陳粉合

不孕癥是婦產(chǎn)科的常見病之一,占育齡婦女的 6.89%,且近來有上升趨勢(shì)。女性不孕因素很多。隨著宮、腹腔鏡技術(shù)在婦科不孕不育診治中的應(yīng)用逐漸普及,大大地提高了不孕癥的診治效果。宮腹腔鏡能直觀地了解盆腔及內(nèi)生殖器官的情況,并作出適當(dāng)?shù)闹委煛，F(xiàn)回顧分析 2006年 5月至 2009年 1月采用宮腹腔鏡診治的 60例患者的臨床資料,總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2006年 5月至 2009年 10月采用宮腹腔鏡診治的 60例,年齡 26～39歲,不孕 2～12年,均經(jīng)輸卵管碘油造影證實(shí)一側(cè)或兩側(cè)輸卵管阻塞,60例都曾行輸卵管通液術(shù)。原發(fā)不孕 15例,繼發(fā)不孕 45例。

1.2 方法 術(shù)前常規(guī)檢查配偶精液,排除男方不育因素,并行 B超檢查、輸卵管碘油造影、內(nèi)分泌檢查并予胸片檢查?；颊哂谠陆?jīng)后3～7 d,取膀胱截石位,用連續(xù)硬膜外或全身麻醉,分別按腹腔鏡、宮腔鏡手術(shù)常規(guī)進(jìn)行。

1.3 腹腔鏡檢查 經(jīng)臍孔穿入氣腹針,CO2氣腹形成,置入腹腔鏡。在左下腹髂臍連線外 1/3、無血管區(qū)增加 5mm穿刺套管 1個(gè),插入無齒鉗推開腸管,依次檢查子宮大小、形狀和輸卵管、卵巢外形及盆腔情況,以明確診斷,確定手術(shù)方案。注意輸卵管行程周圍有無粘連扭曲,分離粘連后使之柔軟順滑,輸卵管傘端游離度達(dá) 1 cm以上。合并有其他影響不孕因素者如盆腔子宮內(nèi)膜異位癥,卵巢病變等予相應(yīng)治療。

1.4 宮腔鏡檢查 擴(kuò)張宮頸,用 5%葡萄糖溶液加壓膨?qū)m。先檢查宮底、兩側(cè)宮角、雙側(cè)輸卵管開口、宮體前后壁、左右壁及宮頸管;經(jīng)宮頸置入宮腔電切割行宮腔內(nèi)手術(shù),如子宮縱隔切開術(shù)、宮頸子宮肌瘤切除術(shù)、子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)等。

1.5 宮腹腔鏡聯(lián)合 宮腔鏡下找到阻塞側(cè)輸卵管開口,對(duì)準(zhǔn)輸卵管開口準(zhǔn)確插入有一定硬度的醫(yī)用塑料導(dǎo)管,其外徑為1.4mm注入美藍(lán)。在腹腔鏡下觀察傘端有無美藍(lán)流出,若有美藍(lán)流出,沖洗腹腔結(jié)束手術(shù)。若阻力大或傘端無美藍(lán)流出,則用慶大霉素 8萬U地塞米松10mg及 0.9%氯化鈉注射液60ml混合液反復(fù)加壓推注 2～3次,在腹腔鏡下觀察輸卵管通暢情況。

2 結(jié)果

60例患者全部經(jīng)宮腔鏡、腹腔鏡及病理診斷,其中盆腔粘連 25例,盆腔子宮內(nèi)膜異位癥 15例,多囊卵巢綜合征 10例,子宮內(nèi)膜息肉 4例,子宮腺肌病 2例,子宮腔輕度粘連 2例,輸卵管發(fā)育不良 2例。60例患者術(shù)后隨訪 6～24個(gè)月,懷孕 35例,占 62%。

3 討論

3.1 不孕癥的病因復(fù)雜,女性不孕癥最常見的原因是輸卵管阻塞、盆腔炎癥粘連、子宮內(nèi)膜異位癥等。輸卵管異常是不孕癥的主要原因。目前臨床上常用診斷方法有子宮輸卵管碘油造影、基礎(chǔ)體溫測(cè)定、B超監(jiān)測(cè)排卵、診斷性刮宮等。每一種檢查方法均有其局限性,且費(fèi)時(shí)較多,很多不孕癥患者經(jīng)長時(shí)間檢查未能明確不孕原因。宮腔粘連、子宮內(nèi)膜息肉、輕度子宮畸形、子宮輸卵管連接部位病變等影響孕卵著床,且通常無明顯癥狀的病變?cè)诔Ｒ?guī)檢查如 B超檢查時(shí)難以發(fā)現(xiàn)而被忽視。

3.2 腹腔鏡手術(shù)可正確診斷并全面評(píng)價(jià)盆腔情況,及時(shí)發(fā)現(xiàn)臨床漏診的盆腔疾病;正確監(jiān)視和評(píng)價(jià)輸卵管的結(jié)構(gòu)和功能;其具有切口小、視野大、污染少、手術(shù)準(zhǔn)確性高、術(shù)后盆腔粘連少和恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。宮腔鏡檢查則能發(fā)現(xiàn)宮腔病變,如內(nèi)膜息肉、子宮中隔、宮腔粘連等。部分患者可能同時(shí)存在宮腔及盆腔多種病變,如單純的宮腔鏡或腹腔鏡診治,有可能遺漏,影響患者的最終治療效果。

3.3 宮腹腔鏡聯(lián)合可直接觀察子宮發(fā)育情況、盆腔有無粘連、輸卵管是否通暢、卵巢是否排卵、有無多囊卵巢、有無子宮內(nèi)膜異位癥等?？舍槍?duì)病情進(jìn)行手術(shù)。宮腔鏡可直視宮腔形態(tài)及輸卵管開口情況,直接插管通液,能避免盲目通液的弊端。通過宮腔鏡插管加壓通液,在腹腔鏡監(jiān)視下可使輸卵管恢復(fù)通暢。因此,宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡輸卵管插管通液術(shù)能有效提高不孕患者妊娠率。對(duì)輸卵管間質(zhì)部、峽部梗阻者在腹腔鏡直視下大膽行輸卵管口插管,可避免插入過深或角度不對(duì)引起穿孔的危險(xiǎn)和盲目性。二者聯(lián)合應(yīng)用克服了單獨(dú)應(yīng)用的局限性,同時(shí)可減少并發(fā)癥。

3.4 影響手術(shù)預(yù)后的因素包括:輸卵管積水的程度(直徑)、輸卵管壁的厚度、柔軟度、堅(jiān)硬度等;輸卵管內(nèi)膜的情況和破壞程度;粘連的范圍和致密度(性質(zhì))。術(shù)后反復(fù)宮腔鏡輸卵管加壓通液治療越早越早,療效越好。

綜上所述,治療婦科不孕癥,應(yīng)用開腹手術(shù)創(chuàng)傷大,日后造成盆腔粘連可能性大,反而加重不孕條件,宮腔鏡直視下手術(shù)治療,視野清楚,手術(shù)做到干凈徹底,在腹腔鏡監(jiān)視下,減少子宮穿孔等并發(fā)癥。宮腔鏡、腹腔鏡聯(lián)合拓寬了內(nèi)鏡手術(shù)治療不孕癥的范圍,且可一次完成多種疾病的診治,避免了開腹手術(shù)。宮、腹腔鏡聯(lián)合具有:患者創(chuàng)傷小,手術(shù)時(shí)間短,出血少,術(shù)后康復(fù)快,住院時(shí)間短,并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn),值得臨床應(yīng)用。

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