李玉蘭

重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)是一個(gè)集中救治危重患者的特殊場(chǎng)所。我國(guó)有資料表明,ICU的床位僅占全院床位不足 5%,患者數(shù)不足全院的 10%,但 ICU感染卻超過(guò)全院醫(yī)院感染的20%。ICU獲得性醫(yī)院感染主要包括呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染和導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染。同時(shí),大量使用廣譜抗菌藥物和消毒隔離措施存在諸多薄弱環(huán)節(jié),ICU感染病原譜變遷、多重耐藥菌暴發(fā)和流行,也嚴(yán)重影響ICU患者的醫(yī)療安全和搶救成功率。下面談一談護(hù)理人員如何做好 ICU的醫(yī)院感染控制工作。

1 限制人員隨意進(jìn)出入

工作人員進(jìn)入 ICU需洗手、穿專用的工作服、戴帽子、換鞋、進(jìn)行無(wú)菌操作時(shí)戴口罩。工作人員患呼吸道疾病或手部有感染時(shí),應(yīng)暫離 ICU。非工作人員必須進(jìn)入時(shí),應(yīng)先洗手、穿隔離衣,戴帽子、口罩、換鞋或穿鞋套。

2 加強(qiáng)ICU的消毒管理

空氣消毒機(jī)每日定時(shí)消毒兩次(早、晚各 1次),每次 1 h,如遇特殊情況可隨時(shí)消毒。每日早對(duì)浸泡止血帶、濕化瓶、體溫計(jì)等的消毒液進(jìn)行監(jiān)測(cè)并登記。每日早、晚用清水擦拭地面、桌面、物表、床單元、醫(yī)療器械等。當(dāng) ICU醫(yī)院感染暴發(fā)或有多重耐藥菌流行時(shí),應(yīng)用含氯消毒液(濃度 1000 mg/L)擦拭地面、桌面、物表、床單元、醫(yī)療器械等。拖把分區(qū)擦拭后分區(qū)晾掛并有醒目標(biāo)志,桌布一床一巾分別進(jìn)行擦拭晾曬。護(hù)士長(zhǎng)每日督查執(zhí)行情況。

3 加強(qiáng)患者的護(hù)理

3.1 ICU內(nèi)患者醫(yī)院感染以肺部感染居首位。發(fā)生肺部感染的主要危險(xiǎn)因素是:意識(shí)障礙、仰臥位、機(jī)械通氣、鼻飼飲食等。

3.1.1 仰臥位增加了患者細(xì)菌吸入和下呼吸道定植的危險(xiǎn)性,而半臥位則可預(yù)防。故對(duì)昏迷患者應(yīng)定時(shí)翻身拍背每 2h 1次。如無(wú)禁忌證將床頭抬高 30°～45°。

3.1.2 鼻飼時(shí)為防止吸入性肺炎,應(yīng)保持呼吸道通暢。鼻飼前要吸盡氣管內(nèi)痰液及分泌物,防止吸痰嗆咳,憋氣可使腹內(nèi)壓增高而引起返流。進(jìn)食時(shí)如無(wú)禁忌證可抬高床頭 90°。整理提供鼻飼完畢后保持半臥位 30～60min,防止食物返流誤吸。長(zhǎng)期插管鼻飼者應(yīng)常規(guī)對(duì)患者進(jìn)行口、鼻腔護(hù)理,每天至少 2次。胃管每周更換 1次(于晚上拔出,翌晨再由另一鼻孔插入)。鼻飼用杯、注射器等每天清潔消毒 1次。

3.1.3 為預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎,嚴(yán)格掌握氣管插管或切開(kāi)適應(yīng)證,使用呼吸機(jī)輔助呼吸的患者應(yīng)優(yōu)先考慮無(wú)創(chuàng)通氣。建立人工氣道患者每天應(yīng)進(jìn)行評(píng)估,確定是否可以撤機(jī)和拔管,減少插管天數(shù)。加強(qiáng)機(jī)械通氣患者呼吸機(jī)的管理,對(duì)呼吸機(jī)管路進(jìn)行有效的清潔消毒。呼吸機(jī)螺紋管每周更換 1次,有明顯分泌物污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。濕化器中須使用無(wú)菌水,每 24 h更換 1次。積水杯中的冷凝水應(yīng)及時(shí)倒掉,千萬(wàn)不可使冷凝水流向患者。人工氣道吸痰應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作[1]。

