林繼臻

股骨轉(zhuǎn)子間骨折多見于老年人骨折。由于老年患者常常合并內(nèi)科疾病如高血壓、冠心病、糖尿病、腦梗死等,治療的難度大,死亡率高。不穩(wěn)定型骨折是股骨轉(zhuǎn)子間骨折中最常見的骨折類型,而切開復(fù)位內(nèi)固定是公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)化治療方案。本院 2006年 8月至 2008年 12月采用股骨近端鎖定解剖接骨板治療老年不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者 26例,療效滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組 26例,男 12例,女 14例,年齡 65～86歲,平均74.6歲。26例骨折中,18例跌倒摔傷,5例車禍傷,3例高處墜落傷。參照股骨轉(zhuǎn)子間骨折改良Evans分型標(biāo)準(zhǔn),Ⅱ、Ⅲ型和Ⅳ型為不穩(wěn)定型,Ⅱ型 13例,Ⅲ型 10例和Ⅳ型 3例。合并高血壓病 11例、冠心病 9例、糖尿病 7例、慢性支氣管炎 4例、腦梗死 3例,治療相關(guān)內(nèi)科疾病穩(wěn)定后再進(jìn)行手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 采用連續(xù)硬膜外麻醉,患者仰臥于骨科牽引床上。取股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)的近段前方處至轉(zhuǎn)子下股骨近端約10 cm切口,切開闊筋膜,從后緣切開闊筋膜張肌,電刀自后向前切斷部分股外側(cè)肌起點(diǎn),顯露骨折端及股骨大轉(zhuǎn)子。在牽引床下牽引復(fù)位,C型臂X線機(jī)透視下復(fù)位滿意,尤其注意大小轉(zhuǎn)子的復(fù)位。將股骨近端鎖定解剖接骨板體部及翼連接的頸部對應(yīng)大轉(zhuǎn)子下股骨外側(cè)骨質(zhì),沿股骨頭頸方向前后平行臨時穿入,作為擰釘?shù)臉?biāo)準(zhǔn)導(dǎo)向克氏針,以免螺釘穿出股骨頸。然后依此克氏針作為導(dǎo)針逐個打入其余導(dǎo)針并擰入長度合適的 3枚松質(zhì)骨螺釘。再次 C臂機(jī)透視滿意后,股骨干部可根據(jù)骨折線長短擰入 4～5枚皮質(zhì)骨螺絲釘。最后透視股骨頸軸位以確認(rèn)螺釘在股骨頭頸內(nèi)。依次關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理 患肢常規(guī)外展中立位,術(shù)后 24～48 h后拔除引流管,術(shù)后 24 h鼓勵患者坐起,進(jìn)行股四頭肌、腓腸肌的等長收縮鍛煉。術(shù)后 4 d后行髖、膝、踝關(guān)節(jié)自主功能鍛煉,注意翻身拍背,鼓勵咳嗽、咳痰。根據(jù)隨訪 X線片結(jié)果決定何時負(fù)重。術(shù)后 12 h開始皮下注射低分子甘素預(yù)防下肢深靜脈血栓形成,連續(xù) 10～12 d。

2 結(jié)果

26例患者全部隨訪,隨訪時間 6～15個月,平均 8個月。骨折愈合時間 3～5個月,平均 3.8個月。本組患者術(shù)后均無傷口感染。本組患者術(shù)中出血 100～280ml,平均出血 140 m l,手術(shù)時間 35～60 min,平均 48min。臨床療效參照黃公怡[1]標(biāo)準(zhǔn)評定:本組優(yōu) 16例,良 7例。5例出現(xiàn)并發(fā)癥,其中1例肺部感染,1例下肢深靜脈血栓,2例頸干角減少,1例出現(xiàn)松質(zhì)骨螺釘拔出。

3 討論

3.1 不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折特點(diǎn) 多見于老年患者,具有以下特點(diǎn):內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)斷裂或粉碎,常合并小轉(zhuǎn)子骨折或大轉(zhuǎn)子骨折,骨折極不穩(wěn)定,復(fù)位困難。此外,患者大多合有明顯的骨質(zhì)疏松癥,骨骼質(zhì)量差等特點(diǎn),內(nèi)固定容易失敗[2]。轉(zhuǎn)子間骨折不穩(wěn)定型臨床包括EvansⅢA、ⅢB及Ⅳ型骨折。EvansⅢA骨折的特點(diǎn)是小轉(zhuǎn)子骨折、內(nèi)側(cè)骨質(zhì)壓縮和股骨距破壞。EvansⅢB型骨折的特點(diǎn)是常合并大轉(zhuǎn)子骨折或存在轉(zhuǎn)子間冠狀面骨折。EvansⅣ骨折的特點(diǎn)是同時合并大小轉(zhuǎn)子骨折,股骨粗隆部粉碎成至少 4個骨折塊以上。對于不穩(wěn)定骨折無論是解剖復(fù)位還是非解剖復(fù)位,其目的都是要獲得穩(wěn)定的復(fù)位。

