胡樹群 李玉霞 李曉紅 王紅

胎膜早破為常見的分娩并發(fā)癥,也是頭位難產(chǎn)的早期臨床表現(xiàn)。為探討胎膜早破對孕婦及新生兒的影響,現(xiàn)對胎膜早破分析如下。

1 胎膜早破的原因

通常認為胎膜早破與胎膜本身病變、感染、宮腔內(nèi)壓力增加、胎位異常、宮頸關(guān)閉不全等有關(guān)。人們早已發(fā)現(xiàn)感染是胎膜早破的一個非常重要的病因,感染與胎膜早破互為因果。以往報道與胎膜早破有關(guān)的病菌 B族溶血性鏈球菌(GBS)、解脲支原體(UU)、砂眼衣原體(CT)、生殖支原體(Mg)、弓形蟲、淋球菌及某些厭氧菌等。病原菌多由陰道、宮頸上行性傳播至胎膜,也可通過血道傳播而引起絨毛膜羊膜炎。胎膜因大量炎性因子浸潤而水腫、變脆而易于破裂。細菌還可誘導(dǎo)產(chǎn)生前列腺素的磷脂酶Ⅱ增加,致局部前列腺素增加,誘發(fā)子宮收縮,致宮腔壓力升高,為胎膜早破創(chuàng)造條件。胎膜早破發(fā)生后,細菌逆行進入宮腔,引起急性絨毛膜羊膜炎,增加產(chǎn)褥感染的機會,文獻報道發(fā)生幾率為(3%～33%),破膜時間越久,感染幾率越高。第 2位為流產(chǎn)引產(chǎn)史。流產(chǎn)或引產(chǎn)可致宮頸損傷而繼發(fā)炎癥,妊娠后可致胎膜早破。

孕周≥37周組胎膜早破的首位原因是頭盆不稱,是骨盆、胎位或臍帶纏繞、臍帶過短、影響胎頭入盆,造成羊膜腔壓力不均,易發(fā)生胎膜早破;而感染因素列第 2位,第 3位與羊膜腔壓力異常有關(guān),如劇烈咳嗽、騎自行車猛然下車、勞累、大便用力、大怒等造成羊膜腔內(nèi)壓力劇增,超過胎膜承受力和宮頸支持力,可致胎膜早破[1]。

為降低胎膜早破的可能性,孕前及孕早期應(yīng)行婦科檢查,了解有無生殖道炎癥并予相應(yīng)治療,盡量避免流產(chǎn)和引產(chǎn),產(chǎn)前檢查發(fā)現(xiàn)胎膜早破高危因素應(yīng)積極處理。≥37周胎膜早破往往潛在難產(chǎn)因素,應(yīng)引起臨床重視,盡量降低母嬰并發(fā)癥和圍產(chǎn)兒病死率。

2 胎膜早破與宮內(nèi)感染

胎膜早破對胎兒最大的威脅為并發(fā)絨毛膜羊膜炎,臨床又稱宮內(nèi)感染,其發(fā)生率 0.5%～10%。胎膜破裂后其防護作用消失,加之宮縮時的負壓作用,陰道內(nèi)細菌上行通過宮頸管黏液、羊膜和羊水等屏障感染胎兒和孕婦。診斷標(biāo)準[2]:①體溫(腋表≥37.5℃);②孕婦脈搏≥100次/min,胎心≥160次/min;③陰道排液有臭味或膿性分泌物,子宮壓痛或產(chǎn)時發(fā)現(xiàn)宮腔惡臭者;④WBC≥15×109/L,N 0.90,或 CRP≥20 μg/L;⑤如行羊水、血或分泌物培養(yǎng)有細菌生長者。具有其中 1項即認為存在感染。

3 胎膜早破的處理

3.1 足月妊娠胎膜早破的處理 若孕婦無其他并發(fā)癥,可適時期待,破膜超過 12 h應(yīng)常規(guī)使用抗生素,破膜超過 24 h仍未臨產(chǎn),若無引產(chǎn)禁忌,可行引產(chǎn),產(chǎn)程中應(yīng)加強監(jiān)護,警惕胎兒宮內(nèi)窘迫及頭盆不稱的發(fā)生,及時剖宮產(chǎn)終止妊娠。