3.2 ICU多數(shù)患者應(yīng)用留置尿管,護(hù)理人員應(yīng)注意預(yù)防留置導(dǎo)尿引起的尿路感染。

3.2.1 嚴(yán)格執(zhí)行留置導(dǎo)尿管的適應(yīng)證,只有在必須時(shí)才能使用,并盡早拔除。插管時(shí)應(yīng)注意無(wú)菌操作,動(dòng)作輕柔,避免損傷,正確固定導(dǎo)尿管,并采用連續(xù)密閉的尿液引流系統(tǒng)。導(dǎo)尿管與集尿袋的接口不要輕易脫開(kāi)。應(yīng)保持尿流不受阻斷的引流。每日給患者攝入足夠的液體,使尿量維持在 2000ml以上,達(dá)到自然沖洗尿路的目的。

3.2.2 保持尿道口清潔,女患者用 0.05%的碘伏消毒棉球擦拭外陰及尿道口,男患者用 0.05%的碘伏消毒棉球擦拭尿道口、龜頭及包皮,2次/d。集尿袋不得超過(guò)膀胱高度,防止尿液逆流。每周換集尿袋 2次(周一及周四)定時(shí)排空集尿袋,并記錄尿量。使用反逆流的導(dǎo)尿管,每 2周更換 1次。

3.3 ICU多數(shù)患者應(yīng)用深靜脈置管,護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防血管內(nèi)導(dǎo)管引起的相關(guān)性感染。

3.3.1 加強(qiáng)對(duì)導(dǎo)管護(hù)理人員的教育與培訓(xùn)。

3.3.2 優(yōu)先選擇鎖骨下靜脈穿刺留置中心靜脈導(dǎo)管,盡量不選擇頸部、下肢等處。

3.3.3 留置中心靜脈導(dǎo)管的過(guò)程中,實(shí)施最大可能的無(wú)菌操作,如戴口罩,帽子,穿無(wú)菌手術(shù)衣,鋪大的無(wú)菌巾,嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。2%氯已定制劑消毒皮膚預(yù)防感染效果最好。

3.3.4 敷料出現(xiàn)潮濕、松動(dòng)、污染,或者檢查穿刺點(diǎn)以后,應(yīng)予更換。短期留置的中心靜脈導(dǎo)管穿刺點(diǎn)覆蓋的敷料,若為無(wú)菌紗布,2 d更換 1次;若為專用貼膜,可以長(zhǎng)達(dá) 7 d更換1次[2]。

4 嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范

遵循洗手與衛(wèi)生手消毒的原則,熟練掌握洗手及手消毒的方法與指征。

5 加強(qiáng)環(huán)境管理

ICU內(nèi)醫(yī)院感染的環(huán)境因素不容忽視,為危重患者建立一個(gè)安靜、舒適、適宜的環(huán)境,室溫控制在 22℃ ～24℃,相對(duì)濕度 55%～65%,在患者的病情允許及室外溫度合適的情況下每日晨開(kāi)窗通風(fēng) 30min。室內(nèi)禁止放干花、鮮花及盆栽植物。室內(nèi)及走廊禁止鋪地毯。

6 做好生物學(xué)監(jiān)測(cè)

ICU每季對(duì)病房空氣、物表、工作人員手、呼吸機(jī)管道、氧氣濕化瓶進(jìn)行采樣監(jiān)測(cè),如不合格,積極查找原因,采取措施,直到合格為止。

7 做好隔離工作

應(yīng)將感染患者與非感染患者分開(kāi)。特殊感染患者單間安置,并按疾病傳播的種類做好標(biāo)識(shí),用物專人專用,工作人員相對(duì)固定。

實(shí)踐證明,要想有效控制ICU院內(nèi)感染,不僅需要制訂完善的制度,合理的病房布局,充足的人力、物力、財(cái)力投入,還需要加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的院感控制意識(shí),更重要的是人人重視、人人參與院感控制,養(yǎng)成自覺(jué)遵守的習(xí)慣。護(hù)理人員做為 ICU一只龐大的隊(duì)伍,更是責(zé)無(wú)旁貸。

[1]姜建華,胡必杰.預(yù)防 ICU危重患者醫(yī)院獲得性肺炎最有效的方法有哪些.中國(guó)醫(yī)院感染規(guī)范化管理 SIFIC常見(jiàn)問(wèn)題釋疑:367.

[2]徐麗英.血管內(nèi)導(dǎo)管穿刺點(diǎn)需要每天更換敷料嗎.中國(guó)醫(yī)院感染規(guī)范化管理SIFIC常見(jiàn)問(wèn)題釋疑:372.