3.2 常見并發(fā)癥及其預(yù)防的預(yù)防 此類患者大多是 65歲以上,往往合并有骨質(zhì)疏松和內(nèi)科疾病等[3]。入院后要仔細(xì)詢問病史,進(jìn)行全面的體格檢查和詳盡的實(shí)驗(yàn)室檢查,積極治療患者原發(fā)疾病,必要時請相關(guān)科室會診協(xié)助治療。術(shù)前仔細(xì)評估患者的麻醉和手術(shù)耐受程度,尤其要關(guān)注下肢深靜脈血栓形成,在老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療過程中,發(fā)生率較高,術(shù)前要常規(guī)檢查 D-二聚體和下肢血管彩超,了解具體情況,并根據(jù)情況做相應(yīng)處理。術(shù)后髖內(nèi)翻也是一個常見的并發(fā)癥。本組病例出現(xiàn)髖內(nèi)翻 2例,多與術(shù)中骨折復(fù)位不良、負(fù)重偏早有關(guān)。并發(fā)癥的預(yù)防:①處理相關(guān)內(nèi)科疾病,如控制血壓、調(diào)整血糖,預(yù)防血栓等。②患有骨質(zhì)疏松者,給予糾正骨質(zhì)疏松治療。③術(shù)后再坐起及翻身扣背,減少臥床帶來的靜脈血栓形成、肺部感染及褥瘡等。早期不負(fù)重功能鍛煉,可促進(jìn)血循環(huán)建立及骨痂形成。④晚負(fù)重,根據(jù)骨折及復(fù)位內(nèi)固定情況,決定負(fù)重時間。⑤髖內(nèi)翻的預(yù)防尤其要注意術(shù)中對內(nèi)外側(cè)皮質(zhì)粉碎骨折造成骨質(zhì)缺損者給與植骨,使其保持完整的生物力學(xué)。另外不易過早負(fù)重[4]。

3.3 股骨近端鎖定型解剖鋼板的特點(diǎn) 骨折穩(wěn)定性有 5個決定因素:骨骼質(zhì)量、骨折類型、復(fù)位情況、所用內(nèi)固定物的設(shè)計(jì)和植入物在骨內(nèi)的位置。DHS、PFN等作為治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的常用的內(nèi)固定材料,對穩(wěn)定型骨折取得了良好治療效果,但對于不穩(wěn)定型骨折易出現(xiàn)骨折移位、髖內(nèi)翻和股骨頭頸內(nèi)螺釘切割等并發(fā)癥,導(dǎo)致手術(shù)失敗高達(dá) 24%～56%[5,6]。

股骨近端鎖定型、解剖型接骨鋼板是一種新型的具有內(nèi)固定支架功能的內(nèi)固定裝置,其螺釘與接骨板通過特別設(shè)計(jì)的帶鎖頭螺釘與接骨板的螺紋孔相鎖定,組成一個整體。具有支持和成角穩(wěn)定作用,更適合于骨質(zhì)疏松和復(fù)雜粉碎性骨折。其保持了骨骼的生物學(xué)整體性,利用成角穩(wěn)定作用減少了螺釘?shù)氖褂脭?shù)量,允許術(shù)后早期功能鍛煉。股骨近端接骨鋼板設(shè)計(jì)呈勺型,其體段與普通的股骨加壓接骨板一致,其頭頸部更加符合股骨轉(zhuǎn)子部解剖外形。頭部較薄呈橢圓形,有一定的弧度,整塊鋼板與股骨近端骨骼外形匹配,不必術(shù)中塑形,呈“品”字狀分布的 3個松質(zhì)骨螺釘孔可根據(jù)骨折情況安上螺釘固定,使各種類型的復(fù)雜骨折的復(fù)位固定操作簡單化。應(yīng)該指出,對于老年不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折,任何內(nèi)固定物都不可能做到堅(jiān)強(qiáng)的固定,解剖鋼板也不列外。股骨近端解剖鋼板固定后發(fā)生髖內(nèi)翻除與患者骨骼質(zhì)量(骨質(zhì)疏松)及骨折類型有關(guān)外,主要與鋼板本身抗剪力差也存在一定關(guān)系。

總之,股骨近端鎖定型解剖鋼板具有操作方法簡單,技術(shù)要求相對低,可縮短手術(shù)時間,減少術(shù)中出血,固定牢靠,并發(fā)癥少,抗旋轉(zhuǎn)力強(qiáng),能在早期進(jìn)行功能鍛煉,患肢功能恢復(fù)快,療效滿意率高等特點(diǎn),能夠滿足老年不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定的要求。

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