王廣增

不穩(wěn)定性心絞痛(UAP)是介于慢性穩(wěn)定性心絞痛與急性心肌梗死之間的一種狀態(tài),具有進行性惡化趨勢,極易惡化為急性心肌梗死和缺血性猝死[1]。不穩(wěn)定性心絞痛治療目的為緩解缺血和預防嚴重不良反應后果即死亡或心肌梗死或再梗死。其治療包括抗缺血治療、抗血小板治療、抗血栓治療和根據危險度分層進行有創(chuàng)治療。但其預后不佳,如治療不及時可發(fā)展為急性心肌梗死甚至猝死。本院 2006年 12月至2008年 1月采用地爾硫卓治療 UAP 65例,取得較好療效,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選自本院 2006年 12月至 2008年 1月收治的不穩(wěn)定性心絞痛患者 65例,均符合 1997年 WHO制定的缺血型心臟病診斷標準,并除外嚴重的高血壓、肝腎功能不全、出血性疾病等抗凝治療禁忌證者。年齡 39～79歲,平均(63.5±5.5)歲,男 47例,女 18例。初發(fā)勞累型 10例,梗死后心絞痛 11例,惡化勞累型 13例,自發(fā)性心絞痛 11例,混合性心絞痛 16例。診斷符合陳灝珠主譯第五版《心臟病學》診斷標準[2]。

1.2 入選標準[2](1)初發(fā)勞力型心絞痛;(2)惡化型心絞痛;(3)臥位型心絞痛;(4)梗死后心絞痛;(5)混合型心絞痛。48h內有 2次心絞痛(AP)發(fā)作,心絞痛發(fā)作時伴有下列ECG異常之一:相鄰兩個導聯的ST段缺血性下降＞0.1mV,T波倒置,ST段抬高或偽改善。除外條件:①NYHA心功能 ＞3級;②≥Ⅱ度房室傳導阻滯;③病竇綜合征;④收縮壓 ＜90 mm Hg(1mm Hg=0.133 kPa);⑤心率(HR)＜50次/min。

1.3 治療方法 在基礎治療同時加用地爾硫卓(商品名為合貝爽注射液,天津田邊制藥有限公司生產)0.25mg/kg靜脈注射(稀釋至 10～20 ml,5min推完),隨后按 1μg/(kg·m in)的劑量靜脈滴注,如再無心絞痛發(fā)作則維持此劑量48h,治療期間若超過 30m in仍有心絞痛發(fā)作,由 1μg/(kg·m in)增加劑量至 3μg/(kg·m in),如無效則繼續(xù)增加劑量至 5 μg/(kg·m in)。心絞痛發(fā)作控制即按有效劑量維持 48 h。若在 5μg/(kg·min)劑量下 30min內心絞痛仍不緩解或仍有發(fā)作,則認為治療無效[4-5]。

1.4 療效判斷 治療 48 h后進行療效評定。顯效:心絞痛發(fā)作次數和持續(xù)時間減少＞80%,危險層分級改善 1級以上。有效:心絞痛發(fā)作次數和持續(xù)時間減少＞50%,危險層分級改善 1級。無效:心絞痛發(fā)作次數和持續(xù)時間減少 ＜50%,危險層分級無改善。

2 結果

本組 65例中,顯效 42例;有效 18例;沒有無效病例。

3 討論

UAP是急性冠狀動脈綜合征的表現形式之一,是介于穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死之間的臨床綜合征。其發(fā)生與動脈粥樣硬化斑塊破裂,血小板聚集,血栓形成有關,有偏心狹窄的冠狀動脈更易發(fā)生痙攣,觸發(fā)或加重其病變的形成,使冠狀動脈暫時或持續(xù)性狹窄,導致心肌供血減少或中斷。發(fā)病機制與冠狀動脈內不穩(wěn)定的粥樣斑塊有關,即斑塊富含脂質核心,有薄弱的纖維帽覆蓋,在軀體用力、血流沖擊、應切力變化、炎性反應等作用下,斑塊邊緣破裂或出現裂隙,導致血小板聚集、激活、凝血酶形成,促使血栓形成。有報道冠脈造影發(fā)現UAP患者血栓發(fā)生率為 35%～52%。如不及時有效的控制,常易發(fā)生心肌梗死甚至猝死等嚴重后果。

地爾硫卓是一種苯噻氮唑類鈣拮抗劑,主要作用于細胞膜上鈣通道變構部位的硫卓苯類受體。擴張冠狀動脈,防止和緩解冠狀動脈痙攣,增加冠狀動脈血流,改善心內膜下心肌灌注;降低血壓和心率以減少心肌耗氧量;并可防止心肌細胞內鈣超負荷,減少氧自由基生成及降低血小板聚集功能,減少急性心肌梗死的發(fā)生率。通過本組觀察,地爾硫卓在不穩(wěn)定性心絞痛治療中嚴格掌握應用標準,療效明確,避免了硝酸甘油引起的反射性心率加快、出現耐藥性等問題?？傊?應用地爾硫卓治療不穩(wěn)定性心絞痛的臨床效果滿意,值得臨床應用。

[1] PoolPE.The case formetabolic hypertension:is it time to restructure the hypertension paradigm.Prog Cardivasc Dis,2003,36:117.

[2] 陳灝珠.實用內科學.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:1474.

[3] 胡大一.靜脈注射地爾硫治療不穩(wěn)定性心絞痛臨床療效觀察.中華心血管病雜志,1998,26(3):203.

[4] Gobel EJ.Randomised,double-blind trial of intravenous diltiazem versus glyceryl trinitrate for unstableangina pectoris.Lancet,1995,346:16532.

[5] 陳作元.靜脈應用地爾硫卓治療不穩(wěn)定心絞痛的效果.青島大學醫(yī)學院學報,2005,41(2):38-39.