散大,對光反射遲鈍或?qū)夥瓷湎?最后眼球固定則表示病情危重,患者頻臨死亡。

2.2.1.3 觀察生命體征 監(jiān)測時(shí),應(yīng)先測呼吸,再測脈搏,后測血壓,避免患者躁動(dòng)而影響結(jié)果。如發(fā)現(xiàn)血壓進(jìn)行性的升高,脈搏慢而有力、呼吸慢而深大,提示有顱內(nèi)壓增高,立即給予處理。顱腦損傷的患者常常出現(xiàn)低熱現(xiàn)象,丘腦下部損傷常常持續(xù)中樞性高熱,而術(shù)后會(huì)出現(xiàn)間隙性高熱。如術(shù)后,體溫恢復(fù)正常后突然高熱,考慮傷口感染、顱內(nèi)、肺部、泌尿系感染,高熱加重腦細(xì)胞的耗氧量,加重組織缺氧水腫,應(yīng)及時(shí)降溫,查明原因,對癥處理。

2.2.2 呼吸道的護(hù)理 腦挫裂傷患者往往有昏迷、意識障礙,不能自行清除呼吸道分泌物,易發(fā)生肺部感染或造成呼吸道阻塞而窒息。

2.2.2.1 防止誤吸 采取平臥位,頭偏一側(cè),將頭部抬高 15°～20°及時(shí)清除口腔及呼吸道的嘔吐物,防止誤吸。如有假牙,應(yīng)及時(shí)取出,以防脫落引起呼吸道窒息的發(fā)生。

2.2.2.2 充分吸痰 吸痰是保持呼吸道通暢,預(yù)防肺部感染的關(guān)鍵。不僅要吸凈通氣管內(nèi)的痰液,還要吸凈包括鼻腔和口腔的分泌物。

2.2.2.3 濕化氣道 使用呼吸機(jī)的患者,應(yīng)使用蒸氣加溫濕化,起到加溫和加濕作用。一般使吸入氣(氣道口氣體)的溫度維持在 35℃～37℃左右,不超過 40℃,濕化器內(nèi)的溫度保持在 50℃左右。濕化溫度高、面積大、氣流量小則濕化效果好。氣管切開或氣管插管的患者,痰液黏稠時(shí),可間歇濕化或持續(xù)氣管內(nèi)濕化。使用生理鹽水 250ml+硫酸慶大霉素 8萬u+地塞米松 5mg+α糜蛋白酶 4000 u,于每次吸痰前后緩慢注入 2～3m l或持續(xù)滴入 4～6ml/h。

2.2.2.4 定時(shí)拍背 開顱手術(shù)的患者,由于全身麻醉及氣管插管吸入高濃度氧氣以及吸入低溫干燥的氣體,會(huì)影響氣管黏膜纖毛的運(yùn)動(dòng),使呼吸道產(chǎn)生大量的分泌物,且分泌物的黏滯度增加。加之術(shù)后咳嗽反射減弱,易導(dǎo)致肺不張和肺部炎癥,嚴(yán)重影響肺功能。對這類患者要加強(qiáng)拍背與吸痰,清醒患者鼓勵(lì)咳痰,以利于肺不張的恢復(fù),同時(shí)配合抗生素的使用,使呼吸功能能早日恢復(fù)。但在顱內(nèi)壓較高的階段,要避免劇烈咳嗽。

2.2.3 引流管的護(hù)理 為了防止顱內(nèi)壓增高,術(shù)中常常放置引流管,將術(shù)中殘血和血性腦脊液引流出來,從而降低顱內(nèi)壓。引流袋妥善固定,躁動(dòng)的患者做好防護(hù),防止將引流管拔出或?qū)Ч芑?搬運(yùn)患者時(shí),應(yīng)關(guān)閉引流管,防止引流液逆流引起顱內(nèi)感染。引流袋每日更換,嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程,防止感染,同時(shí)觀察引流液的性狀,若引流液顏色加深或有大量鮮血,應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生。術(shù)后 3～5 d,可以考慮拔除引流管。

2.2.3.1 嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度 嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程,保持室內(nèi)空氣濕潤新鮮,行氣管切開或插管的患者,病室應(yīng)定時(shí)消毒。同時(shí)加強(qiáng)口腔護(hù)理,依口腔pH值選用口腔清洗液。

2.2.3.2 正確使用呼吸機(jī) 根據(jù)患者病情,調(diào)整好各個(gè)參數(shù)。同時(shí)注意報(bào)警系統(tǒng),觀察是否出現(xiàn)高壓報(bào)警或低壓報(bào)警。

體位與飲食的護(hù)理 患者采取平臥位,頭偏一側(cè),防窒息或呼吸道梗阻。為減輕頭痛、防止腦水腫,將頭部抬高 15°～20°。重型腦挫裂傷的患者禁食,給予輸液、降顱壓、止血、預(yù)防感染等處理。生命體征平穩(wěn)后采取鼻飼法供給營養(yǎng)和熱能。限制鹽與水的攝入,防止腦水腫及腦疝的形成。每日的液體量不超過 2500ml。

2.3 二便的護(hù)理 重度腦挫裂傷的患者伴有尿潴留或尿失禁、應(yīng)留置導(dǎo)尿管、每周更換一次、患者 3～5 d未排大便時(shí)給予緩瀉劑通便。順肛門內(nèi)擠入開塞露 2～4支進(jìn)行通便。

2.4 五官的護(hù)理 腦挫裂傷患者伴有不同程度的眼瞼腫脹,眼裂不能閉合、用抗生素眼膏紗布覆蓋眼瞼防止炎癥。顱底骨裂患者如合并腦脊液耳鼻漏時(shí)禁止沖洗填塞。同時(shí)囑患者行漏液側(cè)臥位,以免腦脊液返流入顱內(nèi)引起感染。腦挫裂合并口唇外傷患者,每日用濕紗布覆蓋于口唇上防止干裂。

2.5 保持呼吸道暢通 呼吸道有分泌物時(shí)及時(shí)吸出,有舌后墜時(shí)用舌鉗拉出,有呼吸困難時(shí)給氧吸入。

2.6 注意患者安全 防止各種并發(fā)病的發(fā)生,表現(xiàn)煩躁者應(yīng)查明原因?qū)ΠY處理,必要時(shí)使用約束帶,酌情應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。為防止褥瘡、墜積性肺炎、泌尿系感染等并發(fā)癥的發(fā)生。每 2 h翻身按摩 1次、叩擊胸背部。由于腦挫裂傷患者處于昏迷狀態(tài),對各種刺激均無反應(yīng),容易引起繼發(fā)病或并發(fā)癥,因此,必須按照危重患者或昏迷患者的護(hù)理程序進(jìn)行護(hù)理。

3 討論

重度腦挫裂傷患者在臨床上很常見,致傷的原因也很多,以車禍和跌傷較多見。腦挫裂傷病情復(fù)雜多變,容易損傷生命中樞,嚴(yán)重者隨時(shí)可能危及生命,因此,護(hù)士對 每一位腦挫裂傷患者都必須高度重視,嚴(yán)密觀察病情,采取有效地急救措施,密切配合醫(yī)生制定合理的治療方案。對重度腦挫裂傷患者進(jìn)行及時(shí)有效的搶救與護(hù)理,多數(shù)能治愈。有效地臨床護(hù)理在腦挫裂傷的治療中起著重要的作用,為患者早日康復(fù)保駕護(hù)航。