3.2 早產(chǎn)胎膜早破的處理[3]①宮縮抑制劑的使用:孕 34～36周,圍產(chǎn)兒死亡率與足月兒無區(qū)別,延長孕周以不能降低圍產(chǎn)兒死亡率,故此時不使用宮縮抑制劑,應(yīng)及時終止妊娠。孕周＜34周應(yīng)預(yù)防性使用宮縮抑制劑,而不應(yīng)等到有宮縮時再使用,同時應(yīng)加強母兒監(jiān)護,權(quán)衡利弊,正確選擇分娩時機;②抗生素的應(yīng)用:對于早產(chǎn)胎膜早破是否預(yù)防性應(yīng)用抗生素目前尚有爭議,多數(shù)學(xué)者認為預(yù)防性應(yīng)用抗生素可以減少感染機會,延長孕周,提高圍產(chǎn)兒生存率?？股氐姆N類以廣譜抗生素為宜,以青霉素類、頭孢菌素類、紅霉素類常用;③糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用:糖皮質(zhì)激素能促進肺成熟,并可減少新生兒腦室出血的發(fā)生。孕周 ＞34周,胎肺已基本成熟,使用糖皮質(zhì)激素已不能改善圍產(chǎn)兒預(yù)后,故一般不用;最常用的藥物為地塞米松,推薦劑量為 6 mg肌內(nèi)注射,1次/12 h,連用 4次,總量24mg。對于＜34周孕婦應(yīng)積極保胎治療。如能抑制宮縮達 48 h,可使糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟發(fā)揮最大的效能,提高圍產(chǎn)兒的存活率。

4 討論

感染是胎膜早破的主要并發(fā)癥之一,可引起病原體逆行,引起絨毛膜羊膜炎、子宮內(nèi)膜炎、刀口感染等。難產(chǎn)使母體創(chuàng)傷增加,子宮肌層受炎癥影響可致宮縮不良而造成產(chǎn)后出血,胎膜早破亦是羊水栓塞的誘因之一,對產(chǎn)婦生命有極大威協(xié)。另外,胎膜早破往往誘發(fā)早產(chǎn),羊水減少易致胎兒宮內(nèi)窘迫,使新生兒窒息率增加,繼發(fā)新生兒出血性、感染性疾病,嚴重者危及胎兒及新生兒生命。

胎膜早破是一種妊娠及分娩期嚴重并發(fā)癥,需要早期預(yù)防。對胎膜早破應(yīng)根據(jù)不同的孕周采取相應(yīng)的治療原則。一旦發(fā)生胎膜早破,對 28～35孕周胎膜早破不伴感染者,宜采取期待療法,及時住院,絕對臥床,避免不必要檢查,保持外陰清潔及預(yù)防性使用抗生素,并適當(dāng)用地塞米松促進胎兒肺成熟。有宮縮者給予利托君、硫酸鎂等宮縮抑制劑,以延長孕齡,盡可能延長到 35周以后分娩。在期待療法期間注意監(jiān)測羊水量的多少,若羊水池深度＜2 cm應(yīng)考慮終止妊娠。對 35孕周以上的胎兒基本成熟,宜盡快終止妊娠,應(yīng)在預(yù)防感染基礎(chǔ)上通過催產(chǎn)方法使其分娩,若有難產(chǎn)指征、產(chǎn)程異常、胎兒宮內(nèi)窘迫等情況時可考慮剖宮產(chǎn),以減少對母嬰健康與生命的威脅。

分娩是多個因素參與的復(fù)雜過程,分娩順利與否直接影響產(chǎn)婦及胎兒的安全,胎膜早破又可導(dǎo)致宮內(nèi)感染及羊水減少,因此而發(fā)生宮縮乏力,胎兒宮內(nèi)缺迫,致使難產(chǎn)和手術(shù)分娩幾率增加,所以胎膜早破是難產(chǎn)發(fā)出的信號,作為臨床醫(yī)生,要盡可能及早發(fā)現(xiàn)及處理難產(chǎn)的可能因素,以最大限度保證孕產(chǎn)婦及新生命的安全。

[1] 張惜陰.實用婦產(chǎn)科學(xué).人民衛(wèi)生出版社,2003:185.

[2] 樂杰.婦產(chǎn)科學(xué),人民衛(wèi)生出版社,2008:137.

[3] 曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué).人民衛(wèi)生出版社,2007:377.