張榮榮 鄭玉明 牛偉

患者,女 34歲,因“頭暈、怕熱、多汗、心悸、胸悶、雙下肢乏力 8月”入院。8月前患者無明顯誘因出現(xiàn)頭暈、怕熱、多汗、心悸等癥狀,未予重視,后漸感胸悶、雙下肢乏力等,于兩月前就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,查甲狀腺功能及血常規(guī)檢查,診斷為“甲亢”,具體資料不詳?；颊邔?duì)當(dāng)?shù)貦z查有異議,隨就診于本院內(nèi)分泌科門診,查體:甲狀腺 II度腫大,質(zhì)韌,未捫及結(jié)節(jié),未聞及血管雜音,心率 90次 /min,律齊,雙手平舉可見細(xì)震顫。查血常規(guī):RBC:4.33×1012/L,HGB:126 g/L,PLT:135×109/L,WBC:3.35×109/L,NEUT%:54.9%,Lgm%:33.4%,NEUT:1.84×109/L,甲狀腺功能示:FT3:36.57pmol/L,FT4＞100pmol/L,TSH＜0.005mU/L,TGAb:802.9IU/m l,TPOAb:268.9IU/ml,TRAb:0.66IU/L,診斷為“甲亢 Graves'病伴粒細(xì)胞減少”,考慮患者伴有粒細(xì)胞減少,口服抗甲藥物易加重粒細(xì)胞的減少,建議其禁碘飲食三周后,到核醫(yī)學(xué)科口服 131I治療甲亢,故門診給予利可君 20mg,3次/d,未予抗甲亢內(nèi)科藥物治療?，F(xiàn)患者已禁碘飲食三周,為求 131I治療入住我核醫(yī)學(xué)科。

住院后,給予完善各項(xiàng)檢查,頸部彩超提示:甲狀腺長(zhǎng)大,右側(cè)葉前后徑約 23 mm,上下徑約 50 mm,左右徑約 24 mm;左側(cè)葉前后徑約 19 mm,上下徑約 50 mm,左右徑約 21 mm,峽部厚約 5mm,甲狀腺實(shí)質(zhì)回聲明顯不均勻,未見確切占位。CDFI:腺體內(nèi)血流信號(hào)顯示較豐富。甲狀腺功能:FT3:1.24pmol/L,FT4:4.92pmol/L,TSH:15.6 mU/L,TGAb:1254.00IU/m l,TPOAb＞600IU/ml。血常規(guī):RBC:4.57×1012/L,HGB:127 g/L,PLT:123×109/L,WBC:4.04×109/L,NEUT%:54.5%,Lgm%:35.4%,NEUT:2.20×109/L。99mTcO4甲狀腺顯像:甲狀腺彌漫性腫大。甲狀腺吸碘率:4 h:23.8%;24 h:34.3%。

1 分析

1.1 患者已禁碘飲食 3周(排除外源性碘影響),甲狀腺激素水平明顯降低(FT3:1.24pmol/L,FT4:4.92pmol/L,TSH:15.6mU/L),甲狀腺自身抗體的持續(xù)升高(TGAb:1254.00IU/m l,TPOAb＞600IU/ml),甲狀腺吸碘功能的正常水平(4 h:23.8%;24 h:34.3%),綜合考慮排除甲亢 Graves'病。

1.2 女性患者,病史較長(zhǎng),頸部彩超提示:甲狀腺彌漫性腫大,實(shí)質(zhì)回聲明顯不均勻改變,腺體內(nèi)血流信號(hào)顯示較豐富。甲狀腺激素水平的降低,甲狀腺自身抗體的持續(xù)升高,甲狀腺吸碘功能的正常水平,綜合考慮為橋本氏甲狀腺炎。

1.3 橋本氏甲狀腺炎為自身免疫性甲狀腺炎,好發(fā)于女性,男性與女性比例為 1∶6～11。兒童和老人亦可發(fā)病。本病起病緩慢,起病初期甲狀腺功能大多正常,但約 5%患者可為甲亢表現(xiàn),隨著病情進(jìn)展,甲狀腺濾泡細(xì)胞破壞達(dá)一定程度后,約 20%患者可表現(xiàn)為甲狀腺功能減退癥,部分患者甲狀腺功能可長(zhǎng)期保持穩(wěn)定,此例患者最終表現(xiàn)為甲狀腺功能減退。

2 誤診體會(huì)

對(duì)橋本氏甲狀腺炎的認(rèn)識(shí)不夠全面,病因、病理、好發(fā)人群、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查等,本例患者僅憑臨床癥狀、甲狀腺功能、血常規(guī)檢查做出診斷是武斷性的,還需甲狀腺自身抗體水平的監(jiān)測(cè)、頸部彩超及甲狀腺吸碘功能檢查等予以鑒別,本例患者忽視了橋本氏甲狀腺炎的一過性甲亢階段。

[1] 高緒文,李繼蓮.甲狀腺疾病.人民衛(wèi)生出版社,1998,12

[2] 施秉銀,馬秀萍.現(xiàn)代甲狀腺疾病診斷與治療.月陜西科學(xué)技術(shù)出版社,1998,4.

[3] 程青,張志霞.FT3、FT4、TGAb、TPOAb聯(lián)合測(cè)定對(duì)自身免疫性甲狀腺疾病診斷價(jià)值的討論.中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,6(21):163.